Dyskusja

Masy trójkąta podżuchwowego są częstym objawem występującym u dorosłych pacjentów ambulatoryjnych w Klinikach Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi. Wiele różnych chorób powinno być branych pod uwagę, gdy pacjent zgłasza się z obrzękiem w okolicy podżuchwowej. Najważniejsze w diagnostyce różnicowej są limfadenopatia różnego pochodzenia, zapalenie węzłów chłonnych i powiększenia nowotworowe.

Masywy trójkąta podżuchwowego mogą powstawać w wyniku zakażeń i chorób ziarniniakowych. Zakażenia jamy ustnej i górnych dróg oddechowych są najczęstszymi przyczynami powiększenia węzłów podżuchwowych. Chociaż gruźlica, sarkoidoza i inne choroby ziarniniakowe występują rzadziej, to również mogą być przyczyną powiększenia węzłów podżuchwowych. W niniejszym badaniu odsetek powiększenia węzłów wynosił 15,1% (n=10) we wszystkich przypadkach masy podżuchwowej. Non-granulomatous lymphadenopathy was detected in 4 subjects and granulomatsza limfadennaopathy was detected in 6 subjects.

Ślinianka pod zastawkowasza jest jedną z najważniejszych struktur w trójkązębie podżuchwowym. Również patologie ślinianki podżuchwowej są bardzo częstą przyczyną powstawania mas podżuchwowych. Patologie gruczołów podżuchwowych można podzielić na dwie grupy: nowotworowe i nienowotworowe. Do najczęstszych nienowotworowych patologii ślinianki podżuchwowej należą: sialadenitis i sialolithiasis (9). Najczęstszymi chorobami nowotworowymi wśród patologii gruczołów podżuchwowych są: gruczolak pleomorficzny, rak śluzowo-naskórkowy i rak gruczołowo-torbielowaty (7,10). Częstość występowania patologii wśród mas podżuchwowych wynosiła w tym badaniu 72,1 %. Częstość występowania zapalenia ślinianki podżuchwowej i kamicy śliniankowej wynosiła odpowiednio 27,2% i 18,2%. Guzy gruczołu podżuchwowego stanowiły 25,7% wszystkich mas podżuchwowych w tym badaniu. Guzy ślinianki podżuchwowej są rzadkie i fakt ten znajduje odzwierciedlenie we względnym braku doniesień o dużych seriach pacjentów w literaturze (7). Częstość występowania nowotworów złośliwych w guzach ślinianki podżuchwowej jest w literaturze zmienna. W prezentowanym badaniu dwa z guzów ślinianki podżuchwowej były złośliwe. Pozostałe guzy były łagodne, a wszystkie łagodne guzy były gruczolakami pleomorficznymi. W niektórych seriach częstość występowania nowotworów złośliwych waha się od 40% do 60%. Częstość ta jest mniejsza w populacji zachodniej (4,7). W badaniu przeprowadzonym w populacji tureckiej częstość występowania nowotworów złośliwych podżuchwy wynosiła 20% (14). Stwierdzono, że częstość występowania nowotworów złośliwych była również niska. Potrzebne są dalsze badania, które obejmują duże serie mas podżuchwowych i guzów gruczołu podżuchwowego.

Ultrasonografia jest powszechnym narzędziem badawczym, które jest wykorzystywane w ocenie mas podżuchwowych. Masa w okolicy podżuchwowej może być złośliwa, a badania radiologiczne powinny obejmować węzły chłonne szyjne. Zmiany w węzłach chłonnych mogą być spowodowane stanem zapalnym, ale mogą też być wynikiem chłoniaka lub przerzutu raka płaskonabłonkowego głowy i szyi. W przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego należy wykonać dalszą ocenę radiologiczną, taką jak tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI). Za pomocą tych narzędzi radiologicznych można również ocenić poziom patologicznych węzłów chłonnych. W niniejszym badaniu ultrasonografię wykonano u wszystkich pacjentów. CT i MR wykonano tylko u 7 pacjentów (11%), u których istniało duże podejrzenie złośliwości.

Zmiany nienowotworowe mogą przypominać zmiany nowotworowe zarówno klinicznie, jak i patologicznie. Dlatego bardzo ważne jest różnicowanie zmian nienowotworowych od nowotworowych. Ostateczne rozpoznanie może być postawione na podstawie oceny histopatologicznej materiału operacyjnego (8). FNAB w ocenie masy podżuchwowej odgrywa istotną rolę w diagnostyce przedoperacyjnej i leczeniu chorych (3). Jednak wartość predykcyjna FNAB jest niska (6). Metody leczenia chirurgicznego i/lub medycznego nie powinny być oparte wyłącznie na wynikach FNAB. FNAB dostarczył 78% prawidłowych diagnoz, które są potwierdzone biopsją wycięcia w obecnym badaniu, podobnie jak w poprzednich badaniach (4,5, 12).

W obecnym badaniu, wskaźnik nowotworów złośliwych wynosił 9%, a nowotworów łagodnych 30,3%. Odsetek nowotworów złośliwych jest niższy niż w literaturze (2,4,7,10,13). Średni wiek pacjentów z guzem złośliwym wynosił 44,9±18,9 lat,atomiast średni wiek pacjentów z guzami łagodnymi wynosił 32,4±18,2 lat. Dlatego też pacjenci, którzy zgłaszają się z masą podżuchwową i są starsi niż 40 lat, powinni być dokładnie zbadani i powinni być zbadani pod kątem ryzyka złośliwości. Okolica podżuchwowa jest również jednym z miejsc występowania nowotworów przerzutowych, które wywodzą się głównie z regionu głowy i szyi, a także z innych miejsc. Dlatego w przypadku obecności masy podżuchwowej konieczne jest dokładne badanie głowy i szyi (7). In this study, the metastatic tumor rate was 4.5%.

If a mass is exists in the submandibular triangle, first, a careful questioning, physical and endoscopic examination should be performed. W ocenie radiologicznej w pierwszej kolejności należy preferować ultrasonografię. Jeśli podejrzenie infekcji jest wysokie, należy rozpocząć antybiotykoterapię i leczenie przeciwzapalne, jednocześnie eliminując masę podżuchwową. Jeśli leczenie farmakologiczne nie przyniesie poprawy klinicznej i radiologicznej, należy wykonać badanie histopatologiczne w celu wykluczenia ryzyka złośliwości. W przypadku mas podżuchwowych, w pierwszym etapie oceny histopatologicznej wykonuje się FNAB. W przypadku niepowodzenia powtórnych badań FNAB wykonuje się biopsję wycinającą. Naczynia twarzowe i trzy ważne nerwy – podżuchwowy i językowy od strony przyśrodkowej oraz gałąź brzeżna żuchwowa nerwu twarzowego od strony powierzchownej – są ściśle związane z gruczołem podżuchwowym. Uszkodzenie tych struktur może skutkować zachorowalnością (8). Należy o tym pamiętać i informować pacjentów, przy podejmowaniu decyzji o biopsji wycięcia i leczeniu chirurgicznym.