PMC

Celiakia jest jednym z najczęstszych zaburzeń genetycznych, występującym u około 1% osób na całym świecie.1 U osób predysponowanych spożycie glutenu powoduje przewlekłą reakcję autoimmunologiczną, która może objawiać się na wiele sposobów i dotyczyć wielu układów narządowych. Ponieważ te zróżnicowane wzorce mogą stanowić wyzwanie diagnostyczne, ważne jest, aby klinicyści wszystkich dyscyplin pamiętali o celiakii podczas oceny pacjentów. Udomowienie i uprawa pszenicy po raz pierwszy pojawiły się na Bliskim Wschodzie, w regionie „żyznego półksiężyca” rozciągającym się od dzisiejszej Turcji do Iranu.2 W piśmiennictwie coraz częściej odnotowuje się występowanie celiakii w tym regionie, a doniesienia o dużej częstości jej występowania pochodzą z populacji średniego ryzyka w Turcji, Egipcie, Iranie, Tunezji, Izraelu, Jordanii, Libanie i Kuwejcie.3-15

W swoim opisie przypadku Asamoah i współpracownicy opisują rozpoznanie celiakii u kobiety z Bliskiego Wschodu z deficytami neurologicznymi, zajęciem skóry i niedokrwistością z niedoboru żelaza.16 Możliwa do uniknięcia przyczyna jej ataksji została zidentyfikowana dopiero 5 lat po wystąpieniu deficytów, które poważnie ograniczyły jej mobilność. Ten przypadek porusza kilka ważnych kwestii związanych z celiakią. Po pierwsze, przypadek ten zwraca uwagę na geograficzną dystrybucję tego schorzenia: Chociaż celiakia była pierwotnie uważana za chorobę mieszkańców Europy Północnej, wykazano jej występowanie na całym świecie. Po drugie, przypadek ten uwypukla zróżnicowany charakter postaci celiakii. Wspólna etiopatologia prawdopodobnie leży u podstaw tak różnych objawów, jak opryszczkowate zapalenie skóry (DH) i ataksja glutenowa. Wreszcie, przypadek ten podkreśla potrzebę posiadania przez wszystkich lekarzy wysokiego wskaźnika podejrzliwości w odniesieniu do tej choroby, stanu, który – raz uznany – jest łatwy do zdiagnozowania i może być leczony.

Wzrasta świadomość celiakii wśród populacji pozaeuropejskich, w tym na Bliskim Wschodzie. Choroba ta była uważana za rzadką w krajach rozwijających się aż do lat 90. XX wieku, kiedy to wprowadzenie serologicznych testów przesiewowych spowodowało zwiększenie liczby rozpoznań na Bliskim Wschodzie, w Indiach i Afryce Północnej, gdzie haplotyp HLA-DR3-DQ2 jest powszechny, a spożycie pszenicy jest codziennością.17,18 Częstość występowania celiakii w Afryce Północnej i na Bliskim Wschodzie jest obecnie uważana za podobną do występującej w krajach zachodnich.3,19 W grupach średniego ryzyka częstość występowania wynosi od 0,14% do 1,3% według oceny serologicznej i od 0,033% do 1,17% według oceny biopsyjnej, podczas gdy częstość występowania w populacjach wysokiego ryzyka waha się od 2,4% do 44%. Największą częstość występowania celiakii na świecie odnotowano w Afryce Północnej.20 Istnieją dowody na to, że częstość występowania celiakii w części północnych Indii jest porównywalna z częstością występowania na Zachodzie; celiakię odnotowano również wśród imigrantów z Azji Południowej w Wielkiej Brytanii.21 W niedawno przeprowadzonym badaniu środowiskowym 10 488 dorosłych i dzieci z północnych Indii stwierdzono, że ogólna seroprewalencja celiakii wynosi 1,44%, a ogólna częstość występowania celiakii wynosi 1,04%.22 Celiakię opisywano również w Ameryce Łacińskiej (Brazylia, Argentyna i Chile, przy czym w tym ostatnim przypadku dotyczy to również Indian południowoamerykańskich).23 Z kolei celiakia jest bardzo rzadka wśród Azjatów Wschodnich (którzy nie są nosicielami wymaganych haplotypów HLA), a choroba jest rzadka w Afryce Subsaharyjskiej i wśród Afroamerykanów.24

Istnieje kilka zagadnień, które odnoszą się szczególnie do diagnostyki i postępowania w przypadku celiakii u osób o pochodzeniu innym niż europejskie. Stwierdzono, że obraz kliniczny celiakii jest podobny w krajach zachodnich i niezachodnich, chociaż w badaniu porównującym przypadki celiakii w Stanach Zjednoczonych i Turcji stwierdzono, że u pacjentów tureckich częściej występowały objawy złego wchłaniania, takie jak biegunka i niedokrwistość, natomiast u pacjentów amerykańskich częściej występowały nietypowe objawy zmęczenia, bóle brzucha i wzdęcia.25 Dolegliwości żołądkowo-jelitowe są najczęstszymi objawami celiakii u pacjentów z Bliskiego Wschodu i Afryki Północnej.3 Częstość występowania celiakii wśród pacjentów z przewlekłą biegunką w tym regionie wynosi 6,5-21%, a celiakię uznano za jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłej biegunki. Chociaż przewlekła infekcyjna choroba biegunkowa i niedokrwistość z niedoboru żelaza są bardzo rozpowszechnione w krajach rozwijających się, należy zachować wysoki wskaźnik podejrzenia celiakii u pacjentów z tych obszarów, u których występują te objawy. Podobnie, niski wzrost i brak przyrostu masy ciała – które są silnie związane z celiakią na Zachodzie – powinny skłonić do podjęcia badań w krajach rozwijających się, pomimo endemicznego charakteru tych schorzeń. W przeszłości rozpoznanie łagodniejszych stopni patologicznych celiakii było problematyczne w warunkach szeroko rozpowszechnionej enteropatii idiopatycznej; jednak pojawienie się wysoce czułych i swoistych testów serologicznych, które można stosować w połączeniu z badaniem histopatologicznym, uprościło proces diagnostyczny.18 Niewiele wiadomo na temat częstości występowania nietypowej lub cichej celiakii poza Zachodem.3

Bliski Wschód był pierwszym miejscem powszechnego spożycia pszenicy, a pszenica pozostaje podstawą diety w całym regionie. Ta rzeczywistość, w połączeniu ze słabą dostępnością produktów bezglutenowych, może sprawić, że zarządzanie dietetyczne celiakią stanie się wyzwaniem.3

Celiakia charakteryzuje się wywołanym przez gluten autoimmunologicznym uszkodzeniem wielu narządów, a bardzo zróżnicowane objawy choroby są coraz częściej rozumiane jako wynik immunologicznych ataków na homologiczne antygeny w różnych tkankach. Transglutaminaza 2 w błonie śluzowej jelita została scharakteryzowana jako główny autoantygen celiakii; jednakże warianty tego enzymu znajdują się w całym organizmie. U pacjenta leczonego przez Asamoah i współpracowników występowały DH i ataksja glutenowa.16 Przeciwciała przeciwko transglutaminazie 3 (TG3) w skórze i transglutaminazie 6 w ośrodkowych tkankach nerwowych rozwijają się najpierw w jelicie, co świadczy o wspólnej patogenezie immunologicznej.26

DH jest intensywnie świądową wysypką grudkowo-pęcherzykową, która jest wywoływana przez gluten i jest dobrze rozpoznaną manifestacją celiakii. DH jest rzadkim objawem, z szacowaną częstością występowania w Stanach Zjednoczonych wynoszącą 11,2 przypadków na 100,000 osób.27 DH jest związana z cichą celiakią, w której enteropatia jest widoczna w biopsji przy braku objawów żołądkowo-jelitowych. W związku z tym, DH może być jedynym objawem aż w 60% przypadków, a tylko 10-20% pacjentów z DH ma klasyczne objawy złego wchłaniania.28 U znacznej części pacjentów z DH biopsja błony śluzowej jest prawidłowa lub wykazuje tylko bardzo niewielkie zmiany; niemniej jednak u tych pacjentów można zaobserwować zwiększoną przepuszczalność jelit.29 DH zazwyczaj objawia się jako swędzące grudki, często pokryte łuskami, obejmujące łokcie, kolana, pośladki i skórę głowy. Biopsja wykazująca obecność ziarnistych złogów immunoglobuliny (Ig)A w skórnych wypustkach brodawkowatych jest diagnostyczna. Pacjenci z celiakią mają podwyższony poziom przeciwciał anty-TG3 IgA w surowicy, a pacjenci z DH wykazują tendencję do jeszcze wyższego poziomu, co sugeruje, że to autoprzeciwciało może odgrywać rolę w patogenezie choroby.30 Zmiany skórne związane z DH reagują bardzo dobrze na terapię dapsonem (diaminodifenylosulfonem), nawet przy ciągłej ekspozycji na gluten. Niemniej jednak, leczeniem z wyboru DH jest dieta bezglutenowa (GFD), ponieważ może ona zmniejszyć lub wyeliminować potrzebę stosowania leków, leczy współistniejącą enteropatię i zmniejsza ryzyko powikłań celiakii.31 Do całkowitego ustąpienia zmian skórnych potrzeba średnio 2 lat przestrzegania GFD, które mogą nawrócić w ciągu 12 tygodni po ponownym wprowadzeniu glutenu.32 Spontaniczna remisja DH może wystąpić; w kohorcie 86 pacjentów, 10 pacjentów (12%) doświadczyło całkowitej remisji bez stosowania leków lub GFD.33

Objawy neurologiczne należą do najczęstszych pozajelitowych cech celiakii. Najczęściej obserwuje się neuropatię obwodową, której częstość występowania we włoskim badaniu wynosiła 49%.34 Najczęściej zgłaszane są bolesne parestezje kończyn i twarzy. Inne objawy neurologiczne to bóle głowy (46%), depresja/lęki (31%), ataksja (5,4%), migreny (4,4%) i padaczka (3,3-5%).35 Ataksja Glutena jest definiowana jako sporadyczna ataksja móżdżkowa związana z obecnością przeciwciał antygliadynowych przy braku alternatywnej etiologii ataksji.36 Jak opisali Asamoah i współpracownicy, patogeneza ataksji glutenowej wydaje się być uwarunkowana immunologicznie; rozległe odkładanie IgA zaobserwowano w jelitach i mózgach pacjentów z ataksją glutenową, ale nie w zdrowych grupach kontrolnych.16,37

Postępowanie w ataksji glutenowej nie zostało rygorystycznie omówione w literaturze. Kilka małych serii przypadków sugeruje zmienną, ale ogólnie korzystną odpowiedź na GFD.36 Jedyne badanie porównawcze, które przeprowadzono do tej pory, obejmowało kohortę 43 pacjentów z ataksją glutenową, którzy samodzielnie wybrali stosowanie GFD (26 pacjentów) lub diety zawierającej gluten (14 pacjentów).38 Po roku w grupie stosującej GFD wykazano poprawę w zakresie ataksji – odzwierciedloną w lepszych wynikach w kilku standardowych testach ataksji – która była znacząca w porównaniu z grupą niestosującą GFD. Zaleca się stosowanie leków immunosupresyjnych i dożylnej immunoglobuliny jako leczenia ataksji glutenowej, jeśli ścisłe stosowanie GFD nie spowodowało poprawy ataksji po 1 roku lub jeśli nastąpiła znaczna progresja.36

Celiakia jest chorobą autoimmunologiczną wywoływaną przez czynnik środowiskowy, która dotyka genetycznie predysponowane osoby na całym świecie. Podczas gdy na Zachodzie celiakia jest nadal niedostatecznie rozpoznawana, niski wskaźnik podejrzliwości wśród lekarzy w krajach rozwijających się doprowadził do rażącego niedostrzegania tej choroby w innych miejscach.18 Celiakia może dotyczyć wielu układów narządowych, a jej niezwykle zróżnicowany obraz kliniczny sprawia, że lekarze wszystkich specjalności powinni pamiętać o tym schorzeniu podczas oceny pacjentów. Celiakia jest częstym schorzeniem, które – gdy się je rozważy – jest łatwe do rozpoznania; niestety, wydaje się, że brak rozważań na ten temat uniemożliwia częstsze diagnozowanie.