PMC

DISCUSSION

Istnieje wiele możliwych powikłań i działań niepożądanych, które mogą wystąpić w septorhinoplastyce (1), z których krwawienie pooperacyjne jest jednym z najczęstszych. Krwawienie jest zwykle łagodne i występuje w ciągu pierwszego tygodnia, często w ciągu pierwszych dwóch do trzech dni, ale donoszono o nim nawet do 10 dnia. Jeśli nie ma patologii leżącej u podstaw zabiegu, krwawienie o późnym początku jest rzadkie (5-7). W literaturze, częstość występowania wczesnych krwawień wynosiła od 2% do 3,6% w różnych badaniach (8-13). Nie znaleziono szczegółowych badań dotyczących krwawienia o późnym początku. W piśmiennictwie stwierdzono, że krwawienie o późnym początku jest zwykle wynikiem zaburzeń krzepnięcia, a jego częstość występowania wynosi około 1%. W naszym badaniu wskaźniki te były podobne.

Używanie kwasu acetylosalicylowego, obecność choroby von Willebranda (VWD), hemofilia, niedobór czynnika XIII, niedobór czynnika XI i pierwotna fibrynoliza należą do przyczyn krwawienia zidentyfikowanych w różnych badaniach (6,8,9,12). W 80% do 85% przypadków krwawień przyczyna jest niejasna. Faber i wsp. (8) odnotowali krwawienie u dziewięciu z 268 (3,4%) pacjentów, identyfikując niedobór czynnika von Willebranda (VWF) jako przyczynę u dwóch pacjentów, podczas gdy przyczyna krwawienia u pozostałych siedmiu była niejasna. Stwierdzili oni, że desmopresyna jest dość skuteczna w zmniejszaniu krwawienia w okresie śród- i pooperacyjnym (8). Karabulut i wsp. (6) donosili o nawracającym krwawieniu z powodu niedoboru czynnika XIII w 4. dobie pooperacyjnej. Goldwyn (9) donosił o krwawieniu wynikającym z niedoboru czynnika XIII i kwasu acetylosalicylowego u dwóch pacjentów, a Seligsohn i Man (12) donosili o ciężkim krwawieniu i wstrząsie z powodu pierwotnej fibrynolizy.

Żaden z naszych pacjentów nie wykazywał patologii w przedoperacyjnych testach krzepnięcia. Pooperacyjne badania koagulacyjne również mieściły się w granicach normy. Testy koagulacyjne, które były stosowane jako rutynowe badania skaningowe, wraz z kilkoma innymi szczegółami, przedstawiono w tabeli 1. Należy jednak zaznaczyć, że istnieją koagulopatie, w których wyniki rutynowych badań krzepnięcia są prawidłowe, takie jak PT i PTT. Do zaburzeń pokrewnych należą: niedobór czynnika XIII, niedobór α2-antyplazminy, niedobór inhibitora aktywatora plazminogenu-1, VWD, dziedziczna teleangiektazja krwotoczna, zespół Ehlersa-Danlosa i zespół Marfana. Przy nawracających krwawieniach należy rozważyć ewentualną obecność tych zaburzeń. Różne scenariusze badań koagulologicznych i ich przyczyny przedstawiono w tabeli 2 (16). U żadnego z naszych pacjentów nie stwierdzono wyżej wymienionych schorzeń. Podobnie, produkty ziołowe, o których wiadomo, że zwiększają ryzyko krwawienia, takie jak czosnek, miłorząb japoński, żeń-szeń, borówki, papryka chili, kasztanowiec, siemię lniane, zielona herbata, herbata szałwiowa, korzeń szafranu, imbir, nasiona czarnuszki i echinacea, nie były stosowane przez żadnego z pacjentów w niniejszym badaniu. Stosowanie terapii ziołowej powinno być kwestionowane w przypadku występowania krwawienia pooperacyjnego (17).

Fibrynoliza jest uważana za możliwą przyczynę krwawienia u naszych pacjentów. Fibrynoliza zaczyna rozpuszczać skrzepy w przegrodzie po pierwszym tygodniu, co może mieć wpływ na naczynia w tym obszarze i prowadzić do krwawienia, ponieważ produkty degradacji fibryny, składające się na zorganizowaną fibrynolizę skrzepu, mogą aktywować fibrynolizę skrzepu w sąsiednich obszarach.

W naszych pacjentach wszystkie krwawienia obserwowano po zastosowaniu szyn silikonowych. Szyny silikonowe zapewniają podparcie, jednak efekt wypełniania przestrzeni jest ograniczony. Nie są więc w stanie docisnąć rozciętej błony śluzowej przegrody nosowej do siebie z odpowiednim ciśnieniem, co powoduje powstanie martwej przestrzeni, w której tworzy się skrzep; liza tego skrzepu prowadzi do krwawienia.

W obecnym badaniu zastosowaliśmy tampony gąbkowe z alkoholu poliwinylowego (używane tylko wtedy, gdy wystąpiło krwawienie pooperacyjne), które pęcznieją w jamie nosowej, całkowicie wypełniając martwą przestrzeń. Tampony te dociskają błony śluzowe do siebie z odpowiednim ciśnieniem, eliminując w ten sposób przestrzeń martwą. Bez przestrzeni martwej nie dochodzi do gromadzenia się krwi, krzepnięcia, lizy skrzepów i krwawienia. Po usunięciu tamponów u żadnego z pacjentów nie wystąpiło nawracające krwawienie.

Przed zastosowaniem szyn silikonowych krwawienie nie wystąpiło u żadnego pacjenta, u którego zastosowano tampony gąbkowe z alkoholem poliwinylowym. Pęknięcie błony śluzowej często występuje u pacjentów poddanych zabiegowi septoplastyki, co umożliwia drenaż i zapobiega tworzeniu się pooperacyjnego krwiaka przegrody. U pacjentów z nienaruszoną błoną śluzową przegrody, jednostronnie nakłuwaną w celu drenażu, nie obserwowano krwawienia o późnym początku. Wszystkie te wyniki potwierdzają nasze opinie.

W piśmiennictwie opisano wiele różnych metod leczenia w zależności od przyczyny krwawienia, w tym oczyszczanie skrzepu, zakładanie tamponów, szycie, podwiązanie tętnicy etmoitowej przedniej, stosowanie desmopresyny, świeżo mrożonego osocza, krioprecypitatu i koncentratu czynnika XIII (4,6,8,9,12,13). U niektórych chorych konieczne było przetoczenie krwi. Nasze postępowanie polegało na oczyszczeniu skrzepów i założeniu tamponów z gąbki z alkoholu poliwinylowego nasączonych adrenaliną i kwasem traneksamowym. Pacjentom podawano również dożylnie izotoniczny roztwór soli fizjologicznej zawierający 250 mg kwasu traneksamowego, który jest środkiem antyfibrynolitycznym stosowanym w leczeniu krwawień spowodowanych fibrynolizą, miejscowo lub systemowo, w różnych sytuacjach (14,15). Po podaniu tych leków krwawienie ustąpiło u wszystkich chorych i nie obserwowano nawrotu krwawienia. Fakt, że krwawienie zareagowało na leczenie kwasem traneksamowym, wspiera hipotezę, że krwawienie nastąpiło w wyniku fibrynolizy. Żaden z naszych pacjentów nie wymagał transfuzji krwi.