Dyskusja

Ostre odkładanie się wapnia w obrębie ręki jest stanem zapalnym, który często jest pomijany z powodu braku znajomości przez klinicystów.3 Chociaż Sandstrom podaje, że częstość występowania zwapnień w obrębie dłoni wynosi tylko 2,4%, inne badania sugerują, że stan ten może być bardziej powszechny niż wcześniej sądzono.3,22,23,28 Zwapnienia dłoni najczęściej obserwuje się w miejscu przyczepu ścięgna zginacza dłoniowego u kobiet w średnim wieku lub w okresie okołomenopauzalnym.3,15,28,29 Rzadziej dotyczy stawów palców, przy czym staw śródręczno-paliczkowy (MCP) jest najczęstszym stawem w obrębie dłoni.15,16 Nieliczne przypadki, które istnieją w populacji dziecięcej opisują ostre zwapniałe zapalenie ścięgien obejmujące tkanki miękkie w obrębie dłoni, ścięgna zginaczy nad stawem MCP, ścięgno mięśnia zginacza długiego (flexor pollicis longus) w nadgarstku oraz ścięgno mięśnia prostownika długiego (extensor pollicis longus) nad stawem międzypaliczkowym.2,11,14,18 Według naszej wiedzy jest to pierwszy przypadek ostrego zwapniałego zapalenia ścięgien obejmującego ścięgna zginaczy nad stawem PIP u dziecka.

Zwapniałe zapalenie ścięgien ma przebieg ostry lub przewlekły. Ostre zwapniałe zapalenie ścięgien jest stanem samoograniczającym się, który zazwyczaj ustępuje w ciągu 3 do 4 tygodni.10,25 Wiąże się z szybkim pojawieniem się zlokalizowanej tkliwości, rumienia, obrzęku i zmniejszenia zakresu ruchu wtórnie do bólu.20 Czasami pacjent może mieć gorączkę lub złe samopoczucie podczas ostrego zaostrzenia.24 Dla porównania, pacjenci z przewlekłym zwapnieniowym zapaleniem ścięgien mogą prezentować przerywany ból i sztywność stawów spowodowane przewlekłą tendinopatią lub mogą być całkowicie bezobjawowi.8,17,21 Objawy związane ze zwapnieniami nie korelują z wielkością zwapnień.5

Diagnostyka ostrego zwapniającego zapalenia ścięgien opiera się głównie na badaniach obrazowych. Zwykłe zdjęcia radiologiczne są często wystarczające do postawienia diagnozy i monitorowania rozdzielczości, co zostało zilustrowane w tym przypadku. Badanie ultrasonograficzne o wysokiej rozdzielczości może być pomocne w dalszym określaniu lokalizacji i wielkości złogów wapnia.17 Rezonans magnetyczny jest często zbędny, ale może wykryć stan zapalny i obrzęk w obrębie otaczających tkanek miękkich.4,17 Wartości laboratoryjne nie są niezbędne do postawienia diagnozy, ale mogą pomóc w różnicowaniu etiologii. Liczba białych krwinek i markery stanu zapalnego (wskaźnik sedymentacji, białko C-reaktywne) mogą być podwyższone w ostrym przebiegu choroby, ale zazwyczaj są prawidłowe.10,19,28 Inne wartości, w tym stężenie fosforu wapnia, glukozy, fosfatazy alkalicznej, mocznika i kwasu moczowego w surowicy, są również zazwyczaj prawidłowe.10,19,29

Ale ostre zwapniałe zapalenie ścięgien jest w dużej mierze uważane za idiopatyczne, istnieje kilka teorii na temat jego patogenezy. Badania nad zwapniającym zapaleniem ścięgien w barku sugerują, że jest to stan zwyrodnieniowy.9,12,13 Powtarzające się obciążenie tkanek prowadzi do ich niedostatecznego unaczynienia, co z kolei powoduje rozwój tkanek martwiczych, w których może odkładać się wapń. Inne teorie obejmują metaplazję chrzęstną,27 leżące u podłoża zaburzenia metaboliczne,13 lub nadmierną eksploatację/ powtarzalną aktywność prowadzącą do rozwoju stanu zapalnego.26 Doniesienia dotyczące dzieci sugerują, że ostre wapniowe zapalenie ścięgien występuje w miejscach powtarzającego się stresu,2,14 ale nie jest jasne, czy nadmierna eksploatacja stawu jest główną przyczyną odkładania się wapnia. Pacjent w tym przypadku zgłaszał ból w dominującej lewej ręce i chociaż nie zidentyfikowano traumatycznego wydarzenia, nadmierne używanie ręki mogło spowodować miejscowy stres tkanek, predysponując go do odkładania się wapnia w palcu.

Odkładanie się wapnia w dłoni i nadgarstku jest często błędnie diagnozowane nie tylko dlatego, że ma podobną symptomatologię do częściej spotykanych schorzeń, ale również z powodu braku znajomości procesu chorobowego przez klinicystów.7,19,20 Diagnoza różnicowa jest szeroka i obejmuje infekcje, złamania, stany metaboliczne (nadczynność przytarczyc, podagrę, pseudogout, hiperwitaminozę D, hiperkalcemię), stany zwyrodnieniowe lub zapalne oraz stany autoimmunologiczne.4,7,20,23 Radiograficzne dowody odkładania się wapnia, zajęcie jednego stawu oraz obraz kliniczny mogą pomóc w odróżnieniu ostrego zwapniałego zapalenia ścięgien od innych etiologii.7 Na przykład, złogi wapnia związane z pseudogout są bardziej liniowe i mniej zaokrąglone lub owalne niż te w ostrym zwapniałym zapaleniu ścięgien.22 Świadomość klinicysty na temat ostrego zwapniałego zapalenia ścięgien może pomóc zredukować błędną diagnozę i uniknąć rozległych badań i inwazyjnego leczenia, jak pokazano w tym przypadku.20

Leczenie ostrego zwapniałego zapalenia ścięgien jest zachowawcze i zazwyczaj obejmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne i unieruchomienie w szynie.6,23 Ciepłe kąpiele wodne i zastrzyki z lidokainy mogą pomóc w leczeniu bólu.3,19 U pacjentów, u których nie następuje poprawa po zastosowaniu środków zachowawczych, aspiracja igłą, a następnie wstrzyknięcie steroidu może pomóc w rozproszeniu złogów wapnia, zmniejszyć miejscowy stan zapalny i pobudzić resorpcję wapnia.10 Całkowite ustąpienie bólu następuje zazwyczaj po około 6 dniach, ale tymczasowe złagodzenie objawów za pomocą steroidów może nastąpić w ciągu kilku godzin.3 Ze względu na samoograniczający się charakter ostrego wapiennego zapalenia ścięgien, zabieg chirurgiczny jest rzadko wskazany i jest zarezerwowany dla uporczywie tkliwych guzków, które nie reagują na bardziej zachowawcze leczenie.3,20

.