Introduction

Rak piersi (BC) jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet na całym świecie.1,2 Na szczęście rokowanie w przypadku BC uległo znacznej poprawie dzięki rozwojowi narzędzi przesiewowych i kompleksowych strategii terapeutycznych w ostatnich dziesięcioleciach.1-4 Operacja, chemioterapia, radioterapia, endokrynologia, terapia celowana i immunoterapia odgrywają ważną rolę w różnych stadiach BC.5,6

Radioterapia jest podstawą leczenia BC, szeroko stosowaną u chorych na BC poddanych mastektomii i operacji oszczędzającej pierś, jak również u chorych na BC nieoperacyjnych.7,8 Radioterapia adiuwantowa po operacji oszczędzającej pierś zmniejsza liczbę nawrotów miejscowych i zgonów związanych z nowotworem.9 U chorych leczonych zmodyfikowaną radykalną mastektomią radioterapia adiuwantowa może również poprawić przeżycie wolne od nawrotów miejscowych i przeżycie całkowite.10,11 Dlatego też radioterapia po operacji jest zalecana jako podstawowe leczenie adiuwantowe przez różne wytyczne dotyczące BC, zwłaszcza u chorych z dużą masą lub/i przerzutami do węzłów chłonnych.

Wznowa w ścianie klatki piersiowej (CWR) jest najczęstszym wzorcem nawrotu lokoregionalnego u chorych na BC poddanych mastektomii.12,13 Radioterapia jest potężną strategią lokoregionalną, mającą na celu zmniejszenie liczby nawrotów BC i zgonów. Wraz ze wzrostem znaczenia precyzyjnej radioterapii i rozwojem technologii radioterapii w radioterapii BC pojawiło się wiele obaw dotyczących m.in. mniejszej dawki na płuco-serce, dokładnej objętości docelowej, niewielkich działań niepożądanych radioterapii oraz dostępności chorych.14 W przypadku chorych poddanych mastektomii najczęstszym działaniem niepożądanym radioterapii ściany klatki piersiowej jest zapalenie płuc związane z radioterapią i kardiotoksyczność. Dlatego dokładne wyznaczenie klinicznej objętości guza (CTV) jest kluczem do zrównoważenia korzyści i działań niepożądanych radioterapii ściany klatki piersiowej.

Wytyczne dotyczące wyznaczania objętości docelowej dla BC zaproponowane przez Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)15 i European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO)16,17 są dwoma najczęściej stosowanymi wytycznymi. Te dwie wytyczne odgrywają ogromną rolę we wdrażaniu i rozwoju radioterapii BC. Jednak między tymi dwoma wytycznymi istnieją poważne różnice zdań co do definicji CTV. Ponieważ nie osiągnięto konsensusu w sprawie definicji CTV, w kilku badaniach retrospektywnych próbowano dostarczyć dowodów na modyfikację i optymalizację wytyczania CTV.13,18-20 Te zmodyfikowane i optymalne sugestie oparte na schematach nawrotów lokoregionalnych BC mogą przyczynić się do sformułowania bardziej rozsądnych i precyzyjnych wytyczeń CTV. Jednak niewiele badań koncentrowało się szczegółowo na wzorcach nawrotów na ścianie klatki piersiowej.

W związku z tym to retrospektywne, jednoośrodkowe badanie miało na celu zbadanie wzorca nawrotów CWR w BC po mastektomii i jego związku z parametrami klinopatologicznymi. Zaproponowaliśmy również zalecenie dotyczące wyznaczania CTV ściany klatki piersiowej w oparciu o nasze wyniki.

Pacjenci i metody

Pacjenci

Od 1 stycznia 2013 r. do 31 lipca 2019 r. do badania włączono 121 pacjentów po mastektomii BC z CWR rozpoznanym na podstawie badania patologicznego, metod obrazowania lub badania fizykalnego z naszego ośrodka onkologicznego. Kryteria włączenia to: (1) pacjentki po mastektomii; (2) wiek ≥18 lat; (3) brak terapii neoadiuwantowej (w tym chemioterapii, radioterapii i terapii endokrynologicznej); (4) inwazyjny BC; (5) rozpoznanie CWR po raz pierwszy. Kryteria wyłączenia obejmowały mężczyzn, przerzuty w czasie operacji, raka przewodowego in situ oraz obustronne BC. Szczegółowe dane kliniczno-patologiczne chorych na BC z CWR były rejestrowane i analizowane. Protokół badania został zatwierdzony przez Institutional Ethics Committee of Zhongnan Hospital of Wuhan University i podjęty zgodnie z normami etycznymi określonymi w Deklaracji Helsińskiej z 1964 roku i jej późniejszymi zmianami lub porównywalnymi normami etycznymi.

Definition of Chest Wall Recurrence for Breast Cancer

Tylko nawrót BC po mastektomii zlokalizowany w zakresie ściany klatki piersiowej był uważany za CWR (lub nawrót miejscowy). Zakres ściany klatki piersiowej w tym badaniu został zdefiniowany jako nieregularny kształt z czterema granicami i prowadzony przez pierś kontralateralną. Górna granica to kaudalna granica głowy obojczyka, dolna granica to pozioma linia dolnego marginesu kontralateralnej piersi, wewnętrzna granica to linia przymostkowa, a zewnętrzna granica to linia śródpiersia.

Diagnostyka nawrotu na ścianie klatki piersiowej

CWR definiowano jako jedną z następujących sytuacji: (1) rozpoznanie patologiczne: biopsja rdzeniowa lub wycięcie chirurgiczne, które potwierdzają nawrót z BC; (2) rozpoznanie obrazowe: wzmocniona CT lub wzmocniony MRI lub PET/CT, które pokazują nowe guzki/masę w ścianie klatki piersiowej; (3) badanie fizykalne: kilka małych guzków skóry w ścianie klatki piersiowej zdiagnozowanych na podstawie badania fizykalnego (nowe i jędrne guzki, zwiększają rozmiar z czasem, wykluczają wspólne łagodne choroby skóry). Aby zagwarantować trafność rozpoznania nawrotu nowotworu, wielkość chorób rozpoznanych w badaniach obrazowych lub badaniu fizykalnym powinna ulec zmianie (wzrost lub zmniejszenie ≥5 mm) w kolejnych terapiach przeciwnowotworowych.

Definicja warstw ściany klatki piersiowej i pozycji nawrotu

Aby dokładniej i bardziej precyzyjnie opisać pozycje nawrotu, ścianę klatki piersiowej po stronie dotkniętej chorobą podzielono na trzy warstwy: warstwę skóry (w tym skórę i tkankę podskórną, obszar oznaczony zieloną linią na rycinie 1), warstwę mięśni piersiowych (w tym mięśnie piersiowe większe i mniejsze, obszar oznaczony żółtą linią na rycinie 1) oraz warstwę żeber (w tym mięśnie żebrowe i międzyżebrowe, obszar oznaczony czerwoną linią na rycinie 1).

Rysunek 1 Przykład warstw ściany klatki piersiowej. Obszar oznaczony zieloną linią: warstwa skóry obejmująca skórę i tkankę podskórną; obszar oznaczony żółtą linią: warstwa mięśni piersiowych obejmująca mięśnie piersiowe większe i mniejsze; obszar oznaczony czerwoną linią: warstwa żeber obejmująca mięśnie żebrowe i międzyżebrowe.

Analiza statystyczna

Dane zapisywano jako zmienne kategoryczne i ciągłe i analizowano za pomocą programu IBM Statistics, wersja 19.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Metody statystyczne składały się z analizy częstotliwości i analizy chi kwadrat (χ2) dla zmiennych kategorycznych (dokładny test Fishera został przyjęty, jeśli test χ2 nie miał zastosowania). Dwustronna wartość P<0,05 uznawana była za istotną statystycznie.

Wyniki

Główne cechy kliniczno-patologiczne chorych na BC

Główne cechy kliniczno-patologiczne, w tym wiek chorych, stopień zaawansowania T, stopień zaawansowania N, współistniejące przerzuty w momencie nawrotu, typ histologiczny, stopień histologiczny, status receptora hormonalnego (HR), ludzkiego receptora naskórkowego-2 (HER2) oraz radioterapię ściany klatki piersiowej 121 chorych na BC z CWR przedstawiono w Tabeli 1. Mediana wieku tych chorych wynosiła 49 lat (zakres od 29 do 82 lat). W 61 przypadkach (61/121, 50,4%) w momencie CWR występowały przerzuty współistniejące. Najwyższy był odsetek chorych T2 i N0, który wynosił odpowiednio 49,6% (60/121) i 31,4% (38/121). Najczęstszą histologią był inwazyjny rak przewodowy (101/121, 83,5%). Pacjentki HR-dodatnie i HER2-dodatnie stanowiły odpowiednio 47,9% (58/121) i 42,2% (51/121). Najważniejsze informacje kliniczno-patologiczne dotyczące chorych na BC zamieszczono w plikach dodatkowych (tab. S1).

Table 1 Major Clinico-Pathological Characteristics of 121 BC Patients with CWR

Quadrant Distribution of Breast Tumor

There were 113 cases of breast tumor with definite quadrant distribution. Odsetek guzów piersi zlokalizowanych w kwadrancie górnym zewnętrznym, kwadrancie górnym wewnętrznym, kwadrancie dolnym wewnętrznym, kwadrancie dolnym zewnętrznym, kwadrancie zachodzącym na siebie i w okolicy otoczki wynosił 31,0% (35/113), 26.5% (30/113), 5,3% (6/113), 12,4% (14/113), 22,1% (25/113) i 2,7% (3/113), odpowiednio (Rycina 2A).

Rycina 2 Wykres kołowy proporcji dla BC. (A) Rozkład kwadrantów lokalizacji guza piersi; (B) Metody diagnostyczne CWR; (C) Podtyp molekularny BC; (D) Odstęp czasowy między operacją a CWR.Skróty: PE, badanie fizykalne; HER2, ludzki receptor naskórkowy-2; HR, receptor hormonalny.

Metody diagnostyczne nawrotu ściany klatki piersiowej

Proporcje diagnostyki patologicznej, diagnostyki obrazowej i badania fizykalnego do rozpoznania CWR przedstawiono na rycinie 2B. Dla 121 przypadków pacjentów z CWR BC, 76 przypadków (76/121, 62.8%) zostało zdiagnozowanych poprzez diagnostykę patologiczną (biopsja wycinająca: 59 przypadków, biopsja rdzeniowa igłowa: 17 przypadków), 28 przypadków (28/121, 23.1%) zostało zdiagnozowanych poprzez metody obrazowania (wzmocniona CT: 19 przypadków, PET/CT: 7 przypadków, wzmocniony MRI: 2 przypadki), a 17 przypadków (17/121, 14.1%) rozpoznano na podstawie badania przedmiotowego.

Molekularny podtyp raka piersi

W 8 przypadkach brakowało informacji o HR i/lub HER2 do potwierdzenia podtypu molekularnego. U pozostałych chorych najczęstszym podtypem BC był BC HER2-dodatni (51/113, 45,1%). Trzydzieści przypadków (30/113, 26,6%) było podtypem HER2-dodatnim i HR-dodatnim, 21 przypadków (21/113, 18,6%) było podtypem HER2-dodatnim i HR-ujemnym, 37 przypadków (37/113, 32,7%) było podtypem potrójnie ujemnym, a 25 przypadków (25/113, 22.1%) stanowiły podtyp luminalny (HER2-ujemny) (Rycina 2C).

Treatment Strategies for BC Patients

Wszystkie chore otrzymały zmodyfikowaną radykalną mastektomię. W sumie 102 przypadki zakończyły następującą chemioterapię adiuwantową. W 51 przypadkach, które były HER2 dodatnie, tylko 3 przypadki (3/51, 5,9%) otrzymały 1 rok adiuwantowej terapii anty-HER2. W grupie 57 chorych HR-dodatnich 19 chorych (19/57, 33,3%) nie zastosowało się do zaleceń endokrynoterapii, a 1 chora (1/57, 1,8%) nie miała informacji o terapii endokrynnej. Jeśli chodzi o radioterapię adjuwantową, 94 przypadki (94/121, 77,7%) nie otrzymały radioterapii, 26 przypadków (26/121, 21,5%) otrzymało radioterapię po mastektomii, a 1 przypadek (1/121, 0,8%) nawrócił podczas radioterapii.

Interval Between Diagnosis and Chest Wall Recurrence

Dla wszystkich pacjentów, 49.6% (60/121) CWR wystąpiło w ciągu pierwszych 2 lat od pierwszego rozpoznania, 15,7% (19/121) CWR wystąpiło między 2. a 3. rokiem od pierwszego rozpoznania, a 17,4% (21/121) CWR wystąpiło między 3. a 5. rokiem od pierwszego rozpoznania (ryc. 2D). W przypadku pacjentów, u których doszło do nawrotu w ciągu 2 lat od rozpoznania, 68,3% (41/60) nie otrzymało radioterapii klatki piersiowej. Wskaźniki nawrotu w ciągu 2 lat od rozpoznania dla T1, T2, T3 i T4 wynosiły odpowiednio 25% (2/8), 42,6% (26/61), 53,8% (7/13) i 90,0% (18/20). Współczynniki nawrotu w ciągu 2 lat od rozpoznania dla chorych ze stopniami zaawansowania N0, N1, N2 i N3 wynosiły odpowiednio 37,8% (14/37), 32,3% (10/31), 72,7% (8/11) i 81,3% (26/32). Gdy stadia T i/lub N występowały u chorych później, obserwowano krótszy odstęp między operacją a nawrotem na ścianie klatki piersiowej.

Lokalizacje nawrotu na ścianie klatki piersiowej

Lokalizacje nawrotu w 116 przypadkach (116/121, 95,9%) można było określić na podstawie badań obrazowych, chirurgicznych i badania fizykalnego. Rozkłady lokalizacji CWR dla wszystkich pacjentów przedstawiono na rycinie 3A. Zgodnie z definicjami warstw ściany klatki piersiowej, 68 przypadków (68/116, 58,6%), 11 przypadków (11/116, 9,5%) i 2 przypadki (2/116, 1,7%) CWR wystąpiły odpowiednio w warstwie skórnej, piersiowej i żebrowej. Dodatkowo 35 przypadków (35/116, 30,2%) wznowy zlokalizowane były w warstwach mieszanych, w tym 17 przypadków (17/116, 14,7%) w warstwie skórnej i piersiowej, 10 przypadków (10/116, 8,6%) w warstwie piersiowej i żebrowej oraz 8 przypadków (8/116, 6,9%) w warstwie skórnej, piersiowej i żebrowej. Rozkłady lokalizacji CWR z towarzyszącymi przerzutami odległymi i bez towarzyszących przerzutów odległych przedstawiono odpowiednio na rycinie 3B i C. Warstwa skórna była nadal najczęstszą lokalizacją w obu grupach (chorzy z towarzyszącymi przerzutami odległymi: 64,9% ; pacjenci bez współistniejących przerzutów odległych: 53.4% ). Nawroty w warstwie skórnej i/lub piersiowej stanowiły odpowiednio 82,8% (96/116), 85,9% (49/57) i 81,0% (47/58) u wszystkich chorych na BC, chorych z towarzyszącymi przerzutami odległymi i chorych bez towarzyszących przerzutów odległych.

Rysunek 3 Rozkłady lokalizacji dla CWR u wszystkich chorych (A), chorych z przerzutami odległymi (B) i chorych bez przerzutów (C).

Wykonaliśmy analizę podgrup porównując chorych z radioterapią ściany klatki piersiowej w porównaniu z chorymi bez radioterapii ściany klatki piersiowej. Charakterystykę kliniczną pacjentów z CWR, którzy otrzymali radioterapię ściany klatki piersiowej i nie otrzymali radioterapii ściany klatki piersiowej, przedstawiono w plikach uzupełniających (Tabela S2). Warstwa skórna była najczęstszym miejscem nawrotów w grupie poddanej radioterapii ściany klatki piersiowej (73,1%, 19/26) i w grupie bez radioterapii ściany klatki piersiowej (51,1%, 48/94). Nawroty w warstwie skórnej i/lub piersiowej stanowiły odpowiednio 84,6% (22/26) i 76,6% (72/94) u chorych, którzy otrzymywali radioterapię ściany klatki piersiowej i nie otrzymywali radioterapii ściany klatki piersiowej. W celu dalszej analizy lokalizacji nawrotu na ścianie klatki piersiowej, w niniejszym badaniu wprowadzono pojęcie nawrotu po nacięciu. Nawrót po nacięciu został zdefiniowany jako nawrót w zakresie 2 cm wokół nacięcia chirurgicznego. Zgodnie z tą definicją, było 77 przypadków z dostępnymi informacjami na temat nawrotu po nacięciu. Dla tych 77 pacjentów, 47 przypadków (61,0%, 47/77) było nawrotem po nacięciu, a 30 przypadków (38,2%, 30/77) było nawrotem bez nacięcia. Odsetki nawrotów po nacięciu u pacjentów z towarzyszącymi przerzutami i u pacjentów bez towarzyszących przerzutów wynosiły odpowiednio 47,6% (20/42) i 77,1% (27/35).

Distributions of Chest Wall Recurrence for Various T and N Stages

Dystrybucje CWR dla różnych stadiów T i N przedstawiono w plikach uzupełniających (Tabela S3). Stosunek nawrotów skórnych dla stadium T4 (80%, 16/20) był wyższy niż dla stadiów T1 (50%, 4/8, P=0,112), T2 (52,3%, 32/61, P=0,030) i T3 (69,2%, 9/13, P=0,481). Dodatkowo, stosunek nawrotów skórnych dla stadium N3 (81.3%, 26/32) był wyższy niż dla stadium N2 (72.7%, 8/11, P=0.549), N1 (48.4%, 15/31, P=0.006) i N0 (40.5%, 15/37, P=0.001). Gdy stadium T lub N występowało później u pacjentów, istniało większe ryzyko nawrotu skórnego.

Typowe obrazy nawrotu ściany klatki piersiowej

Typowe obrazy różnych wzorów CWR przedstawiono na rycinie 4. Zgodnie z kryterium diagnostyki obrazowej, Ryciny 4A-C przedstawiają nawrót nowotworu zlokalizowany w warstwie skóry. Ryciny 4D i E pokazują nawrót nowotworu zlokalizowany w warstwie piersiowej. Rysunek 4F pokazuje nawrót guza w warstwie żebrowej. Rycina 4G-I przedstawia nawrót guza w warstwach mieszanych (Rycina 4G: nawrót zlokalizowany w warstwie skórnej i piersiowej, Rycina 4H: nawrót zlokalizowany w warstwie piersiowej i żebrowej; Rycina 4I: nawrót zlokalizowany w warstwie skórnej, piersiowej i żebrowej).

Rycina 4 Typowe przykłady diagnostyki obrazowej CWR dla BC. (A-C) Nawrót w warstwie skóry. (D i E) Nawrót w warstwie piersiowej. (F) Nawrót w warstwie żebrowej. (G) Nawrót w warstwie skórnej i piersiowej; (H) Nawrót w warstwie piersiowej i żebrowej. (I) Nawrót w warstwie skórnej, piersiowej i żebrowej. Niebieskie strzałki wskazują nawrót nowotworu ściany klatki piersiowej.

Przykłady wyznaczania CTV ściany klatki piersiowej

Przykłady wyznaczania CTV ściany klatki piersiowej dla pacjentów po mastektomii w naszym ośrodku onkologicznym przedstawiono na rycinie 5. CTV ściany klatki piersiowej dla BC została nakreślona na obrazach tomografii komputerowej w celu zastosowania radioterapii z modulacją intensywności. Nacięcie chirurgiczne oznaczono za pomocą nitkowatego markera, a otaczające granice CTV również oznaczono zgodnie z wytycznymi RTOG. W przypadku wczesnego BC warstwa skóry, warstwa piersiowa i obszar wokół nacięcia były włączone do CTV (Rycina 5A). Gdy warstwa żebrowa lub głęboka warstwa piersiowa była zajęta przez guz (potwierdzone patologicznie lub obrazowo), warstwa żebrowa była włączana do wyznaczania CTV (Rycina 5B). Lokalizacja pierwotnego guza piersi była brana pod uwagę przy wytyczaniu CTV.

Rycina 5 Przykłady wytyczania CTV ściany klatki piersiowej u pacjentek poddanych mastektomii. (A) Warstwa skóry, warstwa piersiowa i obszar wokół nacięcia były włączone do CTV; (B) Gdy warstwa żeber lub głęboka warstwa piersiowa była zajęta przez guz (potwierdzone patologicznie lub obrazowo), warstwa żeber była włączona do CTV.

Dyskusja

Mastektomia była typowym schematem chirurgicznym i nadal odgrywa ważną rolę w leczeniu chirurgicznym BC. Wraz z badaniami przesiewowymi i wczesną diagnostyką BC chirurgia zachowawcza piersi stała się najczęstszym schematem chirurgicznym w wielu krajach i obszarach rozwiniętych.21 Jednak mastektomia nadal odgrywa ważną rolę w leczeniu BC, zwłaszcza w przypadku BC w zaawansowanym stadium w krajach rozwijających się. U chorych poddanych mastektomii ściana klatki piersiowej jest najczęstszym miejscem nawrotu lokoregionalnego.12,13 Konieczne jest więc zastosowanie skutecznej strategii zapobiegania nawrotom nowotworu u chorych.

Radioterapia jest skuteczną strategią leczenia lokoregionalnego, chroniącą chorych na BC przed nawrotem i zmniejszającą śmiertelność z powodu BC. Istnieją dwa główne nurty wytycznych szczegółowo opisujących sposób wyznaczania CTV BC: wytyczne RTOG15 i wytyczne ESTRO.16,17 W przypadku wyznaczania CTV ściany klatki piersiowej istnieje duża rozbieżność zdań między tymi dwoma wytycznymi. Wytyczne RTOG sugerują, że ściana klatki piersiowej powinna zawierać warstwę skóry, warstwę mięśni piersiowych i warstwę żeber.15 Natomiast wytyczne ESTRO zalecają jedynie tkankę podskórną (5 mm pod powierzchnią skóry do głównego mięśnia piersiowego lub kostek oraz mięśni międzyżebrowych w przypadku braku mięśni) jako CTV ściany klatki piersiowej dla wczesnego BC.16,17 W wytycznych ESTRO za CTV ściany klatki piersiowej uznano jedynie duże pierwotne BC (pT3), BC zaawansowane miejscowo z niepatologiczną całkowitą odpowiedzią na pierwotne leczenie systemowe oraz inwazję mięśnia piersiowego większego i/lub powierzchni mięśnia piersiowego ściany klatki piersiowej.22

Te dwa główne nurty wytycznych wnoszą ogromny wkład w radioterapię BC. Jednak w kwestii definicji CTV ściany klatki piersiowej obie wytyczne nie osiągnęły porozumienia. Biorąc pod uwagę oczywiste rozbieżności, pojawiło się wiele komentarzy i badań porównawczych dotyczących tych dwóch wytycznych. Na podstawie retrospektywnych danych dotyczących nawrotów w kilku badaniach retrospektywnych próbowano przedstawić propozycje optymalizacji wyznaczania CTV.13,18-20 W badaniu porównawczym przeprowadzonym przez Chang i wsp.13 wykazano, że CTV zaproponowana przez ESTRO skutecznie pokryła zakres nawrotu lokoregionalnego w ramach RTOG CTV w 96,4% wszystkich przypadków raka piersi we wczesnym stadium zaawansowania. Wynik ten wykazano również w późniejszym wieloośrodkowym badaniu walidacyjnym wytycznych konsensusu ESTRO.19 Jednak w odniesieniu do chorych poddanych mastektomii, geograficzne miss nawrotu miejscowego dla ESTRO CTV były wyższe niż RTOG CTV.13 W badaniu wieloośrodkowym 24,1% (7/29) chorych po mastektomii miało nawrót w mięśniu piersiowym.19 Vargo i wsp. zidentyfikowali z bazy danych 5 badań zawierających 278 chorych z CWR poddanych postmastektomii.20 Analiza tych chorych BC wykazała, że 72-100% CWR wystąpiło w obrębie skóry i tkanek podskórnych przed mięśniami piersiowymi.23-27 Pozostałe nawroty w klatce piersiowej zlokalizowane były w obszarach mięśniowych w obrębie mięśni piersiowych. Żaden z istotnych izolowanych nawrotów nie był zlokalizowany w mięśniach międzyżebrowych lub żebrach.26,27 W świetle powyższych wyników badań, CTV ściany klatki piersiowej po mastektomii może być racjonalnie zoptymalizowana w celu zwiększenia zdolności kontroli miejscowej i zmniejszenia powikłań.

Spersonalizowane i precyzyjne wyznaczenie CTV powinno uwzględniać stadium zaawansowania nowotworu, lokalizację guza, podtyp molekularny, pozycję nawrotu i inne ważne kliniczne parametry patologiczne, które mogą wpływać na nawrót BC. Dlatego też przeprowadziliśmy niniejsze badanie, którego celem było zbadanie lokalizacji nawrotów i klinicznych parametrów patologicznych u chorych na BC po mastektomii z CWR. Aby zagwarantować dokładność diagnostyki w kierunku nawrotu nowotworu, jako preferowaną metodę diagnostyczną w tym badaniu wybrano diagnostykę patologiczną. Ponadto, nawroty rozpoznane na podstawie badań obrazowych lub badania przedmiotowego powinny mieć zmiany (wzrost lub obkurczenie) w kolejnych terapiach przeciwnowotworowych. Ostatecznie u 62,8% (76/121), 23,1% (28/121) i 14,1% (9/121) pacjentów rozpoznano CWR odpowiednio na podstawie diagnostyki patologicznej, metod obrazowania i badania fizykalnego.

Nasze badanie wykazało, że warstwa skórna (skóra i tkanki podskórne) była najczęstszą lokalizacją nawrotu z odsetkiem 58,6% (68/116). Co więcej, warstwa skóry była najczęstszą lokalizacją w analizie podgrup obejmującej radioterapię ściany klatki piersiowej lub jej brak oraz współistnienie przerzutów lub ich brak. A nawroty zlokalizowane w warstwie skórnej i/lub piersiowej stanowiły 82,8% (96/116) chorych na BC. Tylko u 2 (2/116, 1,7%) chorych stwierdzono izolowany nawrót w warstwie żebrowej. Dlatego też dla większości chorych na BC po mastektomii skóra i tkanka podskórna były najbardziej istotnymi CTK dla radioterapii ściany klatki piersiowej ze względu na wysokie ryzyko nawrotu. W celu zmniejszenia uszkodzeń związanych z radioterapią (takich jak zapalenie płuc i kardiotoksyczność) oraz w celu przeprowadzenia precyzyjnej radioterapii, zasugerowaliśmy, że CTV ściany klatki piersiowej nie powinna normalnie zawierać warstwy żeber, chyba że ściana klatki piersiowej jest bardzo cienka. Tylko wtedy, gdy warstwa żebrowa lub głęboka warstwa piersiowa były zajęte przez nowotwór (potwierdzone patologicznie lub obrazowo), warstwa żebrowa powinna być włączona do CTV. Podskórny splot limfatyczny powinien być napromieniany u chorych po mastektomii.22 Z kolei Shiau i wsp.28 wykazali, że dawka gromadziła się w obszarze około 3 mm pod skórą, a powierzchnia skóry otrzymała jedynie 52% zalecanej dawki. Aby zapobiec nawrotom nowotworu w tkance skórnej, zwykle można rozważyć podanie bolusa równoważnego, aby zapewnić odpowiednią dawkę w skórze.

Donoszono, że odsetki guzów zlokalizowanych w górnym kwadrancie zewnętrznym, górnym kwadrancie wewnętrznym, dolnym kwadrancie wewnętrznym i dolnym kwadrancie zewnętrznym wynoszą odpowiednio 41,2-46,9%, 11,-13,1%, 5,6-5,8% i 8,2-8,5%.29 Częstość występowania BC jest proporcjonalna do ilości tkanki piersi.30 W naszym badaniu częstość występowania nowotworu w kwadrancie górnym zewnętrznym jest również najwyższa (32,1%). Jednak częstość występowania BC w kwadrancie górnym wewnętrznym stanowi 26,8% w tym badaniu, co stanowi dwukrotność doniesień (11,5-13,1%). Może to wynikać z faktu, że tkanka piersi w kwadrancie górnym wewnętrznym jest cieńsza i mniej pokaźna, co umożliwia guzowi łatwą inwazję na skórę lub tkanki mięśniowe i wywołanie CWR. Tak więc u chorych z guzem zlokalizowanym w kwadrancie wewnętrznym górnym radioterapia ściany klatki piersiowej może być zalecana bardziej korzystnie.

Okolica cięcia operacyjnego była również tkanką o wysokim ryzyku nawrotu, której odsetek nawrotów wynosił 61,0% (47/77). Dlatego podczas wyznaczania objętości docelowej i wdrażania radioterapii nacięcie operacyjne jest ważnym obszarem, któremu należy poświęcić więcej uwagi, aby zapobiec pominięciu objętości docelowej i utrzymać wystarczającą dawkę promieniowania.

Wykazano, że terapia anty-HER2 jest podstawową strategią leczenia HER2-dodatniego BC.31 W niniejszym badaniu odsetek HER2-dodatnich (HR±) BC wyniósł 45,1% (51/113). Jednak tylko w 3 przypadkach zastosowano 1-letnią adjuwantową terapię trastuzumabem anty-HER2. Należy pamiętać, że terapia anty-HER2 jest również skuteczną strategią zapobiegania nawrotom miejscowym.32,33 Analiza rozkładów CWR dla różnych stopni T i N wykazała, że im późniejsze stopnie T lub N, tym większe ryzyko nawrotu skórnego. Może to wskazywać na konieczność zastosowania radioterapii w późniejszych stadiach T i N BC.

W tym badaniu istnieje kilka ograniczeń. Po pierwsze, jest to badanie retrospektywne z małą liczebnością próby, na którą może mieć wpływ wiele niekontrolowanych czynników. Dlatego też wyniki badania należy interpretować ostrożnie. Po drugie, związek wznów i stadiów T/N jest ważny dla wyznaczenia TK, ale nie był analizowany ze względu na małą liczebność próby w tym badaniu. W przyszłości badania obejmujące większe próby mogą przyczynić się do uzyskania bardziej wiarygodnych i obfitych informacji na temat CWR i wyznaczania CTV.

Wnioski

W niniejszym badaniu wykazano, że skóra, tkanki podskórne, mięśnie piersiowe i obszar wokół nacięcia są obszarami o wysokim ryzyku nawrotu u chorych na BC po mastektomii. Należy zwrócić większą uwagę na te szczególne struktury (warstwa skóry i warstwa piersiowa) przy wyznaczaniu CTV ściany klatki piersiowej. U chorych z guzem zlokalizowanym w kwadrancie górnym wewnętrznym należy zdecydowanie rozważyć radioterapię ściany klatki piersiowej.