PMC

Leczenie

Administrowanie dożylnymi antybiotykami odgrywa pierwszą rolę w leczeniu akalcystycznego zapalenia pęcherzyka żółciowego w warunkach szpitalnych. Surgical Infection Society i Infectious Diseases Society of America przedstawiły w 2010 roku wytyczne, w których opierają swoje zalecenia dotyczące antybiotyków na tym, czy jest to zakażenie środowiskowe czy szpitalne, ale my skupimy się na schematach szpitalnych. W przypadku monoterapii, karbapenemy i piperacylina/tazobaktam są rozsądnymi opcjami. Inne schematy, w tym takie, które uwzględniają organizmy wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania (ESBL), patrz tabela 311. Czas stosowania antybiotyków zależy od kontroli źródła i można je odstawić po czterech do pięciu dniach od jej uzyskania11,12. W trudnej sytuacji, w której nie można uzyskać kontroli źródła zakażenia, schemat antybiotykoterapii powinien być oparty na zmniejszeniu markerów stanu zapalnego, ustąpieniu gorączki i poprawie stanu klinicznego. W tej sytuacji brakuje badań i oficjalnych zaleceń, dlatego klinicyści powinni indywidualnie rozważyć czas stosowania antybiotyków.

Tradycyjnym sposobem leczenia w celu kontroli źródła zakażenia jest PC lub zabieg chirurgiczny. Drenaż transpapilarny poprzez endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP) był stosowany ze zmiennym powodzeniem i cierpi z powodu wysokiego wskaźnika nawrotów13. Nie będziemy szczegółowo omawiać tej opcji. Leczeniem z wyboru byłaby chirurgiczna cholecystektomia. Jednak wielu z tych pacjentów znajduje się w stanie krytycznym i jest złymi kandydatami do operacji. Wtedy właśnie stosuje się rurkę PC umieszczoną przez radiologię interwencyjną w celu zabezpieczenia drenażu pęcherzyka żółciowego. Może to działać zarówno jako środek tymczasowy (pomost do operacji), jak i opcja leczenia. Jedno z bardzo dużych retrospektywnych badań obejmujących 1725 przypadków sugeruje, że u bardzo chorych pacjentów PC ma niższą zachorowalność, mniejszą liczbę przyjęć na oddział intensywnej terapii, krótszy czas pobytu i niższe koszty w porównaniu z otwartą cholecystektomią14. Ostre powikłania w przypadku PC pozostają na niskim poziomie, z ogólnym wskaźnikiem wynoszącym około 2%15,16. Należy pamiętać, że pacjenci poddawani drenażowi przezskórnemu są zwykle bardziej chorzy, a ich śmiertelność jest wyższa i może nie być bezpośrednio związana z samą interwencją. Dlatego powszechną praktyką jest wstępne wykonanie PC u każdego pacjenta operowanego z grupy wysokiego ryzyka.

Rodzi się pytanie, kto powinien być poddany próbie chirurgicznej cholecystektomii po stabilizacji za pomocą PC. W ostatnim retrospektywnym przeglądzie 271 pacjentów, u których wykonano PC z powodu akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, u 46,8% pacjentów wykonano cholecystektomię interwencyjną, głównie podczas przyjęcia do szpitala. Śmiertelność 30-dniowa wynosiła 8,5%. Chorzy, którzy zmarli w szpitalu, zostali wyłączeni z oceny wyników, co zniekształciło wnioski. U pozostałych 44,6% (121 chorych), u których zastosowano wyłącznie PC, przezskórny dren usunięto z powodzeniem u 72,7% po udanej próbie zaciśnięcia cewnika, a u pozostałych cewnik pozostał. Częstość nawrotów po usunięciu drenu wynosiła tylko 2,3%15. Jest to jedno z największych badań poświęconych początkowemu leczeniu za pomocą PC w akalcystycznym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Potwierdza ono, że PC jest bezpieczna i skuteczna, ale podkreśla również, że może to być jedyna metoda leczenia z dobrym wskaźnikiem ostatecznego usunięcia drenu. U pacjentów, którzy nie są dobrymi kandydatami do operacji w jakimkolwiek stadium choroby, drenaż przezskórny może być wystarczający do leczenia. Retrospektywny charakter tego badania zmniejsza siłę jego wniosków.

W kwestii czasu usunięcia drenu nie ma konsensusu. Rozsądne podejście polega na tym, aby najpierw poczekać na ustąpienie objawów klinicznych, takich jak gorączka lub leukocytoza. Następnie tydzień po ustąpieniu objawów należy wykonać cholecystogram i jeśli przewód pęcherzykowy jest drożny, a kontrast łatwo opróżnia się do dwunastnicy, to tacy pacjenci są kandydatami do usunięcia przewodu PC.

Endoskopowe umieszczenie stentu metalowego (LAMS) przez przewód pokarmowy do pęcherzyka żółciowego stało się nową i realną alternatywą dla drenażu. Jest to wykonywane za pomocą endoskopu ultradźwiękowego. Pod kontrolą ultradźwięków urządzenie wprowadzające nakłuwa opuszkę dwunastnicy lub antrum żołądka, aby dostać się do pęcherzyka żółciowego. Dwa kołnierze kotwiczące stentu rozmieszcza się w pęcherzyku żółciowym i w przewodzie pokarmowym, tworząc bezpieczny przewód między nimi (Rycina 1). Ta metoda drenażu wewnętrznego eliminuje konieczność stosowania drenażu przezskórnego, a także jego wady. Dreny często powodują dyskomfort pacjenta, są obarczone ryzykiem przemieszczenia się i wymagają codziennej konserwacji. W wieloośrodkowym retrospektywnym przeglądzie porównano endoskopowy drenaż pęcherzyka żółciowego (EUS-GBD) z LAMS z PC u 90 pacjentów z kamiczym zapaleniem pęcherzyka żółciowego (n = 61) lub z akalkularnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego (n = 29)17. Dane te wykazały podobny, bardzo wysoki sukces techniczny i kliniczny przy podobnym niskim poziomie zdarzeń niepożądanych, wynoszącym od 11 do 14%. Badanie to nie dostarczyło mocy obliczeniowej dla poszczególnych powikłań, ale w grupie EUS-GBD wystąpiły dwa epizody krwawienia, a w grupie PC żadnego. Odnotowano również jeden wyciek żółci w grupie EUS-GBD i trzy w grupie PC. Istotny był niski wskaźnik ponownych interwencji na pacjenta w grupie EUS-GBD wynoszący 0,2 w porównaniu z 2,5 interwencjami na pacjenta w grupie PC. W grupie EUS-GBD nie odnotowano migracji stentu17. Na podstawie ostatniego systematycznego przeglądu 189 przypadków stwierdzono, że ogólny wskaźnik migracji stentów stosowanych w pęcherzyku żółciowym jest niski (1,1%)18. W grupie EUS-GBD odnotowano niższe oceny bólu, krótszy pobyt w szpitalu i mniejszą liczbę powtarzanych interwencji17, co czyni tę interwencję atrakcyjną alternatywą leczenia. Artykuł miał te same ograniczenia, co każde badanie oceniające nowe techniki. Jest to badanie retrospektywne przeprowadzone tylko przez ekspertów, a ogólna liczba przypadków zastosowania metody EUS-GBD jest niska (45), a jeśli weźmie się pod uwagę tylko akalkuliczną cholecystektomię, liczba ta spada do 18. Jest to jednak jedno z największych dostępnych badań porównujących EUS-GBD z PC. Podobne retrospektywne badanie przeprowadzone w jednym ośrodku bez grupy porównawczej wykazało podobne wyniki i zdarzenia niepożądane. W badaniu tym wzięło udział 75 pacjentów, z których 18 miało akalkularne zapalenie pęcherzyka żółciowego19. Podobnie jak w innym badaniu, nie przeprowadzono analizy podzbiorów grupy z akalkulicznym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, a zatem wnioski są ekstrapolowane na ten specyficzny podzbiór, co znacznie ogranicza siłę dowodów.

Przydatne byłoby przeprowadzenie prospektywnego badania bezpośrednio porównującego podejście EUS-GB z PC u pacjentów uznanych za złych kandydatów do operacji w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, a w szczególności zaplanowanie analizy podzbiorów pod kątem akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Należy pamiętać, że EUS-GBD powinna być zarezerwowana dla pacjentów, u których nie przewiduje się nigdy zabiegu operacyjnego. Zbliżenie pęcherzyka żółciowego do opuszki dwunastnicy zwiększa trudność i ryzyko chirurgicznego usunięcia pęcherzyka żółciowego, ponieważ może prowadzić do perforacji dwunastnicy lub żołądka z powodu 15-milimetrowego ubytku światła wytworzonego przez LAMS. Dlatego w tej sytuacji unika się operacji. Te metalowe stenty, choć technicznie możliwe do usunięcia, miały w tej sytuacji pozostać na miejscu na stałe. Dla porównania, przezskórna rurka może pełnić rolę pomostu i nie zwiększa ryzyka związanego z chirurgiczną cholecystektomią, która jest najbardziej definitywnym sposobem leczenia.