Guzki wydzielające prolaktynę (PRL) stanowią najczęstszy podtyp gruczolaka przysadki, zwykle powodując zaburzenia miesiączkowania i/lub mlekotok u kobiet w wieku rozrodczym oraz utratę libido lub impotencję u mężczyzn. Podczas gdy duże gruczolaki mogą również powodować objawy, które są spowodowane przez kompresję otaczających struktur nerwowych, mikroprolactinomas (tj. guzy o maksymalnej średnicy mniejszej niż 1 cm) może powodować objawy, które są związane tylko z PRL excess.
Prolactin (PRL)-secreting guzy stanowią najczęstszy podtyp gruczolaka przysadki, zwykle powodując zaburzenia miesiączkowania i / lub mlekotok u kobiet w wieku rozrodczym i utraty libido lub impotencji u mężczyzn. Podczas gdy duże gruczolaki mogą również dawać objawy spowodowane uciskiem okolicznych struktur nerwowych, mikroprolaktynoma (tj. guzy o maksymalnej średnicy mniejszej niż 1 cm) mogą powodować objawy związane jedynie z nadmiarem PRL. Panuje zgoda co do tego, że tylko pacjenci z mikroprolaktynoma, u których nie występują istotne klinicznie objawy, mogą być obserwowani bez leczenia. Rzeczywiście, nieleczone mikroprolaktynoma stwarzają ryzyko dalszego wzrostu podczas obserwacji wynoszące około 5%. Z drugiej strony, obecność objawów nadmiaru PRL, takich jak niepłodność, zaburzenia miesiączkowania u kobiet i utrata libido lub impotencja u mężczyzn, jest wyraźnym wskazaniem do leczenia hiperprolaktynemii.
Terapia gruczolaków wydzielających PRL jest ograniczona do leczenia farmakologicznego z użyciem agonistów dopaminy i chirurgii, podczas gdy radioterapia jest zarezerwowana dla nielicznych pacjentów, u których leczenie farmakologiczne i chirurgiczne nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. Ze względu na doskonałe wyniki kliniczne leczenia agonistami dopaminy, terapia medyczna stała się preferowanym postępowaniem wstępnym w mikroprolaktynoma. Jednak pewne wady terapii medycznej, takie jak konieczność leczenia przez całe życie u większości pacjentów, działania niepożądane ograniczające stosowanie się do zaleceń przez pacjenta oraz oporność guza na agonistów dopaminy, spowodowały ponowne zainteresowanie chirurgicznym leczeniem mikroprolaktynoma i ponownie wywołały kontrowersje dotyczące terapii pierwszego rzutu w tych nowotworach. Celem niniejszej pracy jest przegląd zalet i wad leczenia medycznego i chirurgicznego mikroprolaktynoma.

Terapia medyczna

Agoniści dopaminy, wśród których najczęściej stosowane są bromokryptyna i kabergolina, stanowią podstawę leczenia medycznego mikroprolaktynoma. U pacjentek, które nie chcą zajść w ciążę, możliwe jest również włączenie preparatów estroprogestynowych bez terapii agonistami dopaminy, ze względu na małe ryzyko dalszego wzrostu PRL i powiększenia guza. Długoterminowe efekty tej strategii są jednak nadal nieznane i obecnie nie jest jasne, czy hiperprolaktynemia per se może mieć negatywne skutki w tej grupie chorych.
Leczenie farmakologiczne powinno być rozpoczynane od małych dawek leków, a następnie powoli zwiększane aż do osiągnięcia normalizacji stężenia PRL lub przynajmniej przywrócenia prawidłowej funkcji gonad.

Wyniki dotyczące poziomu PRL i wielkości guza

W tabeli 1 podsumowano główne wyniki leczenia agonistami dopaminy, głównie bromokryptyną i kabergoliną, u pacjentów z microprolactinoma. Wszystkie leki dopaminergiczne skutecznie hamują wydzielanie PRL u większości chorych; normalizację stężenia PRL uzyskuje się zwykle w ponad 75% przypadków. W dużym wieloośrodkowym badaniu u kobiet z amenorrhoeią hiperprolaktynemiczną wykazano, że normalizacja stężenia PRL jest częstsza w przypadku stosowania kabergoliny (83,4%) niż bromokryptyny (58,5%). Skuteczność kabergoliny została później potwierdzona w innym otwartym badaniu, w którym normalizację stężenia PRL uzyskano u 92% chorych z microprolactinoma.
Wpływ terapii dopaminergicznej na wielkość guza jest mniej udokumentowany, zwłaszcza w przypadku chorych leczonych bromokryptyną. Jednak w leczeniu kabergoliną istnieje 60-70% szans na zmniejszenie wielkości guza lub nawet jego zniknięcie po powtórnych badaniach neuroobrazowych.

Side Effects of Dopaminergic Drugs

Side effects of dopaminergic drugs are common at the beginning of therapy (in approximately 60-70% of patients), but they are usually mild and subside in a few days. Najczęstsze dolegliwości to nudności, wymioty, zawroty głowy, niedociśnienie ortostatyczne i zaparcia. Wstrzymanie terapii dopaminergicznej z powodu utrzymujących się lub niepokojących objawów ubocznych nie jest jednak częste i wydaje się mniej prawdopodobne w przypadku kabergoliny niż bromokryptyny. Rzeczywiście, w wyżej wymienionym wieloośrodkowym badaniu działania niepożądane na tyle poważne, że wymagały wycofania się z badania, wystąpiły u 11,7% pacjentów leczonych bromokryptyną i u 3,2% leczonych kabergoliną. To ostatnie stwierdzenie zostało potwierdzone w innym badaniu, w którym terapię kabergoliną przerwano z powodu działań niepożądanych w 3,9% przypadków.

Odstawienie leków dopaminergicznych

Najważniejszą kwestią jest możliwość przerwania leczenia farmakologicznego bez nawrotu hiperprolaktynemii. Od dawna przyjmuje się, że terapia medyczna powinna być kontynuowana w nieskończoność, aby utrzymać stężenie PRL w normie i zapobiec nawrotowi hipogonadyzmu. Jednak nawet przy braku odpowiedniego leczenia niewielka część mikroprolaktynoma może ulec samoistnej regresji, a podobne obserwacje opisywano po odstawieniu agonistów dopaminy. U ponad 20% pacjentów z microprolactinoma nie dochodzi do nawrotu hiperprolaktynemii po przerwaniu leczenia bromokryptyną. Chociaż brak jest bezpośrednich badań porównujących bromokryptynę z kabergoliną, wyniki uzyskane przy zastosowaniu tego ostatniego leku wydają się jeszcze lepsze. W jednym z badań 31% pacjentów z microprolactinoma miało prawidłowe stężenie PRL rok po przerwaniu terapii, a w innym dużym badaniu 69% ze 105 pacjentów z microprolactinoma nie miało nawrotu hiperprolaktynemii dwa lata po odstawieniu kabergoliny. Te doskonałe wyniki uzyskano w wyselekcjonowanej grupie pacjentów bardzo dobrze reagujących na leczenie, którzy mieli również korzystne cechy guza w badaniu rezonansu magnetycznego (MRI).

Terapia chirurgiczna

Chirurgiczne usunięcie guza przysadki jest wyraźnie wskazane u pacjentów z opornością lub nietolerancją agonistów dopaminy, natomiast decyzja o wykonaniu zabiegu chirurgicznego jako terapii pierwszego wyboru w przypadku microprolactinoma jest bardziej kontrowersyjna. Główną zaletą leczenia chirurgicznego w porównaniu z leczeniem farmakologicznym jest możliwość uzyskania definitywnej remisji hiperprolaktynemii, co pozwala uniknąć konieczności przewlekłego podawania leków. Co więcej, w dłuższej perspektywie czasowej leczenie chirurgiczne wydaje się być bardziej efektywne kosztowo niż farmakologiczne. Niemniej jednak należy szczegółowo rozważyć dwa aspekty leczenia chirurgicznego: skuteczność i bezpieczeństwo.

Rates of Surgical Remission of Hyperprolactinaemia

W niedawno opublikowanej serii pacjentów operowanych z powodu gruczolaka wydzielającego PRL, autorzy odnotowali remisję hiperprolaktynemii u 46 z 59 pacjentów (78%) z microprolactinoma. Podobne wyniki uzyskano w innych ostatnio wykonanych seriach chirurgicznych. Wcześniejsza terapia lekami dopaminergicznymi nie miała wpływu na wyniki leczenia chirurgicznego. Po normalizacji hiperprolaktynemii zwykle następuje regresja hipogonadyzmu i bólu głowy. Co więcej, nawet u pacjentów bez normalizacji stężenia PRL może dojść do remisji objawów. Nawrót hiperprolaktynemii obserwowano u zmiennego odsetka chorych; rozbieżność ta nie jest łatwa do wytłumaczenia, ponieważ definicja nawrotu i długość obserwacji są podobne w poszczególnych seriach. Większość nawrotów występuje w ciągu czterech lat po operacji.

Powikłania chirurgii

Śmiertelność w 31 połączonych seriach chirurgicznych wynosiła 0,27%. Dane te obejmują jednak głównie pacjentów z lat 70. i 80. ubiegłego wieku, podczas gdy ostatnie i jednoośrodkowe serie wykazują 0% ryzyko śmiertelności u pacjentów z microprolactinoma. Wśród działań niepożądanych operacji szczególnie ważne jest uwzględnienie ryzyka niedoczynności przysadki mózgowej. Z doświadczenia autorów wynika, że u wszystkich chorych operowanych z powodu microproalctinoma obserwowano zachowaną prawidłową funkcję przysadki, z wyjątkiem trwałej cukrzycy w dwóch z 59 przypadków (Losa). Podobne dane podają również inni autorzy. Jedynie Turner i wsp. w swojej serii stwierdzili bardzo dużą częstość występowania pooperacyjnej cukrzycy (15,6%).

Wnioski

Zarówno leczenie farmakologiczne, jak i chirurgiczne są bardzo skutecznymi narzędziami w leczeniu chorych z microproalctinoma. Można by użyć wielu argumentów przemawiających za jednym lub drugim podejściem jako wyjściowym postępowaniem w tym schorzeniu. Autorzy uważają jednak, że lekarz prowadzący leczenie powinien otwarcie i obiektywnie omówić z chorym zalety i wady leczenia medycznego i chirurgicznego, pozwalając pacjentowi na podjęcie decyzji, które podejście jest najlepsze w jego sytuacji. ■
Wersję tego artykułu, z odnośnikami i dodatkową tabelą, można znaleźć w sekcji Reference na stronie internetowej wspierającej niniejsze opracowanie biznesowe (www.touchbriefings.com).

.