Wskazania

Chirurgia mikrozłamań stawu kolanowego, stosowana w celu leczenia ubytków chrzęstnych, została pierwotnie opracowana w celu zmniejszenia bólu przy jednoczesnym przywróceniu ruchomości u sportowców o dużych wymaganiach. Procedura ta zaczęła zdobywać popularność wśród ogółu społeczeństwa po tym, jak pomyślne wyniki zaobserwowano u kilku wybitnych sportowców.

Poprzez rozpoznanie izolowanych, pełnowartościowych uszkodzeń chrzęstnych, mikrozłamania mają na celu przywrócenie funkcji kolana i zmniejszenie bólu związanego z urazem. Operacja mikrozłamań jest procedurą jednoetapową, która idealnie nadaje się do małych, dobrze ograniczonych uszkodzeń chrząstki.1 Sama procedura polega na miejscowej stymulacji w celu wytworzenia fibrynowego skrzepu zawierającego pluripotencjalne, pochodzące ze szpiku mezenchymalne komórki macierzyste, które są w stanie różnicować się w fibrochondrocyty, co skutkuje naprawą włóknistej chrząstki o różnej zawartości kolagenu typu I, II i III.2-4

Planowanie przedoperacyjne

Dokładny wywiad i badanie fizykalne są niezbędne w ustaleniu, czy istnieją inne patologie kolana przed postawieniem diagnozy ubytku chrzęstnego. Objawowe ubytki chrząstki stawowej są zwykle wykrywane za pomocą czułego na uszkodzenia chrząstki rezonansu magnetycznego (MRI). Obecność objawów i korelujące z nimi badanie MRI są niezbędne do określenia wielkości, lokalizacji i charakteru ubytku. Po podjęciu decyzji o wykonaniu zabiegu odbudowy chrząstki, jako leczenie pierwszego rzutu należy rozważyć wykonanie mikrozłamań. Idealna zmiana w kolanie powinna być odizolowana, dobrze zamknięta i nie przekraczać powierzchni 4 cm2 (2 × 2 cm).

Ustawienie

Pacjent jest układany w pozycji leżącej na stole na sali operacyjnej, z kończyną dotkniętą chorobą, tak aby umożliwić nieograniczony ruch kolana. Następnie podawane jest znieczulenie ogólne. Na proksymalnym odcinku uda zakładana jest niesterylna opaska uciskowa. Następnie noga jest przygotowywana i obłożona w typowy, sterylny sposób z użyciem obłożenia kończyn i pończochy obejmującej stopę do poziomu bliższej kości piszczelowej. Pończocha jest następnie pokryta opatrunkiem samoprzylepnym Coban w celu utrzymania sterylności kończyny dystalnej.

Podejście

Nasze podejście do mikrozłamań jest prawie wyłącznie techniką artroskopową. Wykonywane jest dokładne badanie z artroskopią diagnostyczną w celu zidentyfikowania dodatkowych nieprawidłowości wewnątrzstawowych, takich jak łzy łąkotki, przerwanie więzadeł, maltracking rzepki lub liczne uszkodzenia chrząstki. Patologia wewnątrzstawowa stwierdzona za pomocą MRI musi być skorelowana klinicznie z początkowym badaniem diagnostycznym. Duże ubytki chrzęstne mogą być korzystne z powiększonej ekspozycji wykonanej przez artrotomię przyśrodkową przynasadową. W przypadku większości uszkodzeń portale artroskopowe ustawia się w zależności od lokalizacji zmiany chrzęstnej, aby zapewnić optymalny dostęp do ubytku chrząstki stawowej.5

Standardowe portale przednio-boczne i przednio-przyśrodkowe ścięgna przynasadowego mogą być stosowane w przypadku uszkodzeń środkowych kłykci kości udowej. W przypadku uszkodzeń kłykci tylnych, portale powinny być umieszczone niżej, aby ułatwić dostęp i wizualizację uszkodzeń. W razie potrzeby można dodać dalsze portale przyśrodkowe lub boczne. Portale nadboczne mogą być pomocne w przypadku uszkodzeń rzepki i ślimaka.

Nieprawidłowość łąkotki jest leczona przed mikrozłamaniem, podczas gdy rekonstrukcja więzadła jest wykonywana po mikrozłamaniu, aby umożliwić lepszą wizualizację uszkodzenia chrząstki. To jednoetapowe podejście pozwala uniknąć powtarzającej się zachorowalności operacyjnej i związanej z tym przedłużonej rehabilitacji.6

Ubytek chrząstki jest identyfikowany, a istniejące płaty chrząstki są oczyszczane do stabilnego i zdrowego marginesu obwodowego za pomocą artroskopowego shavera lub kirety pierścieniowej.

Rozmiar zmiany stawowej jest mierzony za pomocą skalibrowanej sondy i rejestrowany. Jeśli usunięcie uszkodzeń ujawni, że zmiana nie jest zawarta w nienaruszonym marginesie chrząstki, nie można zastosować mikrozłamań. Celem przygotowania miejsca uszkodzenia do mikrozłamania jest wyizolowanie i usunięcie zwapniałej warstwy chrząstki tuż nad kością podchrzęstną. Następnie za pomocą szydła lub frezu można wykonać mikrozłamanie. Zaczynając na obwodzie i kończąc w centrum uszkodzenia, otwory są oddzielone od siebie o około 3-4 mm, z naciskiem na to, aby otwory nie zlewały się ze sobą. Aby zapewnić odpowiednią penetrację, zatrzymuje się pompę artroskopową w celu potwierdzenia wypływu elementów szpiku z obszaru mikrozłamania.

Opieka pooperacyjna

Dla większości pacjentów w okresie pooperacyjnym sterylne opatrunki są utrzymywane w czystości, suchości i nienaruszonym stanie do pierwszej wizyty pooperacyjnej. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym pacjenci są umieszczani w ortezie zawiasowej Bledsoe zablokowanej w pozycji wyprostowanej. Następnie pozwala się im na obciążanie kończyny zgodnie z tolerancją, przy czym orteza Bledsoe jest cały czas założona. Kule i/lub laska mogą być również używane do wspierania osoby przy czynnościach związanych z dźwiganiem ciężaru ciała.

Zachęca się do wczesnego stosowania biernego zakresu ruchu (ROM). Zastosowanie urządzenia do kontrolowanego ruchu biernego (CPM) może być również wykorzystane, gdy pacjent siedzi lub odpoczywa, aby zapobiec utracie ruchu w operowanym stawie. Alternatywnie, w przypadku braku takiego urządzenia, można wykonywać kierowane przez pacjenta ćwiczenia bierne ROM, zgodnie z jego tolerancją. W 6 tygodniu po operacji często zaleca się i wdraża schemat fizykoterapii, skupiając się na kontrolowanych ćwiczeniach zamkniętego łańcucha. Do 4 miesięcy pacjenci mogą rozpocząć ćwiczenia otwartego łańcucha, koncentrując się na wzmacnianiu mięśnia czworogłowego i ścięgna udowego.

Dochody

Pomimo, że w kilku artykułach opisano wyniki operacji mikrozłamań i późniejszy powrót pacjentów do aktywności, istnieje niedostatek danych na temat wyników sportowych po operacji, szczególnie wśród zawodowych sportowców, których kolana są narażone na duże siły stawowe podczas biegania, skakania, lądowania, pivotowania i ślizgania się na boki.

/ gry

Celem tego badania było stworzenie obiektywnego markera wyników w porównaniu z subiektywnymi miarami podawanymi w innych badaniach.

Badanie to może wskazywać, że sportowcy, którzy są w stanie prowadzić trwały powrót do gry przez okres dłuższy niż dwa sezony po operacji, powrócą do poziomu gry i sprawności zbliżonego do tego sprzed kontuzji.

Namdari i wsp.8 przeprowadzili podobne badanie analizując 24 zawodników NBA, którzy przeszli operację mikrozłamań w latach 1997-2006, używając roku 2001 jako roku odniesienia dla ramienia kontrolnego badania. Zebrane dane demograficzne obejmowały wiek, pozycję, sezon NBA przed kontuzją, wskaźnik masy ciała (BMI), czas od operacji do powrotu do gry, przedoperacyjny status „all star” z wykorzystaniem danych o wydajności w rozegranych meczach, średniej liczbie rozegranych minut, punktach, asystach, zbiórkach, kradzieżach, blokach na mecz i odsetku bramek z pola.

Tylko 67% graczy w badaniu Namdari było w stanie powrócić do konkurencyjnej gry w koszykówkę po operacji, a tylko 59% było w stanie powrócić do NBA po operacji mikrozłamań. Zawodnicy, którzy nie wrócili do NBA byli zazwyczaj starsi i bardziej doświadczeni. Dane dotyczące skuteczności wykazały spadek liczby minut na mecz z 31,7 do 25,7 minut, co przełożyło się na spadek liczby punktów, zbiórek i asyst na mecz. Odsetek bramek z pola gry spadł z 46,5% do 42,5% po operacji.

Steadman i wsp. opisali 25 zawodników National Football League z pełnymi ubytkami chrzęstnymi naprawionymi metodą mikrozłamań.9 Spośród nich 19 zawodników (76%) powróciło do gry w futbol amerykański po operacji na średnio 4,6 roku, ze zgłoszoną poprawą w zakresie bólu, obrzęku, biegania, cięcia i przysiadów, chociaż nie analizowano danych dotyczących wydajności gry.

Pomimo, że odsetek zawodników powracających do gry waha się od 59% do 71% w zależności od dyscypliny sportowej i badania, brak prawdziwej kontroli (tj. zawodników z uszkodzeniami chrzęstnymi leczonych nieoperacyjnie) może zaważyć na tych wynikach. Ponieważ wyniki operacji mikrozłamań są różne, badania uwzględniające rozmiar i lokalizację zmiany, jak również dopasowane ramię kontrolne, mogą lepiej przewidzieć wyniki operacji w populacji sportowców o wysokim zapotrzebowaniu.

Powikłania

Ogółem, zdarzenia niepożądane i zachorowalność spowodowane operacją mikrozłamań są niezwykle rzadkie. Możliwe powikłania obejmują:

  • Powstawanie chrząstki z czasem. Nowa chrząstka powstała w wyniku operacji mikrozłamań nie jest tak mocna jak oryginalna chrząstka i w konsekwencji może ulec zniszczeniu po kilku latach
  • Zwiększona sztywność kolana
  1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. High-impact athletics after knee articular cartilage repair: a prospective evaluation of the microfracture technique. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
  2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfracture: surgical technique and rehabilitation to treat chondral defects. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):362–369.
  3. Ritchie PK, McCarty EC. Surgical management of cartilage defects in athletes. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
  4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
  5. Sterett WI, Steadman JR. Chondral resurfacing and high tibial osteotomy in the varus knee. Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
  6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. Chondral resurfacing of articular cartilage defects in the knee with the microfracture technique. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
  7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Results and performance after microfracture in National Basketball Association athletes. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
  8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Outcomes of microfracture in professional basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
  9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National Football League players. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.

.