Multiple FNH-Like Lesions in a Patient with Chronic Budd-Chiari Syndrome: Gd-EOB-Enhanced MRI and BR1 CEUS Findings

Abstract

26-letnia pacjentka z przewlekłym zespołem Budda-Chiariego spowodowanym różnymi schorzeniami krwi zgłosiła się na dwuletnią obserwację wątroby za pomocą rezonansu magnetycznego wzmocnionego kwasem gadolinowo-etoksybenzylowo-dietylenotriaminepentaoctowym-(Gd-EOB-DTPA-). Testy czynnościowe wątroby były podwyższone. Oprócz postępującej hepatosplenomegalii i marskości wątroby w badaniu MRI stwierdzono liczne nowe zmiany guzkowe we wszystkich segmentach wątroby. Zmiany te wykazywały typowe wzorce w obrazach przedkontrastowych, przy czym występowało wzmocnienie tętnicze i utrzymujące się wzmocnienie żyły wrotnej. W specyficznej dla wątroby fazie późnej obserwowano centralne „wypłukanie” i utrzymujące się wzmocnienie obrzeży (target sign). W wykonanym dodatkowo badaniu ultrasonograficznym z kontrastem stwierdzono silne zentryfugalne wzmocnienie tętnicze zmian, a następnie bezechowe wzmocnienie w żyle wrotnej i w fazie opóźnionej wątroby. Histologicznie zmiany te okazały się ogniskowymi hiperplazjami guzkowymi (focal nodular hyperplasias – FNH) lub zmianami podobnymi do FNH, określanymi również jako duże guzki regeneracyjne (large regenerative nodules – LRNs). Różnicowanie między guzkami regeneracyjnymi, takimi jak LRN, a rakiem wątrobowokomórkowym (HCC) w wątrobach z marskością wątroby jest kluczowe, a znak celu w fazie wątrobowo-żółciowej Gd-EOB-DTPA, jak również odśrodkowe wzmocnienie tętnicze, po którym następuje izo-wzmocnienie podczas CEUS, mogą być przydatne w ustaleniu prawidłowej diagnozy takich hiperwaskularnych zmian z rozrośniętymi i prawdopodobnie aberracyjnymi drogami żółciowymi.

1. Wprowadzenie

Zespół Budda-Chiariego (BCS) jest rzadką naczyniową chorobą wątroby o potencjalnie ciężkim przebiegu spowodowaną zaburzeniami spływu żył wątrobowych lub żyły głównej dolnej (IVC) skutkującymi nadciśnieniem wrotnym. Etiologia, stopień niedrożności dróg odpływu wątrobowego i przebieg choroby różnią się w krajach zachodnich i azjatyckich. W krajach zachodnich dominuje niedrożność żył wątrobowych spowodowana zakrzepicą, natomiast w Chinach, Japonii i Indiach BCS jest spowodowana głównie błoniastą niedrożnością IVC.

Opcje terapeutyczne obejmują pozycjonowanie shunts lub IVC bypasses, radykalną resekcję membrany z ekstrakcją skrzepliny, trombolizę, angioplastykę, stentowanie i antykoagulację .

Progresja BCS może być związana z rozwojem marskości wątroby i różnych ogniskowych węzłów wątroby. W tym kontekście rozwój guzków regeneracyjnych, które przypominają ogniskową hiperplazję guzkową (focal nodular hyperplasia, FNH) jest prawdopodobny, ale musi być zdecydowanie różnicowany z guzkami HCC.

2. Prezentacja przypadku

26-letnia pacjentka z przewlekłym BCS znanym od trzech lat zgłosiła się na dwuletnią kontrolę wątroby za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI). Kolejne znane rozpoznania to policytemia vera, dziedziczna trombofilia związana z heterozygotycznym niedoborem czynnika V Leiden, heterozygotycznym niedoborem czynnika VII oraz talasemia. W dniu badania pacjentka skarżyła się na utrzymujący się od kilku tygodni dyskomfort w jamie brzusznej. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone stężenie bilirubiny (27 μmol/L, norma: 5-18 μmol/L) i gamma glutamylotranspeptydazy (GGT, 143 U/L, norma: 8-49 U/L) przy prawidłowych transaminazach, podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej (ALP, 145 U/L, norma: 31-108 U/L) oraz podwyższony międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR, 1,5, norma: INR < 1,3).

MRI przeprowadzono na aparacie 1,5 Tesla Avanto (Siemens, Erlangen, Niemcy) z pojedynczą cewką body-array w nadbrzuszu. Gd-EOB-DTPA (Primovist, Bayer Schering Pharma, Berlin, Niemcy) podawano jako środek kontrastowy przez przedsionek kości sześciennej w dawce 0,1 mL/kg masy ciała i z prędkością przepływu 2 mL/s. Gd-EOB-DTPA jest nowym gadolinowym środkiem kontrastowym MRI o specyficznym dla wątroby wychwycie i wzmocnieniu, które rozpoczyna się ok. 10 min p.i. Po sekwencjach przedkontrastowych (T2-zależna HASTE, płaszczyzna osiowa i koronowa; T2-zależna TSE, T1-zależna FLASH 2D i VIBE z saturacją tłuszczu (FS), płaszczyzna osiowa), przeprowadzono dynamiczne badanie T1-zależne (VIBE FS, płaszczyzna osiowa; tętnicza: 30 s p.i., żyła wrotna: 60 s p.i.). Późna faza wątrobowo-żółciowa po 20 min p.i. (T1-weighted Flash 2D FS, płaszczyzna osiowa i koronowa, 20 min p.i.) kończyła badanie.

Badanie CEUS wykonano na aparacie Acuson Sequoia (Siemens, Mountain View, CA, USA) przy użyciu skanera convex o częstotliwości 4,2 MHz w trybie contrast-pulse-sequency- (CPS-) (wskaźnik mechaniczny, MI = 0,21). Ponownie zastosowano środek kontrastowy na bazie heksafluorku siarki (BR1, SonoVue, Bracco, Milano, Włochy) przez dostęp sześcienny, tym razem ręcznie, z następowym podaniem 10 mL NaCl-Bolus. Po wykonaniu konwencjonalnego obrazowania w trybie B-mode, w tym badania dopplerowskiego, przeprowadzono dynamiczną ultrasonografię w czasie 5 min. Udokumentowano fazę tętniczą, fazę żyły wrotnej i późną fazę wątrobową (>2 min p.i.).

W dwuletnim odstępie czasu pojawiła się postępująca hepatosplenomegalia (poszerzenie czaszkowo-udowe 20 cm w porównaniu z 16 cm w badaniu wstępnym) oraz marskość wątroby. Miąższ wątroby wykazywał niejednorodny wzór perfuzji w dynamicznych sekwencjach MRI i gromadzenie się środka kontrastowego w bardziej centralnych obszarach otaczających porta hepatis w późnej fazie. Stwierdzono również nowo powstałe kolaterale wewnątrzwątrobowe, które najlepiej uwidoczniono w fazie żyły wrotnej. Dodatkowo we wszystkich segmentach wątroby pojawiły się liczne, również nowo powstałe, zmiany guzkowe, największe o średnicy około 2 cm w segmencie VIII.

Zmiany te były hipointensywne na obrazach T2-zależnych i niejednorodnie hiperintensywne na sekwencjach przedkontrastowych T1-zależnych. W dynamicznym badaniu pokontrastowym wszystkie zmiany wykazywały wzmocnienie tętnicze, które utrzymywało się w fazie żylnej wrotnej (ryc. 1). W specyficznej dla wątroby fazie późnej obserwowano centralne „wypłukanie” i utrzymujące się wzmocnienie obrzeża (target sign), przynajmniej w większych zmianach (ryc. 2).

(a)

(b)

(a)
(b)

.

CEUS wykazał, wyraźniej niż MRI, silne wzmocnienie tętnicze, które rozpoczęło się w centrum zmian i rozprzestrzeniło się na części obwodowe. W fazie żylnej wrotnej i opóźnionej fazy wątrobowej zmiany były izoechogeniczne w porównaniu z otaczającym je miąższem wątroby (ryc. 3).

Biopsja ultrasonograficzna jednej ze zmian w segmencie VIII ujawniła FNH lub w kontekście klinicznym i razem z wynikami obrazowymi prawdopodobnie zmianę podobną do FNH, znaną również jako duży guzek regeneracyjny (LRN) , oraz marskość otaczającego miąższu wątroby (Figura 4).

3. Dyskusja

Rozwój guzków regeneracyjnych z aspektem FNH w przewlekłym BCS jest znanym stanem. Przyjmuje się, że upośledzona perfuzja wrotna w przewlekłym BCS jest kompensowana przez postępujące rozszerzenie tętnicy wątrobowej w celu utrzymania stałego napływu wątrobowego. Ta nierównowaga naczyniowa ze wzrostem perfuzji tętniczej w miąższu wątroby ma sprzyjać rozwojowi dużych guzków regeneracyjnych, arterioryzacji tętnic i rozwojowi nieprawidłowych dróg żółciowych w tych guzkach, co odpowiada za histologiczny aspekt FNH . Istnieją jednak głównie dwa różne typy zmian guzkowych, które zostały opisane w historii upośledzonego krążenia wątrobowego: guzkowa hiperplazja regeneracyjna (NRH) i duże guzki regeneracyjne (LRNs), te ostatnie są zmianami bardziej podobnymi do FNH . Ogólnie rzecz biorąc, guzki te rozwijają się niezależnie od marskości wątroby, a LRNs wydają się być związane z BCS .

Wygląd BCS w obrazie rezonansu magnetycznego zależy od czasu trwania i rozległości niedrożności, jak również od zmian w żylnym strumieniu wrotnym. W ostrej fazie obserwuje się przekrwienie i hepatomegalię, a następnie łagodny zanik komórek wątroby; pojawiają się kolaterale wewnątrzwątrobowe i podwątrobowe. Przewlekłe BCS przekształca się w marskość wątroby z ogniskowym lub uogólnionym guzkowym przegrupowaniem miąższu wątroby .

Zmiany podobne do FNH w obrębie przewlekłego BCS zostały opisane w literaturze jako małe zmiany hiperwaskularne. Zmiany większe niż 1 cm często wykazują centralną bliznę .

W tym przypadku dynamiczny MRI i CEUS wykazały typowe cechy FNH lub zmiany podobnej do FNH pod względem silnego wzmocnienia tętniczego, a następnie gromadzenia się środka kontrastowego w fazie żyły wrotnej (ryc. 1 i 3). MRI z GD-EOB-DTPA wykazał następnie centralne „wypłukanie” zmian w specyficznej dla wątroby fazie późnej, podczas gdy środek kontrastowy pozostał w bardziej obwodowej części zmian (target-sign, Figura 2). Chociaż używamy terminu „wash-out”, jest to prawdopodobnie brakujący washin lub brakujące pooling części zmian, które nie miały proliferacji aberrantnych dróg żółciowych. Ten obserwowany znak docelowy w fazie wątrobowo-żółciowej Gd-EOB-DTPA może być przydatny do charakterystyki takich zmian.

Jeśli uznamy te zmiany podobne do FNH za LRN, przedkontrastowe sekwencje T1- i T2-zależne były raczej typowe (Figura 1). LRN są zwykle hiperintensywne w porównaniu z otaczającym miąższem wątroby w obrazach T1-ważonych i izo- do lekko hipointensywne w obrazach T2-ważonych. Jest to odmienne w porównaniu z regularnymi FNHs, które są zwykle lekko hipointensywne w T1 i lekko hiperintensywne w T2 .

W tym przypadku zmiany były hiperintensywne z jedynie centralną hipointensywnością na przedkontrastowych sekwencjach T1-ważonych (FLASH 2D, VIBE) i hipointensywne na sekwencjach T2-ważonych, tak aby założyć LRN . Zmiany są hiperintensywne w T1 z powodu większego ładunku miedzi, podczas gdy hipointensywny wygląd w obrazach T2-zależnych jest prawdopodobnie spowodowany bardziej regeneracyjnym charakterem zmian w porównaniu ze zwykłym FNH.

Wzmocnione kontrastowo MRI (ryc. 1 i 2) i CEUS (ryc. 3) mogą zatem wykazywać typowe cechy LRN wraz z typowym wzorcem FNH. W tym przypadku, tętnicze wzmocnienie było typowe wraz z żylnym poolingiem podczas gdy tętnica zasilająca, wzór koła szprychowego albo centralna blizna nie mogła być rozpoznana. Ponadto, stwierdziliśmy opisany znak celu w MRI i wyraźne widoczne wzmocnienie odśrodkowe w CEUS.

LRN z aspektami FNH w BCS są generalnie stabilne. Biopsja wydaje się być konieczna tylko w przypadku ogólnych niecharakterystycznych wyników. Niemniej jednak, gruczolak wątrobowokomórkowy i wysoko zróżnicowany rak wątrobowokomórkowy powinny być brane pod uwagę jako rozpoznania różnicowe. Dlatego konieczne są ciągłe kontrole połączone z regularną analizą alfa-fetoproteiny w surowicy.

Ujawnienie