PMC

Doktorze, musiałem zaprzestać picia tego płynu, powodował u mnie biegunkę.

Żałuj biednych badaczy zajmujących się przygotowaniem jelita. Odkąd kolonoskopia została po raz pierwszy wprowadzona, podjęli się oni herkulesowego zadania zaprojektowania środków do energicznego i całkowitego oczyszczenia jelita grubego w sposób, który jest przyjemny i tolerowany przez pacjenta. W tym samym czasie oczekiwania endoskopistów wzrosły: nie jest już wystarczające, aby okrężnica była tylko „czysta”, musi być nieskazitelnie czysta. Resztki stolca mogą ukrywać płaskiego gruczolaka. Zmienili się również pacjenci poddawani kolonoskopii. Wielu z nich nie jest w ogóle pacjentami, lecz zdrowymi, bezobjawowymi osobami poddawanymi kolonoskopii jako badaniu przesiewowemu w kierunku raka jelita grubego. Przygotowanie jelita grubego jest nie tylko nieprzyjemne, ale często niewygodne, co dodatkowo wydłuża czas stracony na pracę lub normalne zajęcia, które wynikają z poddania się kolonoskopii. Wreszcie, każdego roku wykonywana jest naprawdę ogromna liczba kolonoskopii (1). Nawet rzadkie powikłania są powodem do niepokoju. Dlatego też badacze poszukują idealnego preparatu: takiego, który nieskazitelnie oczyści jelito grube, a jednocześnie będzie przyjemny i wygodny dla pacjenta i będzie miał nieskończenie małe ryzyko powikłań.

W bieżącym numerze The Canadian Journal of Gastroenterology ukazały się dwa artykuły poszerzające naszą wiedzę w tym zakresie. Biorąc pod uwagę rosnące obawy dotyczące przeoczenia zmian nowotworowych w prawej okrężnicy, artykuł Kao et al (2) (strony 657-662) jest na czasie. Autorzy opisują randomizowane badanie kontrolowane czterech schematów oczyszczania jelita: 4 L glikolu polietylenowego (PEG) w ciągu 4 h; 2 L PEG + bisakodyl; dwie 45 mL dawki fosforanu sodu; oraz Pico-Salax (Ferring Pharmaceuticals Inc, Kanada) plus 300 mL cytrynianu magnezu. W przypadku osób poddawanych kolonoskopii popołudniowej stosowano protokół podzielonej dawki, w którym część prepów przyjmowano w dniu kolonoskopii. Chociaż autorzy donoszą o statystycznie istotnej różnicy pomiędzy preparatami do przygotowania jelita grubego w całkowitej punktacji i punktacji dla prawej okrężnicy, wydaje się, że jest ona w dużej mierze spowodowana przez doustny preparat fosforanu sodu, który miał najgorsze wyniki i nie jest już dostępny na rynku. Wyniki dla pozostałych trzech preparatów były dość podobne, ze średnią punktacją w Ottawskiej Skali Przygotowania Jelita Grubego dla prawej okrężnicy wynoszącą 1,35, 1,10 i 1,37 odpowiednio dla 4 L PEG, bisakodylu + 2 L PEG i Pico-Salax plus cytrynian magnezu (wynik 0 oznacza wynik doskonały). Różnice między preparatami dotyczyły jedynie kolonoskopii wykonywanych w godzinach porannych, choć i tu różnice między trzema dostępnymi na rynku preparatami były niewielkie. Jednak jakość przygotowania jelita była ogólnie lepsza w procedurach popołudniowych w porównaniu z porannymi, a wyniki dla prawej okrężnicy były konsekwentnie gorsze niż dla okrężnicy dystalnej. Objawy, w tym nudności, wymioty, skurcze brzucha i wzdęcia, były powszechnie zgłaszane w przypadku wszystkich preparatów jelitowych.

Artykuł Vannera i Hookeya (3) (strony 663-666) opisuje, czego doświadcza pacjent po poddaniu się reżimowi pikosiarczanu sodu/cytrynianu magnezu i bisakodylu. Pacjenci często pytają, czego mogą się spodziewać podczas przyjmowania preparatu przygotowującego jelito. Czy mogą to zrobić? Czy mogą tam pójść? Poza powiedzeniem im, że doświadczą znaczącej biegunki, która będzie trwała kilka godzin, zwykle nie potrafię podać im więcej szczegółów (na szczęście nie mam osobistych doświadczeń, na których mógłbym się oprzeć). Autorzy badania zlecili 100 pacjentom prowadzenie dziennika doświadczeń związanych z przygotowaniem jelita. Bisakodyl w dawce 10 mg był przyjmowany wieczorem w drugim i trzecim dniu przed kolonoskopią. Pacjenci, u których kolonoskopię zaplanowano po godzinie 11:00, przyjmowali jedną dawkę Pico-Salax o godzinie 19:00 wieczorem w dniu poprzedzającym kolonoskopię i drugą dawkę o godzinie 06:00 w dniu kolonoskopii. Pacjenci, u których kolonoskopię zaplanowano przed godziną 11:00, przyjmowali obie dawki wieczorem poprzedniego dnia, odpowiednio o godzinie 17:00 i 22:00. Autorzy donoszą, że pierwsze wypróżnienie wystąpiło około 8 do 9 godzin po każdej dawce bisakodylu, a całkowita liczba wypróżnień wynosiła średnio około 3,5 na dobę. Po pierwszej dawce Pico-Salax średni czas do pierwszego wypróżnienia wynosił 1,5 h, a pacjenci doświadczyli średnio 4,4 wypróżnienia w ciągu następnych 4 h. Pacjenci przyjmujący drugą dawkę Pico-Salax o 22:00 mieli średnio 6,5 wypróżnienia w ciągu następnych 10 h. Pacjenci przyjmujący drugą dawkę o godzinie 06:00 mieli średnio 4,5 wypróżnienia w ciągu następnych 4 godzin. Vanner i Hookey stwierdzili również, że całkowita liczba wypróżnień była pozytywnie związana z jakością wypróżnienia.

Więc, jakie wnioski z tych badań mogę zastosować w mojej praktyce? Większość mojego czasu spędzam w ośrodku endoskopii środowiskowej, który każdego miesiąca wykonuje około 1000 kolonoskopii związanych z badaniami przesiewowymi w kierunku raka jelita grubego. Tak jak w przypadku każdej ruchliwej jednostki endoskopowej, jakość przygotowania jelita jest niezwykle ważna. Przygotowanie, które jest źle tolerowane lub skutkuje nieodpowiednim oczyszczeniem, powoduje marnowanie zasobów, ponieważ skutkuje niestawianiem się na badania i odwoływaniem wizyt, koniecznością zmiany harmonogramu zabiegów i wykonywaniem kolonoskopii kontrolnych w krótszych odstępach czasu niż zalecają to wytyczne praktyki klinicznej. Podstawowym przesłaniem, jakie wyniosłem z badania Kao i wsp. (2) jest to, że komercyjnie dostępne preparaty jelitowe działają ogólnie dobrze, bez wyraźnych różnic w odniesieniu do jakości oczyszczania jelita grubego. Nawet jeśli chodzi o tolerancję, były one dość podobne, z różnicą tylko 0,56 jednostki pomiędzy najlepiej i najgorzej tolerowanymi preparatami, mierzoną za pomocą 7-punktowej skali. Wydaje się, że wszyscy randomizowani pacjenci byli w stanie ukończyć przygotowanie jelita i poddać się kolonoskopii, a tylko cztery procedury były niekompletne z powodu złego przygotowania. Dlatego nie widzę w tych wynikach wyraźnego zwycięzcy, który skłoniłby mnie do zmiany obecnego schematu przygotowania jelita (tj. PEG w podzielonej dawce) w Centrum Badań Przesiewowych Raka Jelita Grubego Forzani & McPhail (Calgary, Alberta).

Dla pacjentów przechodzących schemat Pico-Salax/bisacodyl, mogę teraz dostarczyć lepszych informacji o tym, czego należy się spodziewać: nie oczekuj szybkiego działania po bisacodylu; nie oddalaj się od łazienki na kilka godzin po przyjęciu Pico-Salax; i, jeśli bierzesz Pico-Salax o 22:00, nie oczekuj, że będziesz dużo spał.

.