PMC

Dyskusja

Prezentowane badanie jest pierwszym populacyjnym badaniem, w którym porównano skuteczność różnych testów przewodnictwa nerwowego w diagnostyce CTS. Wyniki wykazały, że pomiar dystalnej latencji ruchowej nerwu pośrodkowego, latencji czuciowej nadgarstka, prędkości przewodzenia czuciowego nadgarstka i dłoni, jak również porównanie prędkości przewodzenia czuciowego w tunelu nadgarstka z prędkością w przedramieniu miały podobną moc diagnostyczną, podczas gdy różnica latencji czuciowej nerwu pośrodkowego i łokciowego wykazywała większą dokładność.

Nie ma zgody co do rodzaju i liczby badań przewodnictwa nerwowego potrzebnych do ustalenia rozpoznania neurofizjologicznego w CTS. Co więcej, nie ma zgody co do definicji nieprawidłowości. Oprócz pomiarów latencji ruchowej nerwu pośrodkowego i czuciowej nadgarstkowo-końcowej, wprowadzono wiele nowych testów, które mają poprawić czułość badań przewodnictwa nerwowego. Wykonywanie wielu testów przewodnictwa nerwowego u danej osoby zwiększyłoby prawdopodobieństwo uzyskania fałszywie dodatniego wyniku. Pomiary przewodnictwa czuciowego nadgarstkowo- dłoniowego lub porównania nerwu pośrodkowego i łokciowego zostały uznane za lepsze niż pomiary latencji czuciowej dystalnej ruchowej i czuciowej nadgarstkowej, szczególnie w wykrywaniu pacjentów z łagodnym CTS .

Mocne strony niniejszego badania leżą w jego populacyjnym projekcie, niezależnych ocenach klinicznych i elektrofizjologicznych oraz zastosowaniu krzywych ROC porównujących ogólne wyniki różnych testów diagnostycznych, a nie ich wyniki przy określonych wartościach odcięcia. Możliwym ograniczeniem tego badania, wspólnym dla prawie wszystkich wcześniejszych badań, jest użycie klinicznego rozpoznania CTS jako kryterium oceny testów elektrodiagnostycznych. Nie ma jednak obecnie lepszego standardu kryterialnego dla oceny testów przewodnictwa nerwowego, a analiza dotyczyła porównania różnych testów w tej samej populacji. Rozpoznanie CTS, które determinowało czułość testów przewodnictwa nerwowego, było stawiane przez badającego chirurga przed przystąpieniem do badania i potwierdzane niezależnie przez zwalidowany diagram dłoniowy. Swoistość oceniano na podstawie wyników badań przewodnictwa nerwowego wykonanych u całkowicie bezobjawowych osób losowo wybranych z populacji ogólnej. Badający chirurg weryfikował brak objawów w rękach potwierdzając odpowiedzi osób kontrolnych na pytania kwestionariusza.

Istnieje rozbieżność pomiędzy wynikami tego badania a wynikami wielu wcześniejszych doniesień dotyczących czułości i swoistości badań przewodnictwa nerwowego, a w szczególności podobnego wykonywania badań przewodnictwa ruchowego i czuciowego nerwu pośrodkowego. Chociaż większość wcześniejszych badań klinicznych wykazała, że testy przewodnictwa czuciowego są bardziej czułe niż testy przewodnictwa ruchowego, wynik ten nie był spójny. Wykazana rozbieżność mogła być spowodowana kilkoma czynnikami, takimi jak różnice metodologiczne, przy czym większość poprzednich badań opierała się na (1) skierowanych pacjentach z CTS i/lub małych próbach dogodnych kontroli (w tych, które obejmowały kontrole), w przeciwieństwie do losowych prób populacyjnych, (2) niezaślepionych, w przeciwieństwie do zaślepionych badań neurofizjologicznych i interpretacji, oraz (3) porównaniach czułości różnych testów u pacjentów przy użyciu określonych wartości odcięcia, w przeciwieństwie do porównania ich ogólnej wydajności u osób z CTS i kontrolnych. Wartość odcięcia określa czułość danego testu; dla dystalnej latencji ruchowej wartości odcięcia stosowane w różnych badaniach wahają się od 3,8 ms do 4,6 ms . Zapisany w parametrze praktyki wymóg, aby każda pracownia neurofizjologiczna posiadała własne „wartości referencyjne” nie ułatwia standaryzacji oceny testów diagnostycznych. Różnice w charakterystyce demograficznej i zaawansowaniu choroby w badanych populacjach pacjentów są kolejnym czynnikiem, który może wyjaśniać różnice w zgłaszanej czułości testów przewodnictwa nerwowego w CTS. Chociaż obecne badanie, podobnie jak inne badania, które wykazały umiarkowaną czułość testów przewodnictwa nerwowego, może zmierzyć się z często podawanym argumentem, że „najbardziej czułe” testy nie zostały użyte, argument ten ignoruje ograniczenia tych testów diagnostycznych .

Wydajność testów przewodnictwa nerwowego w tym badaniu populacyjnym niekoniecznie odnosi się do ich wydajności w diagnostyce CTS w warunkach klinicznych. Szacunki czułości w obecnym badaniu mogą mieć zastosowanie do populacji, które są podobne do badanej próby, będąc reprezentatywne dla populacji ogólnej z szerokim spektrum nasilenia choroby. Wyniki badań w tej populacji wykazały niewiele osób z nieobecnymi odpowiedziami czuciowymi (Tabela (Tabela1),1), częściej obserwowanymi u pacjentów z ciężkim CTS.

Chociaż uznaje się, że pacjenci z typowym CTS mogą mieć prawidłowe wyniki testów przewodnictwa nerwowego, dokładna wielkość tej grupy nie została szczegółowo zbadana. W ostatnim raporcie konsensusu na temat CTS autorzy stwierdzili, że nie można osiągnąć konsensusu w odniesieniu do pacjentów z typowymi objawami, ale z prawidłowymi wynikami testów przewodnictwa nerwowego. W dwóch prospektywnych badaniach klinicznych, w których jako kryterium przyjęto rozpoznanie kliniczne CTS oraz całkowite ustąpienie objawów po zabiegu operacyjnym, czułość badania przewodnictwa nerwowego wynosiła odpowiednio 78% i 74%. Stwierdzenie zawarte w parametrze praktyki, że czułość testów przewodnictwa nerwowego przekracza 85% przy swoistości 95% wydaje się nie mieć silnych dowodów potwierdzających; można to ustalić z dużą pewnością jedynie poprzez przeprowadzenie odpowiednio zaprojektowanych randomizowanych badań klinicznych i testowanie dużych populacyjnych prób losowych osób bezobjawowych .

W niniejszym badaniu wykazano stosunkowo wysoki poziom wyników fałszywie dodatnich (18%) dla testów przewodnictwa nerwowego przy zastosowaniu wartości odcięcia uznanej za optymalną zgodnie z analizą ROC. Najczęstszą metodą oceny swoistości było wykonywanie testów przewodnictwa nerwowego na grupie „normalnych” osób, które w prawie wszystkich poprzednich badaniach były rekrutowane spośród pracowników szpitali lub podobnych dogodnych prób. Normalne wartości były następnie obliczane na podstawie średnich wartości plus 2 do 3 standardowych odchyleń odnotowanych w tych grupach kontrolnych. Ze względu na charakter tej metody, uzyskuje się wysoką specyficzność, a wartości 95% do 97% są zwykle zgłaszane. Jednakże, gdy test, którego swoistość została obliczona tą metodą w grupie kontrolnej, jest następnie stosowany w innej populacji „normalnych” osób, uzyskana swoistość może być znacznie gorsza.

Fałszywe pozytywne wyniki testu przewodnictwa nerwowego w CTS były już wcześniej opisywane. W badaniu populacyjnym z Anglii, przeprowadzonym drogą pocztową wśród 1000 osób (wiek od 18 do 75 lat) stwierdzono, że objawy drętwienia, mrowienia lub bólu w co najmniej 2 z 3 palców promieniowych były zgłaszane przez 18% z 648 respondentów. Badanie elektrofizjologiczne około połowy osób z objawami i 40 losowo wybranych osób bezobjawowych wykazało neuropatię pośrodkową (zdefiniowaną jako dystalna latencja ruchowa powyżej 4,5 ms lub nadgarstkowo-końcowa latencja czuciowa powyżej 3,7 ms) tylko u 18% osób z objawami CTS i u 20% osób bezobjawowych. W badaniu 50 bezobjawowych osób (średnia wieku 34 lata) wykazano, że specyficzność medianowo-łokciowej latencji nadgarstkowo-palcowej wynoszącej 0,5 ms wynosi 100%; zastosowanie tego samego testu i wartości odcięcia w kolejnym badaniu 1021 kandydatów do pracy dało fałszywie pozytywne wyniki w 16% przypadków. W innym badaniu 824 pracowników (średnia wieku 38 lat) ten sam test i wartość odcięcia również wykazały nieprawidłowe wyniki testu u 16% pracowników bezobjawowych (wartość odcięcia 0,8 ms również dała fałszywie pozytywne wyniki testu). Zaskakująco, w ostatnim obszernym przeglądzie literatury, na którym oparto zaktualizowane parametry praktyki, nie uwzględniono cytowanych powyżej badań, które wykazały wysoki odsetek nieprawidłowych wyników badania przewodnictwa nerwowego wśród osób całkowicie bezobjawowych.

W obecnym badaniu wartość odcięcia uzyskana z odchyleń standardowych obliczonych dla próby kontrolnej dałaby znacznie gorszą czułość. Wobec braku powszechnie akceptowanego standardu kryterium rozpoznania CTS i podobnie jak w przypadku innych niedoskonałych testów diagnostycznych, należy wybrać taką wartość odcięcia, która pozwoli uzyskać czułość i swoistość na poziomie akceptowalnym dla celów klinicznych. Wyniki analizy ROC wykazały, że przy akceptowalnych poziomach swoistości czułość testów przewodnictwa nerwowego nie będzie bardzo wysoka. Wyniki te, podobnie jak w poprzednim raporcie, potwierdzają pogląd, że rozpoznanie CTS powinno być kliniczne, a testy przewodnictwa nerwowego powinny być stosowane jako obiektywne dowody, gdy jest to konieczne, oraz jako wsparcie diagnozy w mniej typowych przypadkach. Wyniki te opierają się jednak na rozpoznaniu klinicznym postawionym przez doświadczonego chirurga ręki. Ponieważ w praktyce klinicznej pacjentami z CTS zajmują się lekarze o różnym doświadczeniu, rola diagnostyczna badań przewodnictwa nerwowego staje się coraz ważniejsza.

Poleganie wyłącznie na badaniu klinicznym w stawianiu rozpoznania CTS może prowadzić nie tylko do braku rozpoznania CTS u niektórych pacjentów, ale także do błędnego rozpoznania i niepotrzebnego zabiegu operacyjnego u innych. Z drugiej strony, poleganie wyłącznie na badaniach przewodnictwa nerwowego może prowadzić do tego, że u niektórych pacjentów, u których rzeczywiście występuje CTS, odmawia się leczenia operacyjnego ze względu na prawidłowe wyniki badań. Pomimo ograniczeń badania przewodnictwa nerwowego, jest to jedyne dostępne obecnie narzędzie, które może dostarczyć bezpośrednich dowodów na istnienie neuropatii nerwu pośrodkowego w cieśni nadgarstka, co zdecydowanie potwierdza rozpoznanie CTS u pacjentów z objawami. Badanie przewodnictwa nerwowego umożliwia również ocenę stopnia zaawansowania neuropatii nerwu pośrodkowego, co może być pomocne w podejmowaniu decyzji dotyczących rodzaju leczenia. Ponadto, w badaniach klinicznych oceniających skuteczność leczenia CTS, badanie przewodnictwa nerwowego może być przydatne jako część kryteriów włączenia do badania w celu zwiększenia ogólnej pewności diagnostycznej; może to zminimalizować ryzyko błędnej klasyfikacji, która zmniejsza zdolność badania do wykrywania prawdziwych różnic. Jednak wyniki takich badań mogą nie być uogólnione na pacjentów, którzy są diagnozowani tylko na podstawie klinicznej, co jest prawdopodobnie bardziej powszechne w praktyce klinicznej.

Wartości predykcyjne testów diagnostycznych zależą od częstości występowania choroby. Niska pozytywna wartość predykcyjna dla badania przewodnictwa nerwowego nie jest niczym niezwykłym w chorobie, której częstość występowania w populacji ogólnej wynosi mniej niż 5%. Sugeruje to, że testy przewodnictwa nerwowego nie są odpowiednie do celów przesiewowych w populacjach osób niebędących pacjentami. Pozytywna wartość predykcyjna byłaby znacznie wyższa, gdyby testy były stosowane u pacjentów prezentujących objawy drętwienia i mrowienia rąk.

Prócz posiadania większej dokładności diagnostycznej niż w przypadku izolowanych testów przewodnictwa ruchowego i czuciowego nerwu pośrodkowego, pomiar różnicy latencji nerwu pośrodkowego i łokciowego ma tę zaletę, że w mniejszym stopniu zależy od takich czynników, jak wiek, wzrost, waga i temperatura dłoni. Sugeruje się, że zajęcie nerwu łokciowego może być obecne w CTS, na co wskazują objawy i utrata czucia obejmująca palce łokciowe oraz ustępowanie tych objawów po uwolnieniu cieśni nadgarstka. Podobieństwo latencji ruchowych i czuciowych nerwu łokciowego wśród osób z klinicznie pewnym CTS i w grupie kontrolnej wykazane w obecnym badaniu sugeruje, że zaburzenia przewodnictwa nerwu łokciowego w związku z CTS są rzadkie.

Standaryzowany diagram objawów ręki wykazał wysoką czułość, ale słabą swoistość w diagnozowaniu CTS wśród tej populacyjnej próby osób z drętwieniem i mrowieniem w ręce. W związku z tym, jeśli schemat ten jest stosowany w populacji w celu badania przesiewowego w kierunku CTS, ostateczne rozpoznanie powinno być potwierdzone szczegółowym wywiadem przeprowadzonym przez lekarza.

W podsumowaniu, badanie przewodnictwa nerwowego ma umiarkowaną czułość i swoistość oraz niską pozytywną wartość predykcyjną w populacyjnym CTS. Spośród różnych testów przewodnictwa nerwów ruchowych i czuciowych, pomiar różnicy latencji czuciowej nerwu pośrodkowego i łokciowego wydaje się mieć największą dokładność diagnostyczną.

.