Dyskusja

Diagnozą była układowa LCH u dorosłego pacjenta. LCH stanowi spektrum chorób charakteryzujących się klonalną proliferacją komórek Langerhansa.1 Obecna klasyfikacja kliniczna LCH opiera się na stopniu zajęcia układu chorobowego, od jednoukładowego do postępującego wieloukładowego LCH.2 LCH jest najczęściej rozpoznawana u pacjentów pediatrycznych w wieku 1-3 lat.3 W dużej serii przypadków odnotowano 66%-90% pacjentów zgłaszających się przed 18 rokiem życia.4, 5, 6 Szacuje się, że roczna zapadalność na LCH wynosi 5 przypadków na 1 milion dzieci i 1-2 przypadki na 1 milion dorosłych. U dzieci LCH częściej występuje u chłopców, w przybliżeniu w stosunku 2:1; u dorosłych występuje niewielka przewaga kobiet.5

W przypadku zajęcia układu, LCH ma tendencję do zajmowania układu kostnego, skórnego, limforetykularnego, płucnego i przysadki mózgowej. Opisywano również zajęcie narządów rozrodczych, ośrodkowego układu nerwowego i przewodu pokarmowego.1 LCH z objawami żołądkowo-jelitowymi występuje niezwykle rzadko, w dotychczasowym piśmiennictwie opisano tylko 4 przypadki. W jednym z doniesień opisano 49-letnią Japonkę, u której w trakcie endoskopii i biopsji na ścianie żołądka pojawiły się wysepkowe wypukłości, wykazujące cechy charakterystyczne dla LCH.7 U trzech innych pacjentów opisano zajęcie przewodu pokarmowego, a u każdego z nich przeprowadzono udane leczenie chirurgiczne.5

Patogeneza LCH nie została jeszcze wyjaśniona, jednak wskazuje się na dysregulację immunologiczną.8 Wykrycie klonalnych populacji histiocytów w różnych postaciach LCH sugeruje etiologię nowotworową w wyniku mutacji komórek prekursorowych szpiku kostnego.9 W większości (57%) próbek LCH stwierdzono obecność mutacji BRAF V600E, co dodatkowo potwierdza pochodzenie nowotworowe i stwarza możliwość zastosowania inhibitorów BRAF w przyszłej terapii LCH.10 Jednakże zmiana skórna u naszego pacjenta nie zawierała mutacji BRAF V600 V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G i V600M.

Patologia LCH może być tak zmienna, jak prezentacja kliniczna. Klasycznie, LCH obejmuje proliferację komórek Langerhansa w brodawkowatej skórze właściwej z jądrami w kształcie nerek (reniform). Często komórki Langerhansa mogą naciekać naskórek ze zmianami w obrębie interfejsu. Skórne komórki Langerhansa są zwykle zmieszane z komórkami tucznymi, neutrofilami, limfocytami, komórkami plazmatycznymi i eozynofilami. Zmiany w LCH były pozytywne dla CD1a, Langerin (CD207) i S100 w barwieniu immunologicznym i nie zawierały klasycznych markerów makrofagów/monocytów, takich jak CD68 lub HAM6. W mikroskopii elektronowej stwierdzono obecność ziarnistości Birbecka, które są strukturami cytoplazmatycznymi w kształcie rakiety występującymi w komórkach Langerhansa (ryc. 3). Obecnie rzadko wykonuje się mikroskopię elektronową, biorąc pod uwagę łatwość badania za pomocą barwienia immunologicznego CD1a i Langerin.11

Diagnostyka różnicowa owrzodzeń pachwinowych i międzypośladkowych obejmuje stany zapalne, takie jak piodermia zgorzelinowa, skórna choroba Crohna, choroba Behceta i zapalenie naczyń; etiologie zakaźne, takie jak bakteryjne (Streptococcus, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), wirusowe (herpes simplex virus), grzybicze i pasożytnicze; zaburzenia nowotworowe, w tym rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy, przerzuty i pozamięśniowa choroba Pageta; reakcje na leki, takie jak hydroksymocznik, metotreksat, interferon i leki przeciwzakrzepowe; oraz przyczyny egzogenne, takie jak etiologia urazowa lub faktyczna.

Wszystkim pacjentom, u których rozpoznano LCH, zaleca się ocenę hematologiczną, płucną, hepatospleniczną, nerkową i układu kostnego w celu określenia stopnia zaawansowania choroby. Ocena ośrodkowego układu nerwowego i szpiku kostnego może być wskazana. Leczenie LCH zależy od liczby i ciężkości zajętych układów narządowych. W przypadku choroby skóry, w niewielkich seriach przypadków opisywano miejscowe stosowanie kortykosteroidów, miejscowych środków przeciwbakteryjnych, fototerapii i miejscowego stosowania musztardy azotowej. Bardziej rozległe choroby skórne były leczone talidomidem z opisywaną skutecznością. Bardziej rozległa choroba obejmująca wiele układów narządowych wymaga leczenia ogólnoustrojowego. Leczenie obejmuje winblastynę, etopozyd, chemioterapię wielolekową, etanercept, cyklosporynę, imatinib, radioterapię, prednizon i cyklofosfamid samodzielnie lub w skojarzeniu. W przypadku ciężkiej postaci choroby może być konieczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych, wątroby lub płuc.1

Opisujemy nietypowy przypadek LCH u dorosłego mężczyzny z zajęciem przewodu pokarmowego. W trakcie obserwacji u chorego rozpoczęto leczenie systemowe hydroksymocznikiem, którego dawkę stopniowo zwiększano z 500 mg/dobę do 1500 mg/dobę. Pacjent zgłasza, że zmiana na podniebieniu twardym uległa poprawie, z mniejszą tkliwością podczas jedzenia. Zmiany skórne były stabilne, z minimalną poprawą po śródskórnych zastrzykach steroidowych.

.