Wprowadzenie

Ostre zapalenie ucha środkowego (AOM) występuje w ciągu dni do tygodni, zwykle u małych dzieci, charakteryzując się silnym bólem i widocznym zapaleniem błony bębenkowej. U pacjenta mogą również występować objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka i złe samopoczucie.

Chociaż AOM jest częstym schorzeniem u małych dzieci, może dotyczyć wszystkich grup wiekowych, w tym noworodków. Co ważne jednak, u dzieci w wieku szkolnym nawracające epizody mogą prowadzić do przerwy w nauce i potencjalnego rozwoju przewlekłych problemów, takich jak utrata słuchu i opóźnienie rozwoju.

Ponad dwie trzecie dzieci będzie miało co najmniej jeden epizod ostrego zapalenia ucha środkowego do 3 roku życia.

Patofizjologia

Bakteryjne zakażenie ucha środkowego wynika z migracji organizmów z jamy nosowo-gardłowej przez przewód uszny.

Częste bakterie wywołujące zakażenie to S. pneumoniae (najczęstsza), H. influenza, M. catarrhalis i S. pyogenes, wszystkie powszechne mikrobiota górnych dróg oddechowych. Powszechne patogeny wirusowe to wirus syncytialny układu oddechowego (RSV) i rhinowirus.

Rycina 1 – Ucho środkowe, od błony bębenkowej do okienka owalnego

Faktory ryzyka

Faktory ryzyka AOM obejmują wiek (szczyt wieku 6-15 miesięcy), płeć (częściej u chłopców), bierne (pozajelitowe) palenie tytoniu, karmienie butelką i nieprawidłowości czaszkowo-twarzowe

Powtarzające się AOM obserwuje się częściej u dzieci używających smoczków, które są zazwyczaj karmione na wznak lub u których pierwszy epizod AOM wystąpił <6 miesięcy. AOM występuje najczęściej w sezonie zimowym.

Cechy kliniczne

Częste objawy AOM obejmują ból, złe samopoczucie, gorączkę i objawy skurczowe, utrzymujące się przez kilka dni. Ból może być trudny do zinterpretowania u małych dzieci, ale mogą one szarpać lub kołysać ucho, które boli, wydawać się drażliwe, niezainteresowane jedzeniem lub mieć wymioty.

W otoskopii błona bębenkowa (TM) będzie wyglądała na rumieniową i może być wybrzuszona. Jeśli ciśnienie płynu spowodowało perforację błony bębenkowej*, w przewodzie słuchowym może być widoczne małe rozdarcie z ropną wydzieliną. Pacjenci mogą mieć przewodzeniowy ubytek słuchu lub limfadenopatię szyjną.

Ważne jest zbadanie i udokumentowanie funkcji nerwu twarzowego (ze względu na jego anatomiczny przebieg przez ucho środkowe). Badanie powinno również obejmować sprawdzenie, czy nie występują powikłania wewnątrzczaszkowe, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych oraz objawy infekcji w gardle i jamie ustnej.

*Każdy silny ból, który nagle ustępuje, a następnie pojawia się wydzielina z ucha sugeruje pęknięcie błony bębenkowej.

Rycina 2 – Rumieniowata i wybrzuszona błona bębenkowa w AOM, widziana przez otoskop

Diagnozy różnicowe

Głównymi diagnozami różnicowymi dla AOM są: przewlekłe nadtwardówkowe zapalenie ucha środkowego (Chronic Suppurative Otitis Media, CSOM), zapalenie ucha środkowego z wysiękiem (Otitis Media with Effusion, OME) oraz zapalenie ucha zewnętrznego (Otitis Externa, OE).

Diagnostyka

Większość przypadków można zdiagnozować klinicznie; badania krwi, takie jak morfologia i CRP, pomogą potwierdzić obraz infekcyjny i mogą być przydatne w ocenie odpowiedzi na leczenie.

Każda wydzielina powinna być wysłana na posiew płynu MC&S, a posiew krwi powinien być rozważony, jeśli pacjent wykazuje objawy sepsy.

Zarządzanie

Większość przypadków ostrego zapalenia ucha środkowego ustąpi samoistnie w ciągu 24 godzin, a prawie wszystkie w ciągu 3 dni.

Wszystkich pacjentów należy w pierwszej kolejności leczyć prostymi lekami przeciwbólowymi. W większości przypadków nie ma potrzeby leczenia antybiotykami i można przyjąć podejście „obserwuj i czekaj”, pod warunkiem że nie występują żadne niepokojące cechy (omówione poniżej).

Gromady mogą być również stosowane w leczeniu nawracającego AOM w niektórych przypadkach.

Postępowanie przeciwdrobnoustrojowe

Należy unikać stosowania antybiotyków, chyba że zaobserwowano znaczne pogorszenie lub postęp choroby. Doustne antybiotyki można rozważyć w przypadkach:

  • Systemowo źle się czujących dzieci niewymagających przyjęcia
  • Znanych czynników ryzyka powikłań, takich jak wrodzona choroba serca lub immunosupresja
  • Źle się czujących przez 4 dni lub dłużej bez poprawy, z klinicznymi cechami odpowiadającymi ostremu zapaleniu ucha środkowego
  • Wydzielina z ucha (przed rozpoczęciem antybiotykoterapii należy pobrać wymaz z ucha)
  • Dzieci młodsze niż 2 lata z obustronnym zakażeniem
  • Dorosły chory ogólnoustrojowo, Pod warunkiem, że nie jest to stan septyczny i nie ma objawów powikłań

Należy rozważyć przyjęcie do szpitala wszystkich dzieci w wieku poniżej 3 miesięcy z temperaturą >38c lub w wieku 3-6 miesięcy z temperaturą >39c w celu dalszej oceny.

Również należy rozważyć przyjęcie do szpitala dzieci z dowodami powikłań AOM lub dzieci źle funkcjonujących ogólnoustrojowo. Pacjenci z implantem ślimakowym będą musieli być obserwowani przez specjalistę i mogą wymagać leczenia szpitalnego.

Powikłania

Różne powikłania AOM mogą obejmować zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie opon mózgowych, niedowład nerwu twarzowego, ropień wewnątrzczaszkowy, zakrzepicę zatoki esicy i przewlekłe zapalenie ucha środkowego.

Zapalenie wyrostka sutkowatego

Jednym z najważniejszych powikłań AOM, które należy rozważyć, jest zapalenie wyrostka sutkowatego.

Ucho środkowe i wyrostek sutkowaty stanowią jedną jamę, i jako takie, prawie zawsze wystąpi pewien stopień zapalenia wyrostka sutkowatego w AOM. Jednakże, jeśli zapalenie w obrębie komórek powietrznych postępuje do martwicy i ropnia podokostnowego, jest to powód do niepokoju.

Prezentuje się klinicznie jako bagnisty, rumieniowy obrzęk za uchem, który, jeśli nie jest leczony, postępuje do przesunięcia małżowiny usznej do przodu. U dzieci zapalenie wyrostka sutkowatego przedstawia się w podobny sposób.

Wszystkie podejrzane przypadki powinny być przyjęte na dożylne podawanie antybiotyków i dalej badane za pomocą tomografii komputerowej głowy, jeśli po 24 godzinach dożylnego podawania antybiotyków nie nastąpi poprawa.

Istnieje większe ryzyko rozsiewu wewnątrzczaszkowego i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, dlatego w przypadku braku poprawy po podaniu antybiotyków dożylnych często rozważa się wykonanie mastoidektomii jako ostatecznego postępowania

Rycina 3 – Zapalenie wyrostka sutkowatego, stosunkowo częste powikłanie AOM

Kluczowe punkty

  • Ostre zapalenie ucha środkowego jest częstym zakażeniem ucha środkowego, spotykane głównie u małych dzieci
  • Diagnostyka jest kliniczna, u większości pacjentów występują różnego stopnia bóle, złe samopoczucie, gorączka i objawy zapalne
  • Większość przypadków może być leczona zachowawczo, za pomocą prostych leków przeciwbólowych i bez antybiotyków
  • Ważnym powikłaniem jest zapalenie wyrostka sutkowatego, w którym infekcja rozprzestrzenia się na komórki powietrzne wyrostka sutkowatego

.