PMC

Discussion

Występowanie powikłań okołooperacyjnych w chirurgii nadnerczy waha się w literaturze medycznej od 1,7% do 30,7%. Zarówno w naszym materiale, jak i w recenzowanych artykułach nie znaleźliśmy zależności między płcią chorego a częstością powikłań. Wielu autorów podaje, że liczba przypadków chirurgicznych i ośrodkowych jest predyktorem powikłań pooperacyjnych, ale inni nie podają takiej zależności. W naszym materiale ilość przypadków chirurgicznych okazała się istotnym czynnikiem ryzyka powikłań medycznych.

Ciekawy jest wpływ udziału stażystów chirurgicznych na wyniki okołooperacyjne. Adrenalektomie wykonywane z udziałem rezydentów lub kolegów trwają nieco dłużej (ok. 16 min), niezależnie od podejścia operacyjnego. Szpitale dydaktyczne mogą być obarczone większym ryzykiem powikłań. Inne badania nie wykazują korelacji pomiędzy udziałem rezydentów a zachorowalnością okołooperacyjną. W jednym z badań stwierdzono nawet, że udział stażystów zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, ale nie wyjaśniono dlaczego. W naszej obserwacji odsetek powikłań u rezydentów jest co najmniej porównywalny z odsetkiem powikłań u starszych operatorów .

Bustronna adrenalektomia wiąże się z wyższym odsetkiem powikłań (23% vs. 15%; nawet 26% wg Wonga) . W naszym badaniu komplikacje medyczne i ogólne były częstsze po obustronnej adrenalektomii. Nie odnotowano problemów chirurgicznych po zabiegach obustronnych, ale w naszym materiale było ich tylko 6.

W większości recenzowanych publikacji nie stwierdzono, aby strona operacji była czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań . Jednak ze względu na asymetrię jamy brzusznej, lewa i prawa adrenalektomia mogą wiązać się z różnym rodzajem ryzyka. Zarówno struktury naczyniowe, jak i miąższowe powinny być brane pod uwagę.

Lewa żyła nadnerczowa ma długość 2-4 cm, przechodzi za trzustką, łączy się z lewą żyłą przeponową dolną i drenuje do lewej żyły nerkowej. Żyła nadnerczowa prawa jest krótsza (1-5 mm) i uchodzi bezpośrednio do żyły głównej dolnej (IVC). Zarówno długość prawej żyły, jak i jej bliskość do IVC stwarzają duże ryzyko jatrogennego uszkodzenia i krwawienia. Dlatego należy ją wcześnie podwiązać i podzielić. Utrata kontroli nad żyłą może spowodować poważny krwotok i wymagać natychmiastowej naprawy IVC. Takie zdarzenie miało miejsce u naszego chorego nr 11 – patrz tab. II.

Podczas transperitonealnej lewej adrenalektomii możliwe jest śródoperacyjne uszkodzenie śledziony, naczyń śledzionowych i okrężnicy. Lewe nadnercze znajduje się również w bezpośredniej bliskości ogona trzustki, dlatego nieostrożna dysekcja w tej okolicy może spowodować uraz trzustki prowadzący do powstania przetoki i/lub pseudocysty. Według Alesina częstość występowania przetoki trzustkowej wynosi 2,3%. Stwierdziliśmy jedną jatrogenną perforację okrężnicy, jeden krwotoczny zawał śledziony, jedną perforację przepony i jedną hemoperitoneum spowodowaną rozerwaniem torebki śledziony – patrz pacjenci nr. 2, 4, 6 i 8 .

Niewiele badań porównuje wyniki adrenalektomii między łagodnymi i złośliwymi lub wydzielającymi i niewydzielającymi guzami. Kiernan stwierdził, że rodzaj patologii nie wpływa ani na częstość powikłań, ani na konieczność transfuzji. Porpiglia nie stwierdził różnic w zmiennych okołooperacyjnych między guzami wydzielającymi a niewydzielającymi oraz złośliwymi a łagodnymi.

Pheochromocytoma może mieć niekorzystne wyniki operacyjne niezależnie od podejścia operacyjnego. Takie guzy mogą być większe niż przeciętnie, bardziej unaczynione i kruche. Zawsze istnieje ryzyko wystąpienia kryzysu hipotensyjnego i/lub nadciśnieniowego, mimo przedoperacyjnego przygotowania z zastosowaniem adrenolityków. Najgroźniejszymi następstwami kryzysu nadciśnieniowego są zatrzymanie krążenia i oddychania oraz zawał mózgu. Wczesna kontrola żyły nadnerczowej i minimalna manipulacja guzem są niezbędne do spokojnego przebiegu zabiegu.

Choroba/zespół Cushinga utrudnia adrenalektomię, zwiększa ryzyko powikłań metabolicznych i niewydolności oddechowej. Ze względu na przeciwzapalne i immunosupresyjne działanie kortyzolu zwiększa się ryzyko zakażeń pooperacyjnych. Zahamowanie syntezy kolagenu i zwiększona krzepliwość krwi czynią tych pacjentów podatnymi na słabe gojenie się ran, zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną .

Rak kory nadnerczy jest dość rzadki, ale również może mieć niekorzystne wyniki terapeutyczne . Przerzuty do nadnerczy są znacznie częstsze i są głównie pochodzenia sutkowego, płucnego, skórnego lub nerkowego. Według Hauch i wsp., nowotwory złośliwe mają znacznie więcej niekorzystnych wyników (23,1% vs. 13,2%).

Adrenalektomia może wykorzystywać kilka podejść chirurgicznych. Można wyróżnić laparotomię przednią, technikę otwartą tylną zaotrzewnową, laparoskopię przednią lub boczną oraz metody retroperitoneoskopowe boczną i tylną.

Laparotomia przednia zapewnia dobrą ekspozycję i szerokie pole operacyjne. Dlatego jest preferowana w przypadku dużych i/lub złośliwych guzów. Myśliwiec zaleca klasyczną adrenalektomię w przypadku guzów większych niż 10 cm lub naciekających okolicę. Cooper opisuje dłuższe przeżycie chorych z ACC po zabiegu otwartym niż w grupie endoskopowej .

Mimo swojej przydatności, metoda otwarta jest najbardziej inwazyjna i wymaga największego nacięcia. Może to nie być pożądane u pacjentów z problemami leczniczymi, takimi jak starsi lub otyli pacjenci lub ci, którzy cierpią na zespół Cushinga. Otwarta adrenalektomia lub konwersja wiąże się ze znacznie większą chorobowością okołooperacyjną, niezależnie od patologii nadnerczy .

Bardzo niewiele badań porównuje tylną zaotrzewnową otwartą adrenalektomię z innymi podejściami. Wong donosi o częstym występowaniu dolegliwości nerwowo-mięśniowych i przewlekłego bólu pleców po takich procedurach, prawdopodobnie z powodu uszkodzenia nerwów .

Laparoskopowa adrenalektomia jest zalecana w przypadku małych łagodnych mas nadnerczy (< 6 cm średnicy i < 100 g masy) i chirurgicznego leczenia zaburzeń metabolicznych nadnerczy. Jest ona mniej inwazyjna niż zabieg otwarty, co pozwala na kwalifikację do leczenia osób starszych, otyłych lub cierpiących na choroby układu krążenia. Zabiegi laparoskopowe wiążą się z mniejszą zachorowalnością pooperacyjną (8% vs. 13-20%) .

Laparoskopia jest przeciwwskazana w przypadku guzów większych niż 6 cm, przy podejrzeniu złośliwości oraz w przypadku rozległych zrostów po wcześniejszych operacjach. Laparoskopowa resekcja złośliwych mas zwiększa ryzyko śródoperacyjnego rozlania się guza i niecałkowitego jego usunięcia. Position of laparoscopic excision of adrenal malignancies is controversial and debatable .

W porównaniu z techniką retroperitoneoskopową, laparoskopia oferuje większe pole operacyjne i przestrzeń roboczą. Chirurdzy są na ogół lepiej zaznajomieni z anatomią i procedurami dotyczącymi jamy otrzewnej niż przestrzeni zaotrzewnowej i dlatego laparoskopowa adrenalektomia jest dla nich łatwiejsza do nauczenia. Laparoskopia jest zalecana w przypadku jednoczesnej operacji w jamie brzusznej, ektopowo położonych nadnerczy oraz po nefrektomii po stronie ipsilateralnej. Alesina zwrócił uwagę, że urazy śledziony i ropnie wewnątrzbrzuszne występowały tylko po zabiegach laparoskopowych, a zwiotczenie i/lub niedoczulicę ściany jamy brzusznej obserwowano tylko po zabiegach retroperitoneoskopowych .

Minimalnie inwazyjna adrenalektomia zaotrzewnowa staje się ostatnio złotym standardem w leczeniu operacyjnym małych (≤ 6 cm) i łagodnych guzów nadnerczy, a także izolowanych małych samotnych przerzutów. Zapewnia ona najbardziej bezpośredni dostęp do nadnercza, dzięki czemu nie ma ryzyka uszkodzenia narządów wewnątrzotrzewnowych. Brak manipulacji przy jelitach oznacza brak pooperacyjnego paralitycznego niedrożności jelit. Dojście zaotrzewnowe nie wymaga rozcinania zrostów, co sprawia, że może być stosowane u chorych po uprzedniej laparotomii. Obustronna adrenalektomia, nawet jednoczasowa, jest możliwa bez konieczności zmiany pozycji chorego. Insuflacja przestrzeni zaotrzewnowej ma mniejszy wpływ na parametry hemodynamiczne i oddechowe niż laparoskopia. Wysokie ciśnienie insuflacji (do 28 mm Hg) zapewnia lepszą hemostazę dzięki uciskowi małych naczyń .

Retroperitoneoskopowa adrenalektomia oferuje ograniczoną przestrzeń operacyjną, trudniejszą dysekcję i odwróconą perspektywę anatomiczną. Dlatego nie jest odpowiednia dla większych guzów (> 7-8 cm), pacjentów z małą odległością między żebrami a grzebieniem biodrowym i/lub wysokim BMI, takich jak osoby cierpiące na zespół Cushinga. Jest również przeciwwskazany w przypadku konieczności jednoczesnego wykonania zabiegu wewnątrzbrzusznego. W przypadku dużego krwawienia natychmiastowa konwersja jest niemożliwa ze względu na pozycję pacjenta. Wysokie ciśnienie insuflacji prowokuje wyrzut amin katecholowych, zwiększa ciśnienie end-tidal CO2, ryzyko niestabilności hemodynamicznej, zakrzepicy żył głębokich i zatorowości gazowej. Uszkodzenie nerwu podżebrowego (Th12) może wystąpić u 9% pacjentów .

Podsumowując, nadnercza są otoczone przez ważne struktury anatomiczne (takie jak okrężnica, trzustka, śledziona i przepona), które mogą zostać uszkodzone podczas nieostrożnej dysekcji. To z kolei może być przyczyną poważnych powikłań pooperacyjnych, wymagających ponownego przyjęcia chorego do szpitala i reoperacji.

Powikłania po laparoskopowej adrenalektomii mogą wynikać z zastosowania koagulacji monopolarnej, jak również z pozycji chorego na stole operacyjnym. Wideoskopowe zabiegi pozaotrzewnowe wymagają wyższego ciśnienia insuflacji w celu wytworzenia przestrzeni roboczej niż laparoskopia; to dodatkowe ciśnienie może powodować rozedmę podskórną.

Częstość powikłań zależy od rodzaju podejścia chirurgicznego, zakresu operacji i liczby przypadków wykonywanych przez chirurga. Laparotomia jest istotnym czynnikiem ryzyka problemów medycznych i ogólnych. W naszych obserwacjach wszystkie powikłania niechirurgiczne wystąpiły po zabiegach otwartych.

Drugim istotnym czynnikiem ryzyka jest zakres zabiegu chirurgicznego. Operacje bardziej rozległe niż tylko adrenalektomia wiążą się z dużo większym ryzykiem pooperacyjnych powikłań medycznych.

Indywidualne doświadczenie wykonującego zabieg chirurga okazało się czynnikiem ryzyka powikłań niechirurgicznych. Zabiegi wykonywane przez chirurgów z większym stażem wiązały się z mniejszym ryzykiem powikłań. Wyniki okołooperacyjne rezydentów są co najmniej porównywalne z wynikami starszych operatorów.

Płeć pacjenta, rodzaj patologii rozpoznanej przez lekarza kierującego, obustronność zabiegu i strona operacji nie są istotnymi statystycznie czynnikami ryzyka powikłań.

Odmienne rodzaje powikłań wiążą się z prawostronną i lewostronną adrenalektomią. Ryzyko krwawienia dominuje po stronie prawej, natomiast uszkodzenie okolicznych struktur występuje głównie po stronie lewej.