Tryptany

Agoniści receptora 5-HT (serotoniny) 1B/1D zwani triptanlarami (sumatryptan, zolmitryptan, naratryptan, rizatryptan, almotryptan, eletriptan i frowatryptan (wg kolejności wprowadzania na rynek)) są lekami specyficznymi dla migreny. Nie powinny być one stosowane w innych bólach głowy poza klasterowym bólem głowy. Chociaż dokładny mechanizm działania triptanów nie jest znany, uważa się, że działają one poprzez trzy podstawowe mechanizmy, w tym skurcz naczyń wewnątrzczaszkowych (5-HT 1D), obwodowe hamowanie neuronów (5-HT 1B) i presynaptyczną stymulację korzeni grzbietowych (5-HT 1D). Ponadto mogą one działać na zstępujące szlaki bólowe inhibitora oraz na funkcję receptorów 5-HT 1F. Odkrycie triptanów zapoczątkowało nową erę w leczeniu ostrej migreny. Obecnie są one nadal głównymi lekami w ostrym leczeniu migreny. Skuteczność wszystkich triptanów została udowodniona w dużych badaniach kontrolowanych placebo i wykazano, że są to najskuteczniejsze z dotychczas opracowanych leków (30, 31). Triptany były skuteczne u 60% pacjentów, którzy nie reagowali na leki z grupy NLPZ (32). Mogą być stosowane jako leki pierwszego rzutu u pacjentów, którzy nie reagują na leki nieswoiste lub w bardzo ciężkich napadach. 6 z 7 członków triptanów z wyjątkiem almotryptanu jest dostępnych również w naszym kraju i są one stosowane w ostrym leczeniu migreny. Podskórna postać sumatryptanu, który jest pierwszym opracowanym przedstawicielem tej grupy, jest obecnie złotym standardem w leczeniu migreny. Jego działanie rozpoczyna się w krótkim czasie, około 10 minut. Sumatryptan doustny, eletriptan, zolmitryptan, almotryptan i rizatriptan podawane w równoważnych dawkach mają podobną skuteczność, ale istnieją niewielkie różnice pomiędzy triptanami. Podczas gdy działanie rozpoczyna się w ciągu 30 minut w przypadku doustnego rizatriptanu i eletriptanu, czas ten wynosi 45-60 minut dla doustnego sumatryptanu, almotryptanu i zolmitryptanu (30).

Działanie naratryptanu i frowatryptanu rozpoczyna się w ciągu około 4 godzin (30, 33, 34). Chociaż frowatryptan i naratryptan mają mniejszą skuteczność, powinny być preferowane u pacjentów, którzy w dużym stopniu cierpią z powodu działań niepożądanych triptanów, mają długi czas trwania ataku i wysoką częstość nawrotów, ponieważ cząsteczki te powodują mniej działań niepożądanych, mają mniejszą częstość nawrotów i długi okres półtrwania eliminacji. Rozpuszczalne tabletki doustne rizatriptanu i zolmitryptanu mogą być preferowane ze względu na łatwość przyjmowania, chociaż ich skuteczność nie różni się w porównaniu ze standardowymi tabletkami. Zolmatriptan i sumatriptan to tryptany, które mają postać donosową. W naszym kraju na rynku dostępny jest jedynie sumatryptan w postaci aerozolu do nosa. Preparaty donosowe działają z pominięciem układu pokarmowego, podobnie jak preparaty iniekcyjne. Preparaty te mogą być preferowane szczególnie u pacjentów, którzy mają wymioty lub silne nudności w przypadkach, gdy nie można zastosować sumatryptanu podskórnie. Chociaż tryptany mogą być zawsze skuteczne podczas ataku migreny, istnieją dowody, że są one bardziej skuteczne, jeśli są podejmowane we wczesnym okresie (35, 36, 37). Jednak naleganie na przyjmowanie triptanów we wczesnym okresie może prowadzić do częstego stosowania leków u niektórych pacjentów. Kryteria IHS ograniczyły stosowanie triptanów maksymalnie do 9 dni w miesiącu. Badania epidemiologiczne wykazały, że ryzyko przewlekłości staje się istotne przy stosowaniu triptanów przez 12 dni w miesiącu (38). W przeciwnym razie rozwój bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków jest możliwy w przypadku wszystkich triptanów (29, 39, 40). Typowym problemem w leczeniu napadu migreny jest nawrót bólu głowy, który definiuje się jako nasilenie bólu w ciągu 24 godzin po transformacji do stanu bezbólowego lub łagodnego bólu po zastosowaniu leków. Nawroty występują u około 15-40% pacjentów, którzy otrzymują doustne tryptany (41, 42). Jeśli pierwsza dawka triptanu jest nieskuteczna, druga dawka jest bezużyteczna i nie powinna być stosowana. Triptany są zwykle dobrze tolerowane i rzadko wywołują ciężkie działania niepożądane. Ich stosowanie jest przeciwwskazane w obecności obturacyjnych chorób naczyniowych (choroba wieńcowa, udar niedokrwienny mózgu) i niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego oraz w okresie ciąży i laktacji. Chociaż nie odnotowano żadnego konkretnego ciężkiego działania niepożądanego, triptany nie powinny być przyjmowane podczas aury ze względów bezpieczeństwa. Jeśli są one przyjmowane w czasie aury, są nieskuteczne. Najlepszym czasem stosowania jest czas wystąpienia bólu głowy. Skuteczność zmniejsza się, gdy są stosowane w późnym okresie, zwłaszcza u chorych, u których rozwija się allodynia (43, 44).

Tryptany mogą być łączone z lekami przeciwwymiotnymi i NLPZ. Dodanie NLPZ do triptanów poprawia odpowiedź na leczenie i zmniejsza częstość nawrotów bólu głowy. Zostało to potwierdzone w przypadku stosowania tabletek złożonych z naproksenu sodowego i sumatryptanu (45). Chociaż tabletki łączone nie są dostępne w naszym kraju, podobne wyniki można uzyskać stosując jednocześnie NLPZ i triptan u chorych z migreną, u których pożądana jest lepsza odpowiedź na leczenie, gdy nie można zapewnić wystarczającej skuteczności w pojedynkę. Właściwe może być dodanie do tego leczenia leku przeciwwymiotnego.

Podstawowe zasady ostrego leczenia migreny obejmują stosowanie odpowiedniego leku w odpowiedniej dawce we wczesnym okresie bólu głowy, ograniczenie leków stosowanych w ostrym leczeniu do 2 dni w tygodniu lub 9 dni w miesiącu, dodanie leku przeciwwymiotnego i/lub preferowanie leków parenteralnych u chorych, u których początkowo występują nudności i wymioty lub silny ból oraz ocenę profilu działań niepożądanych przy wyborze leków. Niektórzy chorzy mogą reagować na jeden lek, a na inny nie. Przed zmianą leku należy ocenić jego skuteczność w co najmniej dwóch atakach. Najlepszym podejściem jest planowanie leczenia, które może przywrócić pacjentowi pełną sprawność w ciągu 2 godzin, w zależności od ciężkości każdego ataku w sposób warstwowy. Idealny lek do leczenia ostrego działa szybko, przywraca pacjenta do normalnego funkcjonowania w krótkim czasie, jest niezawodny, może być łatwo podawany i ma niewiele działań niepożądanych.

Podsumowując, właściwe jest stosowanie leków z grupy NLPZ lub tryptanów w zależności od charakterystyki ataku i pacjenta po podaniu metoklopramidu lub domperidonu w leczeniu ostrych napadów migreny. Podskórny sumatryptan jest pierwszą opcją w bardzo ciężkich atakach, u pacjentów z wymiotami i / lub w przypadkach, gdy ból ma być usunięty w krótkim czasie.

Odpowiedź na ostre leczenie lekami podawanymi w odpowiednim czasie i dawkach jest zwykle dobra u pacjentów z migreną. Jeśli nie można osiągnąć sukcesu w ostrym leczeniu, po upewnieniu się, że rozpoznanie migreny jest pewne, należy przeanalizować następujące zagadnienia:

  1. Dawka stosowanego leku powinna być zweryfikowana. Jeśli dawka jest mała, należy ją zwiększyć. W napadach migreny może być konieczne stosowanie leków przeciwbólowych w większych dawkach. Niektórzy pacjenci mogą lepiej reagować na leki specyficzne dla migreny w wyższych dawkach.

  2. Jeśli dawka stosowanego leku jest wystarczająca, lek należy zamienić. Pacjent, który nie reaguje na NLPZ, może dać odpowiedź na inny NLPZ. Podobnie pacjent, który nie reaguje na triptan, może zareagować na inny triptan.

  3. Można zmienić postać leku. Jeśli pacjent przyjmuje tabletki doustne, można spróbować preparatów donosowych lub podskórnych. Szczególnie u pacjentów z nudnościami, do leczenia można dodać lek przeciwwymiotny.

  4. Należy spróbować leczenia skojarzonego, jeśli odpowiedź na pojedynczy lek nie jest dobra (np. dodanie NLPZ do trpitanu).

  5. Należy sprawdzić, czy lek stosowany w leczeniu jest przyjmowany we wczesnym okresie napadu, kiedy ból głowy jest łagodny.

  6. Należy sprawdzić, czy nie dochodzi do nadużywania kofeiny lub innych leków stosowanych w leczeniu ostrej migreny.

  7. Należy rozważyć rozpoczęcie leczenia profilaktycznego. Pacjenci, którzy wcześniej nie reagowali na lek stosowany w leczeniu ostrej migreny, mogą uzyskać odpowiedź na ten sam lek po rozpoczęciu leczenia profilaktycznego.

  8. Należy sprawdzić, czy nie są stosowane inne leki wywołujące ból głowy (w tym nitrogliceryna)

Badania związane z opracowaniem nowych leków stosowanych w leczeniu ostrej migreny są kontynuowane. W przyszłości celem leków stosowanych w leczeniu ostrej migreny będzie znalezienie cząsteczek, które są bardziej specyficzne dla migreny, mają mniej działań niepożądanych (zwłaszcza mniej działań niepożądanych ze strony układu naczyniowego), które można łatwo podawać i które są łatwo dostępne. Badania nad antagonistami CGRP, na których wyniki czekano z dużymi nadziejami, zostały przerwane z powodu hepatotoksyczności. Kontynuowane są badania nad nowymi agonistami receptorów serotoninowych (zwłaszcza działających na receptor 1F), antagonistami receptorów AMPA/Kainate, oreksynami, tlenkiem azotu, prostanoidami, inhibitorami COX-1/COX-2 oraz nowymi preparatami diklofenaku potasowego, sumatryptanu i dihydroergotaminy (46).