PMC

Zły stan odżywienia i niedożywienie w populacji osób starszych są ważnymi obszarami zainteresowania. Niedożywienie i niezamierzona utrata masy ciała przyczyniają się do stopniowego pogarszania się stanu zdrowia, zmniejszenia funkcjonalności fizycznej i poznawczej, zwiększonego korzystania z usług opieki zdrowotnej, przedwczesnej instytucjonalizacji i zwiększonej śmiertelności. Mimo to, wielu pracowników służby zdrowia nieodpowiednio zajmuje się wieloczynnikowymi problemami, które przyczyniają się do ryzyka żywieniowego i niedożywienia. Powszechne jest założenie, że niedobory żywieniowe są nieuniknioną konsekwencją starzenia się i choroby oraz że interwencje w przypadku tych niedoborów są tylko minimalnie skuteczne. Ocena stanu odżywienia i leczenie powinny być rutynową częścią opieki nad wszystkimi osobami starszymi, czy to w warunkach ambulatoryjnych, w szpitalu ostrej opieki lub długoterminowej opieki instytucjonalnej.

Konwencjonalna, specyficzna dla choroby perspektywa nie zawsze może prowadzić klinicystów do podstawowej przyczyny niedożywienia i utraty masy ciała. Na przykład, 85-letnia kobieta z trzymiesięczną historią przerywanych bólów brzucha, nudności, biegunki i stopniowej utraty wagi, żyła samodzielnie w parku domów mobilnych. Jej córka, która mieszkała w pobliżu, przyprowadzała kobietę do domu na niektóre posiłki i przygotowywała dla niej resztki i posiłki do podgrzania w tradycyjnej kuchence lub kuchence mikrofalowej, kiedy była sama. Wstępne badanie lekarskie nie wykazało podstawowej przyczyny utraty wagi i objawów brzusznych. Pacjentce podawano leki na dyskomfort w jamie brzusznej i zachęcano ją do dodania do codziennej diety dostępnych bez recepty suplementów diety, jednak stan pacjentki nadal się pogarszał. Skierowanie do programu zarządzania przypadkami Kaiser Permanente (KP) dla słabych osób starszych doprowadziło do wizyty domowej – i do odkrycia objawów brzusznych: Kierownik przypadku odkrył, że lodówka starszej kobiety była głośna i zakłócała jej sen. Kobieta próbowała rozwiązać ten problem odłączając lodówkę od prądu każdego wieczoru o 20:00, kiedy przygotowywała się do snu. Kiedy rodzina została poinformowana o tej sytuacji, wymieniła lodówkę, a objawy brzuszne i utrata wagi ustąpiły.

Ocena stanu odżywienia i leczenie powinny być rutynową częścią opieki nad wszystkimi osobami starszymi …

Ale tylko 1% starszych dorosłych, którzy są niezależni i zdrowi są niedożywieni, dane Health and Nutrition Examination Survey (HANES) wskazały, że 16% mieszkających w społeczności Amerykanów starszych niż 65 lat spożywało mniej niż 1000 kalorii dziennie – statystyka, która stawia te osoby w grupie wysokiego ryzyka niedożywienia.1,2 Ryzyko żywieniowe wzrasta u mieszkających w społeczności osób starszych, które są chore, ubogie, przebywają w domu i mają ograniczony dostęp do opieki medycznej. Niedożywienie może stać się poważnym problemem. Częstość występowania niedożywienia waha się od 12% do 50% wśród hospitalizowanych osób starszych i od 23% do 60% wśród osób starszych przebywających w instytucjach.1,3 Gdy nie jest to bezpośrednio związane z chorobą podstawową, utrata masy ciała u osób starszych przebywających w instytucjach jest najczęściej spowodowana depresją, stosowaniem leków anoreksygennych i zależnością od personelu w zakresie żywienia.

Niedożywienie jest często spowodowane jednym lub większą liczbą następujących czynników: nieodpowiednie spożycie żywności; wybory żywieniowe prowadzące do niedoborów żywieniowych; choroba powodująca zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze, zwiększona utrata składników odżywczych, słabe wchłanianie składników odżywczych lub kombinacja tych czynników.4 Niewystarczające odżywianie u osób starszych może być wynikiem jednego lub więcej czynników – fizjologicznych, patologicznych, socjologicznych i psychologicznych (Tabela 1). Trudność dla klinicysty polega na zidentyfikowaniu podstawowych czynników przyczyniających się do powstania problemu oraz na tym, jak skutecznie interweniować.

Tabela 1

Faktory wpływające na niedostosowanie żywieniowe w populacji osób starszych 5,10

Fizjologiczny spadek spożycia pokarmu obserwowano u ludzi w miarę starzenia się, niezależnie od przewlekłych chorób i schorzeń. Zmiany fizjologiczne, które zmniejszają ilość przyjmowanego pokarmu – często określane jako anoreksja wieku podeszłego – wiążą się ze zmianami w neuroprzekaźnikach i hormonach, które wpływają na centralny napęd żywieniowy i obwodowy system sytości.2,5,6 Utrata beztłuszczowej masy ciała i obniżenie podstawowej przemiany materii obserwowane u osób w zaawansowanym wieku również mogą wpływać na apetyt i przyjmowanie pokarmu. Zmniejszenie czucia węchu i smaku zmniejsza przyjemność z jedzenia, prowadzi do zmniejszenia różnorodności diety i sprzyja zwiększonemu spożyciu soli i cukru w celu skompensowania tych zaburzeń.5

Podstawowe patologie i leczenie medyczne mogą bezpośrednio powodować anoreksję i niedożywienie. Zaburzenia układu pokarmowego – począwszy od problemów z uzębieniem i połykaniem do dyspepsji, refluksu przełykowo-jelitowego, zaparć i biegunek – są związane z niewłaściwym przyjmowaniem i wchłanianiem składników odżywczych. Wiele chorób (np. choroby tarczycy, układu krążenia i płuc) często prowadzi do niezamierzonej utraty masy ciała w wyniku zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego oraz zmniejszonego apetytu i spożycia kalorii.7 Choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zastoinowa niewydolność serca i choroba wieńcowa, są leczone za pomocą ograniczeń dietetycznych i leków wpływających na spożycie pokarmów. Ponieważ cukier, sól i tłuszcz wpływają na smak potraw, ograniczenia dietetyczne mogą sprawić, że jedzenie będzie niesmaczne. Leki wpływają na stan odżywienia poprzez działania niepożądane (np. anoreksja, nudności i zmienione odczuwanie smaku) oraz poprzez zmianę wchłaniania, metabolizmu i wydalania składników odżywczych.8

Stan socjoekonomiczny i sprawność funkcjonalna są często głównymi wskaźnikami stanu odżywienia. Koszt mieszkania i wydatki na leczenie (przede wszystkim leki) często konkurują z pieniędzmi potrzebnymi na jedzenie. Kiedy pojawiają się problemy finansowe, posiłki są często pomijane, a żywność, która jest kupowana, może nie zapewniać odpowiedniej diety. Pogorszenie stanu funkcjonalnego, zarówno fizycznego jak i poznawczego, wpływa na zdolność osoby do robienia zakupów spożywczych i przygotowywania posiłków. Utrata umiejętności instrumentalnych związanych z czynnościami życia codziennego (np. robienie zakupów, transport, przygotowywanie posiłków, prowadzenie domu, przyjmowanie leków, zarządzanie finansami, korzystanie z telefonu) prowadzi do uzależnienia od innych. Problemy z odżywianiem są dodatkowo pogłębiane przez nieodpowiednie sieci wsparcia społecznego i wynikającą z tego izolację społeczną, która powszechnie prowadzi do apatii na punkcie jedzenia, a tym samym do zmniejszonego spożycia.

Późne życie może być czasem wielu strat. Osoba starsza doświadczyła zmian i strat związanych z przejściem na emeryturę, niepełnosprawnością, śmiercią przyjaciół i rodziny, a także zmian w stanie zdrowia finansowego, społecznego i fizycznego. Zmiany te mogą prowadzić do depresji, która jest dobrze znaną przyczyną anoreksji i utraty wagi. Nawet przejściowe obniżenie nastroju (jak w przypadku żałoby) może powodować istotną klinicznie utratę masy ciała. Depresja jest często nierozpoznawana u osób starszych, z których wiele jest zgłaszanych z powodu wyraźnych dolegliwości somatycznych. Niedożywienie może być objawem depresji u osób w podeszłym wieku.

Niedożywienie może być objawem depresji u osób w podeszłym wieku.

Ocena stanu odżywienia i utraty masy ciała powinna rozpocząć się od zapytania pacjenta o historię utraty masy ciała w ciągu ostatnich trzech miesięcy i ostatniego roku oraz o postrzegane przez pacjenta problemy żywieniowe. Włączenie członka rodziny lub opiekuna jest pomocne w uzyskaniu dokładnego wywiadu. Dokładna ocena ogólna powinna uwzględniać następujące elementy:

• Szerokość zaburzeń odżywiania i tempo spadku masy ciała;

• Sytuacja życiowa pacjenta (mieszka samodzielnie, samotnie, w ośrodku opieki wspomaganej lub w ośrodku opieki wykwalifikowanej);

• Stan funkcjonalny, w szczególności obejmujący mobilność, zdolność do robienia zakupów i przygotowywania posiłków, zdolność do samodzielnego odżywiania się;

• Stan psychiczny i psychologiczny, w tym depresja i wszelkie pogorszenie pamięci lub zdolności poznawczych;

• Ocena diety: spożycie żywności i płynów w ciągu ostatniego dnia; dostępność żywności i rodzaje spożywanej żywności; metody stosowane do przygotowania posiłków; oraz tożsamość osoby lub osób przygotowujących posiłki pacjenta;

• Historia medyczna i chirurgiczna, w tym choroby przewodu pokarmowego, serca, układu oddechowego i nerek, nawracające infekcje oraz choroby psychiatryczne;

• Obecne stosowanie leków.6,9

Badanie przedmiotowe powinno być ściśle ukierunkowane na informacje uzyskane w wywiadzie i musi oceniać aktualną masę ciała pacjenta i wskaźnik masy ciała (BMI); jamę ustną, zwłaszcza uzębienie i zdolność połykania; oraz układ pokarmowy i oddechowy.

Rozpoznanie konkretnego problemu koncentruje interwencję na leczeniu przyczyny leżącej u jego podłoża. Często jednak, podejście zespołowe jest potrzebne, aby rozwiązać problemy z odżywianiem i utratą wagi. Pielęgniarki, dietetycy, logopeda, terapeuta zajęciowy i pracownicy opieki społecznej mogą wnieść ważne elementy do leczenia niedożywienia. Terri Franklin, zarejestrowana dietetyczka świadcząca usługi ambulatoryjne w Centrum Medycznym KP Walnut Creek, twierdzi, że może pomóc w poprawie odżywiania i ustabilizowaniu utraty masy ciała u pacjentów z niepowodzeniami w dążeniu do samodzielności, którzy są do niej kierowani. Terri uważa, że dietetycy są w pewnym stopniu niewykorzystywani w warunkach ambulatoryjnych, ale otrzymuje znaczną liczbę skierowań dla słabych starszych pacjentów. Stwierdza, że niektórzy klinicyści regularnie wysyłają e-konsultacje do dietetyków, ale inni lekarze nigdy nie wydają takich skierowań.

Pielęgniarki, dietetycy, logopeda, terapeuta zajęciowy i pracownicy opieki społecznej mogą wnieść ważne elementy do leczenia niedożywienia.

Susan Feledy, RN, menedżer przypadku w Programie Zarządzania Złożonymi Warunkami Przewlekłymi w Centrum Medycznym KP Redwood City, zachęca do kierowania pacjentów, u których wyraźnie występują problemy medyczne, psychologiczne i społeczne wymagające rozwiązania. Zdolność kierownika przypadku do spotkania się z pacjentem i rodziną oraz do odbycia wizyty domowej, jeśli jest to wskazane, może często stanowić ogromną różnicę w poprawie stanu zdrowia niedołężnej starszej osoby. Określenie odpowiednich skierowań jest często oparte na stanie poznawczym pacjenta oraz na tym, czy pacjent jest w stanie zrozumieć i wdrożyć zalecenia każdego specjalisty. Usługi socjalne powinny być włączone, jeśli pacjent ma obawy finansowe lub pytania dotyczące niezależnego życia.

Interwencje odpowiednie do rozwiązania problemu niedoborów żywieniowych mogą obejmować jedno lub więcej z następujących działań:

• Zniesienie lub znaczna modyfikacja ograniczeń dietetycznych (tj. liberalizacja diety pacjenta);

• Zachęcanie do stosowania wzmacniaczy smaku i częstego spożywania małych posiłków;

• Oferować płynne suplementy diety do stosowania między posiłkami (nie z posiłkami);

• Zwiększyć spożycie białka przez dodanie mięsa, masła orzechowego lub białka w proszku;

• Leczenie depresji lekami przeciwdepresyjnymi, które nie nasilają problemów żywieniowych;

• Odstawienie lub zamiana leków, które mają działania niepożądane powodujące anoreksję;

• Ocena połykania, a także funkcjonalnej zdolności do radzenia sobie z jedzeniem;

• Uzyskanie oceny sytuacji życiowej osób dorosłych mieszkających w społeczności.6

Szpital i ośrodek opieki mają dodatkowe czynniki wpływające na odżywianie. Personel pielęgniarski w tych placówkach może ocenić zdolność hospitalizowanego pacjenta lub rezydenta zakładu opieki do żucia i połykania pokarmów o różnej konsystencji, samodzielnego odżywiania się i wykonywania niezbędnych czynności związanych z jedzeniem.6 Interwencje w środowisku instytucjonalnym obejmują następujące działania:

• Upewnienie się, że pacjenci są wyposażeni we wszystkie niezbędne pomoce sensoryczne (okulary, protezy, aparaty słuchowe).

• Upewnienie się, że pacjent siedzi w pozycji wyprostowanej pod kątem 90°, najlepiej poza łóżkiem i na krześle.

• Zapewnienie, że pacjenci przebywający w ośrodku opieki długoterminowej spożywają posiłki w jadalni.

• Zapewnienie, że żywność i naczynia są wyjęte z opakowanych lub zamkniętych pojemników i są umieszczone w zasięgu ręki pacjenta.

• Usuniecie lub zminimalizowanie nieprzyjemnych widoków, dźwięków i zapachów.

• Zezwolenie na wolniejsze tempo jedzenia; nie należy usuwać tacy pacjenta zbyt szybko.

• Uwzględnienie preferencji etnicznych i zezwolenie rodzinom na przyniesienie określonych produktów żywnościowych.

• Jeśli pacjent musi być karmiony, należy zapewnić odpowiedni czas na przeżucie, połknięcie i opróżnienie gardła przed zaoferowaniem kolejnego kęsa. Niezbędne są dobre relacje między pacjentem a osobą karmiącą.

• Pacjentom z demencją może być potrzebne przypominanie o żuciu i połykaniu, a korzyści może przynieść dostępność „pokarmów z palca.”

• Zachęcać rodzinę do obecności podczas posiłków i do pomocy w karmieniu.10

W celu pobudzenia apetytu stosowano wiele leków, ale nie należy ich traktować jako leczenia pierwszego rzutu. Octan megestrolu, dronabinol i oksandrolon były stosowane w leczeniu wyniszczenia i anoreksji u pacjentów z AIDS i rakiem. W ograniczonych badaniach uzyskano niejednoznaczne dane dotyczące długoterminowej skuteczności tych środków w populacji geriatrycznej.11 Jako pielęgniarka pracująca w ośrodkach opieki długoterminowej często zajmuję się problemem utraty masy ciała, która trwa po tym, jak zawiodły środki wspomagające odżywianie; w takiej sytuacji na podstawie rozmów z pacjentem i jego rodziną ocenia się trzy podstawowe opcje: 1) środki opieki paliatywnej, 2) leki pobudzające łaknienie lub 3) żywienie dojelitowe. (Grupa pielęgniarek KP pracujących w ośrodkach opieki społecznej w Północnej Kalifornii prowadzi obecnie badania mające na celu określenie skuteczności octanu megestrolu w zmniejszaniu masy ciała u pensjonariuszy domów opieki, którzy nie zareagowali na suplementację żywieniową). Żaden lek nie uzyskał aprobaty US Food and Drug Administration do leczenia anoreksji w populacji geriatrycznej.

Żaden lek nie uzyskał aprobaty US Food and Drug Administration do leczenia anoreksji w populacji geriatrycznej.

.