Wprowadzenie

Zatorowość płucna (PE) jest częstą chorobą, której roczna zapadalność wynosi 110 przypadków na 100 000 dorosłych,1 przy czym w ostatnich latach obserwuje się jej wzrost.1,2 Objawy mogą być różne, od bezobjawowych do wstrząsu obturacyjnego po zapaści krążeniowej.3 Śmiertelność ogólna jest nie tylko duża, ale i bardzo zmienna. W niedawno przeprowadzonym badaniu ogólna śmiertelność wynosiła 8,65% po trzech miesiącach.4 Najczęściej dochodzi do zajęcia tętnic centralnych,5,6 podczas gdy subsegmentalna PE stanowi 4-7% przypadków.7-9 W wielu badaniach opisywano jednak zajęcie subsegmentalnej części tętnicy nawet u 30% pacjentów.9

Kliniczne znaczenie rozległości PE jest nadal dyskusyjne, a rola antykoagulacji u pacjentów z subsegmentalnym zajęciem tętnicy została zakwestionowana w wielu badaniach.10,11

Celem naszego badania było opisanie specyfiki klinicznej pacjentów z ZP w naszym szpitalu oraz analiza ich rokowania w zależności od rozległości choroby.

Metody

Przeprowadziliśmy retrospektywne badanie wszystkich pacjentów w wieku powyżej 18 lat z potwierdzonym w tomografii komputerowej rozpoznaniem ZP12 w Zespole Szpitali w Pontevedra w Hiszpanii w okresie od stycznia 2005 roku do grudnia 2010 roku. Obserwacja zakończyła się 31 stycznia 2012 r., czyli w dniu, w którym upłynął termin przeżycia. Tak więc minimalny okres obserwacji wynosił 14 miesięcy. Do selekcji pacjentów wykorzystano dane administracyjne z zakodowanych wypisów szpitalnych. Pacjenci z niekompletnymi danymi i/lub diagnozą postawioną za pomocą metod innych niż tomografia komputerowa klatki piersiowej zostali wykluczeni z początkowej próby 470 pacjentów. W ten sposób 313 przypadków zostało włączonych do badania.

Przeanalizowano następujące dane:

  • Dane osobowe: wiek, płeć, aktywne palenie i otyłość (wskaźnik masy ciała >30).

  • Dane kliniczne, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe: niedawno przebyta operacja, znieczulenie, uraz, choroba nowotworowa, długotrwała podróż i/lub unieruchomienie; porażenie kończyn dolnych; założenie cewnika centralnego, trombofilia lub zespół antyfosfolipidowy; wcześniejsza żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE); żylaki kończyn dolnych; ciąża, antykoncepcja lub terapia hormonalna. Tachypnea, crepitant rale, objawy DVT kończyn dolnych; parametry życiowe, niedociśnienie skurczowe (SBP

100mmHg), niedociśnienie rozkurczowe (DBP60mmHg) i tachykardia (częstość akcji serca>100).13,14 Analizę gazometryczną krwi tętniczej, hemoglobinę, hematokryt, liczbę płytek krwi, leukocytozę, neutrofilię, glukozę, mocznik, kreatyninę, sód, potas i fibrynogen, stratyfikowano jako prawidłowe lub nieprawidłowe zgodnie z laboratoryjnymi wartościami referencyjnymi obowiązującymi w naszym szpitalu. Poziom D-dimerów oznaczano metodą turbidymetryczną o wysokiej czułości. Poziomy D-dimerów powyżej 500ng/ml uznawano za patologiczne. Czynność nerek uznawano za prawidłową przy wskaźniku filtracji kłębuszkowej według skróconego równania MDRD powyżej 60 ml/min/1,73m2.15 Wyniki badań elektrokardiograficznych i obrazowych: zwykłe zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej; echo-Doppler kończyn dolnych (całkowity lub dystalny) wykonywano według uznania radiologa, na podstawie obrazu klinicznego pacjenta. W badaniu TK klatki piersiowej PE były zbierane i klasyfikowane do trzech grup: centralne (pień główny, prawa lub lewa tętnica płucna, tętnice pośrednie lub płatowe), segmentalne i subsegmentalne. Lokalizację skrzepliny określano na podstawie największej objętej nią tętnicy. Chorobowość mierzona za pomocą wskaźnika Charlsona (CCI), skategoryzowana na „0”, „1-2” i „≥3”.16

  • Prawdopodobieństwo kliniczne określano za pomocą punktacji Wellsa17 i Genevy18.

  • Przyczyna zgonu została przypisana przez głównego badacza na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej i podzielona na trzy grupy: PE związane, PE-niezwiązane i nieznane. Niezgodność między danymi a niepewnymi ostatecznymi diagnozami została rozwiązana przez dyskusję z osobami zbierającymi dane.

    • Analiza statystyczna

    Dane zmiennych kategorycznych przedstawiono jako częstości (procenty); dane zmiennych ciągłych przedstawiono jako mediany i zakresy międzykwartylowe.

    Testy dokładne Fishera i Chi-kwadrat zostały użyte do porównania zmiennych kategorycznych. Pomiędzy grupami zmienne ciągłe porównywano za pomocą ANOVA lub testu Kruskala-Wallisa przy rozkładach nienormalnych.

    Krzywe przeżycia i wzrost prawdopodobieństwa zgonu obliczano odpowiednio za pomocą testu Kaplana-Meiera i regresji Coxa. Różnice uznawano za istotne przy p

    0,05. Dane analizowano przy użyciu programu SPSS 15 for Windows.Wyniki

    Badaniem objęto 313 pacjentów z ZP; 56% stanowiły kobiety, a mediana wieku wynosiła 70 lat (zakres międzykwartylowy 53-78 lat). Centralna PE stanowiła 68% przypadków, segmentalna i subsegmentalna odpowiednio 25% i 7%. Pacjenci z subsegmentalną ZP byli młodsi, mieli mniejszą chorobowość i u żadnego z nich nie stwierdzono proksymalnej DVT (tab. 1). W grupie pacjentów z subsegmentalną ZP 10 (45%) było z pojedynczą ZP, a 12 (55%) z mnogą ZP.

    Jeśli chodzi o objawy, to najczęstszym z nich u pacjentów z centralną ZP jest duszność, a w segmentalnej i subsegmentalnej ZP również ból (tab. 1). Choroby współistniejące mierzone wskaźnikiem CCI występowały w 78% przypadków i były częstsze w centralnym ZP (tab. I). U 22% chorych przed wystąpieniem ZP rozpoznano chorobę nowotworową (dane nie przedstawione). Jeśli chodzi o obecność czynników ryzyka i kliniczne prawdopodobieństwo ZP według skali Wellsa i Genewy, nie stwierdzono różnic w zakresie rozległości choroby (tab. 1). W badaniach dodatkowych u chorych z zajęciem tętnicy środkowej stwierdzono istotnie wyższe wartości D-dimerów oraz gorsze wyniki analizy gazometrycznej krwi. W zakresie pozostałych parametrów nie stwierdzono istotnych różnic (tab. 2). Wszyscy pacjenci zostali przyjęci do szpitala i byli leczeni antykoagulantami.

    Śmiertelność 30-dniowa wynosiła 7% i była związana z ZP w 3,5% przypadków. Pacjenci z subsegmentalną ZP wykazywali istotnie wyższe wskaźniki przeżycia zarówno w ciągu 30 dni, jak i po zakończeniu obserwacji (ryc. 1). Nie zaobserwowano różnic w przyczynie zgonu w zależności od rozległości ZP (ryc. 2). Czynnikami niezależnie związanymi z większym prawdopodobieństwem śmiertelności były rozpoznanie nowotworu i większa chorobowość mierzona wskaźnikiem Charlsona (tab. 3).

    Rys. 1.

    Overall survival rates and extend of PE.

    (0.1MB).

    Figura 2.

    Przyczyny zgonu i rozszerzenie PE.

    (0.09MB).

    Tabela 3.

    Predictors of mortality. Analiza wielowariantowa.

    .

    Faktory OR CI 95%
    PE lokalizacja
    Centralny 1
    Segmentowy 1.28 0,79-2,09
    Subsegmentowy 0,29 0,03-2.23
    Rak
    Nie 1
    Tak 3.72 2,30-6,03
    Charlson
    0 1
    1-2 2.81 0.82-9.59
    ≥3 8.61 2.58-28,69

    Korygowane o wiek, płeć, czynność nerek i parametry gazowe krwi.

    Dyskusja

    Powszechność subsegmentalnej PE wynosiła 7%, podobnie jak w doniesieniach innych autorów.5. Nie stwierdzono istotnej różnicy między płciami pod względem stopnia zaawansowania choroby, jednak w naszej próbie odsetek kobiet jest nieco wyższy. Wiek pacjentów z subsegmentalną ZP był niższy niż pacjentów z centralną i segmentalną ZP. Różnica ta może być związana z nadkrzepliwością i zmianami w śródbłonku naczyniowym, które pojawiają się wraz ze starzeniem się19: mogą one ułatwiać rozległość skrzeplin u starszych pacjentów, szczególnie biorąc pod uwagę, że nie stwierdzono różnicy wieku w częstości występowania czynników ryzyka PE.

    Chociaż objawy PE są niespecyficzne, a prezentacja jest zwykle podobna u dorosłych, stwierdziliśmy ból w klatce piersiowej u młodszych pacjentów i dodatni związek między wiekiem a dusznością.19 W naszym badaniu najczęściej zgłaszano ból w klatce piersiowej u młodszych pacjentów z obwodowym ZP oraz duszność u starszych pacjentów z centralnym ZP i wyższym poziomem hipoksji. Ogólnie rzecz biorąc, duszność występowała rzadziej u pacjentów z subsegmentalną zatorowością płucną.10 Pacjenci ci lepiej radzili sobie z analizą gazów we krwi i mieli ogólnie mniej ciężki obraz kliniczny,20 w tym mniejszą proksymalną DVT.5,10

    Stężenie dimerów D u pacjentów z zatorowością płucną wydaje się być związane z wielkością skrzepliny, jest związane z ciężkością zatorowości płucnej i ma wartość jako marker prognostyczny.21 Stwierdziliśmy niższe stężenie dimerów D w surowicy u pacjentów z subsegmentalną zatorowością płucną, którzy mieli bardziej łagodny obraz kliniczny i lepsze wyniki śródokresowe. Jednak testowanie D-dimerów przeprowadzono tylko w 30% przypadków. Dlatego nasze wyniki nie są rozstrzygające.

    W naszym badaniu 30-dniowa śmiertelność była wyższa niż w innych badaniach,22 chociaż odsetek zgonów związanych z PE był podobny.4 Żaden z pacjentów nie zmarł w wyniku subsegmentalnej PE. Różnice w śmiertelności mogą wynikać z różnych przyczyn: średni wiek naszych pacjentów jest wyższy, wielu z nich ma towarzyszące choroby przewlekłe, które mogą warunkować zły wynik PE, a liczba zgonów z powodu chorób współistniejących jest również wysoka. W rzeczywistości najważniejszym czynnikiem determinującym śmiertelność są choroby współistniejące, zwłaszcza nowotworowe. Chorzy z nowotworem i ZP mają nie tylko złe, ale i gorsze rokowanie niż chorzy, u których występuje tylko nowotwór lub tylko ZP.23 Objawy ZP mogą być mylone z objawami zaostrzeń wcześniejszych chorób układu krążeniowo-oddechowego,24 co prowadzi do opóźnienia rozpoznania i leczenia, gorszego rokowania i większej śmiertelności. Pacjenci w podeszłym wieku są bardziej złożeni, mogą mieć większą współchorobowość i opóźnione rozpoznanie24; sugerowano również, że współchorobowość jest czynnikiem ryzyka ZP u tych pacjentów.25,26

    Kliniczne znaczenie subsegmentalnej ZP jest nieznane. Może mieć jednak znaczenie kliniczne i długoterminowe konsekwencje u pacjentów z małą rezerwą krążeniowo-oddechową.2 Zwykle charakteryzuje się małą śmiertelnością2,27 i dobrym rokowaniem.5,28 Dlatego wielu autorów sugeruje, że niektórzy pacjenci nie wymagają leczenia przeciwzakrzepowego.29,30

    Nasze dane sugerują, że pacjenci z subsegmentalną ZP klinicznie w dużym stopniu różnią się od tych z bardziej proksymalną ZP. Na rokowanie wpływa raczej obecność zaburzeń towarzyszących niż rozległość choroby.

    Ujawnienia etyczneOchrona ludzi i zwierząt

    Autorzy oświadczają, że zastosowane procedury były zgodne z przepisami odpowiedniej komisji etyki badań klinicznych oraz z przepisami Kodeksu Etycznego Światowego Stowarzyszenia Lekarzy (Deklaracja Helsińska).

    Poufność danych

    Autorzy oświadczają, że postępowali zgodnie z protokołami swojego ośrodka pracy dotyczącymi publikacji danych pacjentów oraz że wszyscy pacjenci włączeni do badania otrzymali wystarczające informacje i wyrazili pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu.

    Prawo do prywatności i świadoma zgoda