DISCUSSION

Przypadki połknięcia ciała obcego są powszechne u pacjentów pediatrycznych, ale rzadkie u dorosłych. Do tej grupy należą więźniowie i chorzy z zaburzeniami psychicznymi.13 Częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego spowodowanego ciałem obcym wynosi około 0,0005%.14 Do światła wyrostka robaczkowego dostają się różne przedmioty, w tym igły do szycia, zatrzymane kulki śrutu, ćwieki do języka, pilniki endodontyczne, wiertła, sierść psa, włosie szczoteczki do zębów, wykałaczki, żyłki wędkarskie, rtęć (po połknięciu bańki termometru), fragmenty prezerwatywy, nasiona warzyw, pestki owoców, pestki i robaki.6,15 Zgłaszano, że igły, szpilki, śruby i śrut są najczęstszymi ciałami obcymi powodującymi zapalenie wyrostka robaczkowego.10-12 Te radioprzezroczyste obiekty są cięższe niż treść przewodu pokarmowego (GI) i ze względu na położenie kątnicy i jej małą ruchliwość takie ciała obce mają tendencję do uwięzienia w tej części. Na wejście do światła wyrostka robaczkowego ma wpływ kilka czynników, w tym otwór światła wyrostka i pozycja anatomiczna wyrostka. W przypadku wyrostka robaczkowego położonego ku górze, przedostanie się ciała obcego do światła wyrostka jest prawie niemożliwe, co może być związane z częściowym zagięciem lub zwężeniem jego otworu. Powikłane lub niepowikłane zapalenie wyrostka robaczkowego zależy od kształtu, wielkości i rodzaju ciał obcych uwięzionych w wyrostku. Ciała obce można podzielić na grupy wysokiego i niskiego ryzyka na podstawie ich cech fizycznych. Do grupy wysokiego ryzyka należą ostre, wydłużone lub spiczaste przedmioty, które zwykle powodują perforację, ropień wyrostka robaczkowego i zapalenie otrzewnej, natomiast do drugiej grupy należą przedmioty o tępych lub okrągłych brzegach, które powodują niedrożność światła wyrostka robaczkowego i pozostają w stanie uśpienia przez długi czas.10 W jednym z badań obejmującym 256 pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego wywołanym przez ciało obce, przeprowadzonym w ciągu 10 lat, badacze stwierdzili, że u pacjentów z ostrymi, sztywnymi lub metalowymi ciałami obcymi w wyrostku robaczkowym 93% miało objawy, a zapalenie i perforację zaobserwowano odpowiednio u 88% i 77% pacjentów. Natomiast tylko 66% pacjentów z tępymi lub okrągłymi, twardymi ciałami obcymi o gładkiej granicy w wyrostku robaczkowym wykazywało objawy. Klinger i wsp. podali, że zapalenie wyrostka robaczkowego wywołane przez ciała wysokiego ryzyka obserwowano u około 75% chorych, podczas gdy u mniej niż 12% chorych w wyrostku robaczkowym znajdowały się ciała obce niskiego ryzyka.10 Ponieważ większość ciał obcych uwięzionych w wyrostku robaczkowym jest promienista i wykrywalna w seryjnym badaniu radiologicznym jamy brzusznej, a w badaniu sonograficznym może być obserwowana jako zmiana hiperechogeniczna z cieniami, podejrzenie zapalenia wyrostka robaczkowego dla lekarzy będzie łatwe. Innymi objawami pozwalającymi na rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego są zapalenie w następstwie przynajmniej częściowej niedrożności oraz tkliwość Mc-Burneya u chorych bezobjawowych. Dlatego w tej sytuacji nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań. Większość pacjentów z ciałami obcymi wysokiego ryzyka w wyrostku robaczkowym wykazywała wyraźne objawy. Dlatego też profilaktyczna appendektomia jest uważana za realną metodę leczenia tych chorych. Wspomniano, że nawet tępe przedmioty, które zwykle są zamknięte w materiale kałowym, mogą w dłuższej perspektywie doprowadzić do niedrożności światła wyrostka robaczkowego i następczego podostrego lub przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego, a niekiedy także do powstania śluzaka.15 Innym powikłaniem obecności śrutowych ciał obcych w wyrostku robaczkowym jest zatrucie. Zgodnie z tymi problemami, niezależnie od rodzaju i charakteru ciał obcych oraz od tego, czy chorzy mają objawy, czy nie, u wszystkich chorych należy wykonać appendektomię.8,10 W niektórych publikacjach można znaleźć różne zalecenia, w tym dotyczące kolonoskopii pod kontrolą fluoroskopii i laparoskopii w celu usunięcia ciała obcego znajdującego się w wyrostku robaczkowym przed podjęciem ostatecznej decyzji o appendektomii.11,16

W jednym opisie przypadku 20-letniego mężczyzny z oznakami i objawami zapalenia wyrostka robaczkowego z nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych, w radiografii jamy brzusznej znaleziono metaliczne ciało obce, które potwierdzono w tomografii komputerowej jako igłę. Podczas eksploracji laparoskopowej stwierdzono nieznacznie pogrubiały i zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy, co najprawdopodobniej było wynikiem erozji igły w pobliżu szyi wyrostka. Pacjent został wypisany bez powikłań pooperacyjnych.15

Antonacci i współpracownicy opisali 45-letniego mężczyznę z wywiadem spożywania kości szpikowej około 15 lat przed przyjęciem do szpitala, który zgłosił się z bólem brzucha w prawym dolnym rogu. Radiografia jamy brzusznej i tomografia komputerowa odpowiednio ujawniły radiooptyczne tworzenie i masywny okrągły defekt wypełnienia w dole biodrowym. Wykonano appendektomię laparoskopową, a pacjent został wypisany 2 dni później bez powikłań.17

Zapalenie wyrostka robaczkowego spowodowane zjedzeniem gęsi upolowanych ołowianymi śrutami ze strzelby było opisywane u 8-letniego chłopca. Podczas laparoskopowej appendektomii 57 ołowianych kulek znaleziono w świetle wyrostka robaczkowego.18

Zgłosiliśmy przypadek zapalenia wyrostka robaczkowego spowodowanego badaniem czasu przejścia jelita grubego jako powikłanie tej metody diagnostycznej. Ponieważ u tego pacjenta występowały przewlekłe zaparcia i był on podatny na wpływ radioznaczników w świetle wyrostka robaczkowego, a następnie zapalenie wyrostka robaczkowego, uważamy, że długotrwała obserwacja po badaniu czasu pasażu jelita grubego i wykonanie prostego zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej kilka dni później może być wykonalne. Z drugiej strony, ostatnio, badanie radio-nukleotydowe zostało uznane za korzystną alternatywę bez rozpoznanych powikłań.

Colon transit time study jest prostą metodą oceny zaburzeń motoryki jelita grubego, ale może być niebezpieczne. Położenie wyrostka robaczkowego i jego szeroki otwór mogą być czynnikiem zagrażającym uwięzieniu znaczników. Odpowiednia może być długotrwała obserwacja i zastosowanie niemetalowych znaczników.

.