Microphthalmos

Microphthalmos, prawe oko. Dzięki uprzejmości Jeffrey Nerad, MD. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Microphthalmos zwany również mikroftalmią, jest poważnym zaburzeniem rozwojowym oka, w którym jedno lub oboje oczu jest nieprawidłowo małe i posiada anatomiczne malformacje. Chociaż mikroftalmos i nanoftalmos (zwany również czystym mikroftalmos) mają oko małe w rozmiarze, nanoftalmos nie prezentuje anatomicznych malformacji.

Epidemiologia

Powszechność mikroftalmosii została oszacowana na 14/100 000 i dotyczy 3-11% niewidomych dzieci. Mikroftalmia jest często obustronna i nie wykazuje różnic w zależności od płci i rasy.

Etiologia

Precyzyjna patogeneza mikroftalmii pozostaje nieznana. Zasugerowano, że podczas postnatalnego wzrostu oka, zmniejszony rozmiar gałki ocznej, zmienione proteoglikany w szklistce, niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, nieprawidłowe wytwarzanie czynników wzrostu i nieodpowiednie wytwarzanie szklistki wtórnej mogą przyczyniać się do mikroftalmii. Niektóre przypadki of microphthalmia związane z torbielą mogą wynikać z niepowodzenia zamknięcia szczeliny wzrokowej.

Środowiskowe i dziedziczne czynniki mogą przyczynić się do microphthalmia. Środowiskowe czynniki ryzyka to wiek matki powyżej 40 lat, porody mnogie, niemowlęta z niską masą urodzeniową, niski wiek ciążowy, zakażenia nabyte w czasie ciąży (różyczka, toksoplazmoza, ospa wietrzna, cytomegalowirus, parwowirus B19, wirus grypy i coxsackie A9), niedobór witaminy A u matki, gorączka, hipertermia, narażenie na promieniowanie rentgenowskie, nadużywanie rozpuszczalników i narażenie na leki takie jak talidomid, warfaryna i alkohol. Większość przypadków małogłowia występuje sporadycznie, ale opisano również dziedziczenie autosomalne dominujące, autosomalne recesywne oraz sprzężone z chromosomem X. Mutacje w genach SOX2, OTX2, BMP4, CHD7, GDF6, RARB i SHH wykazują autosomalny dominujący sposób dziedziczenia, podczas gdy mutacje w genach PAX6, STRA6, FOXE3, RAX, SMOC1, VSX2 związane są z autosomalnym recesywnym sposobem dziedziczenia, a mutacje w BCOR, HCCS i NAA10 związane są z X-linkowym sposobem dziedziczenia.

Diagnostyka kliniczna i ocena

Mikroftalmia jest definiowana przez oko z wadami anatomicznymi i którego długość osiowa jest dwa odchylenia standardowe poniżej średniej dla wieku, co odpowiada długości osiowej poniżej 21 mm w dorosłych oczach.

Zaburzenia wzroku mogą dotyczyć przedniego segmentu i/lub tylnego segmentu. Mogą być związane z uveal coloboma, stąd ogólna klasyfikacja na kategorie colobomatous i non-colobomatous. Nieprawidłowości oczne to: mikrotornea, opakeracja rogówki, corectopia, ectopia lentis, aniridia, katarakta, przetrwałe naczynia płodowe i/lub dysplazja siatkówki. Mikroftalmia może być związana z torbielą oczodołową (zlokalizowaną zwykle w oczodole dolnym) pochodzącą z nerwu wzrokowego, gdzie zwykle komunikuje się z przestrzenią podpajęczynówkową.

Ostrość wzroku zależy od rodzaju malformacji ocznych, a zwłaszcza od zajęcia siatkówki. Dobra ostrość wzroku może być obecna w oczach z małymi tęczówkami lub kolobomiami naczyniówkowymi. Jednak oczy z zajęciem plamki żółtej i głowy nerwu wzrokowego mają słabe widzenie.

Mikroftalmia jest zazwyczaj wysoce hipermetropowa, ale czasami może być wysoce krótkowzroczna z powodu tworzenia się gronkowca w obszarze koloboma.

Ocena systemowa

Mikroftalmia może być związana z opóźnieniem umysłowym, wadami czaszkowo-twarzowymi (jak rozszczep wargi/palata lub mikrocefalia) oraz wadami rozwojowymi rąk i stóp (polidaktylia). To zaburzenie oczne może występować pojedynczo lub jako zespół chorobowy (33-50%). Syndromy związane z mikroftalmią to: zespół CHARGE, zespół Dukera, zespół mikroftalmii Lenza, dysplazja oczna, zespół kryptoftalmiczny, zespół mózgowo-oczodołowo-twarzowy, zespół Goltza, zespół Lowe’a, zespół Meckela-Grubera, zespół znamienia podstawnokomórkowego Gorlin-Goltza, zespół Crossa i mikroftalmia z linijnymi wadami skóry.

Ponieważ mikroftalmia może być związana z tymi pozagałkowymi anomaliami, badanie przedmiotowe (w tym badanie dysmorfologiczne) jest obowiązkowe w celu stwierdzenia obecności wyróżniających cech klinicznych.

Historia rodzinna

Jak już wspomniano, mikroftalmia często wykazuje wzór dziedziczny i fundamentalne znaczenie ma pełne badanie oczu obojga rodziców i uzyskanie trzypokoleniowej historii rodzinnej dotyczącej anomalii oczu, w tym mikroftalmii i koloboma.

Obrazowanie

Ultrasonografia jest najczęściej stosowana do określania długości globusa w mikroftalmii i do badania oczodołów.

Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MRI) jest niezwykle przydatne, ponieważ ma wyższą rozdzielczość interesujących nas struktur i nie wymaga ekspozycji na promieniowanie. Obrazuje on mały i nieprawidłowy glob i jest przydatny do oceny oczodołów. Jeśli w oczodole znajduje się torbiel, wytwarza ona jednorodny sygnał, który waha się od izointensywnego do hipointensywnego na obrazie MRI T1, podczas gdy na obrazie T2 torbiel wydaje się hiperintensywna i nie ma wzmocnienia gadoliną.

Badania elektrofizjologiczne są kluczowe dla oceny ciężkości upośledzenia widzenia i pomagają określić, na jakim poziomie znajduje się nieprawidłowość. W przypadku ciężkiej mikroftalmii, badanie wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP) pozwoli ustalić, czy obecna jest jakakolwiek funkcja wzrokowa. Wzorzec VEP określi ciężkość choroby i wykryje każdą dysfunkcję nerwu wzrokowego, podczas gdy elektroretinogram zidentyfikuje, czy występuje dysfunkcja siatkówki.

Ponieważ mikroftalmia może być związana z anomaliami ogólnoustrojowymi, ważne jest, aby rozważyć ocenę endokrynologiczną, echokardiogram i badanie ultrasonograficzne nerek.

Zarządzanie

Z powodu zmiennego spektrum fenotypów związanych z oftalmią, pacjenci powinni być oceniani przez wielodyscyplinarne zespoły złożone z okulistów, pediatrów i genetyków klinicznych. Jeżeli w dzieciństwie nie zidentyfikowano żadnego zespołu, należy przeprowadzić dalsze badania po trzech lub czterech latach, ponieważ wiele zespołów staje się bardziej widocznych w tym wieku.

Leczenie medyczne

Jeżeli funkcja siatkówki jest wykrywalna, decydujące znaczenie ma refrakcja i leczenie leżącej u jej podłoża amblyopii.

Chirurgia

Mikroftalmia prowadzi do pojawienia się asymetrii twarzy z powodu małej objętości oczodołu w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej dobranej pod względem wieku. Strategie rekonstrukcyjne mają na celu jednoczesne leczenie zarówno hipoplazji tkanek miękkich, jak i asymetrycznego wzrostu kości.

Jeśli długość osiowa oka wynosi ponad 16 mm, wzrost oczodołu jest prawdopodobnie prawidłowy. Jednakże, jeśli długość osiowa jest mniejsza niż 16 mm, jest mało prawdopodobne, aby sam wzrost oczodołu był prawidłowy i konieczne jest wczesne zwiększenie objętości oczodołu, aby zapobiec asymetrii wymowy, gdy dziecko rośnie. Łagodna/umiarkowana mikroftalmia jest zazwyczaj leczona zachowawczo poprzez wszczepienie konformera (jak proteza oka, ale nie malowana), podczas gdy w ciężkiej mikroftalmii konieczne jest zastąpienie objętości oczodołu za pomocą implantów o stopniowo wzrastającej wielkości. W cięższych przypadkach wskazane są osteotomie oczodołowe.

W przypadku obecności torbieli oczodołu wykorzystuje się jej właściwości ekspansyjne, a operację odracza się do czasu, gdy osiągnie 90% objętości oczodołu, co pozwala na jej usunięcie ze względów kosmetycznych mniej więcej w czasie, gdy dziecko rozpoczyna naukę w szkole.

Prognoza

Potencjał rozwoju wzroku zależy od dotkniętych struktur ocznych i nasilenia malformacji. Leczenie ma na celu maksymalizację istniejącego widzenia i zapewnienie poprawy na poziomie estetycznym.

1. American Academy of Ophthalmology. Microphthalmos. https://www.aao.org/image/microphthalmos Accessed July 15, 2019.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Verma AS, Fitzpatrick DR. Anophthalmia and microphthalmia. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:47. Opublikowano 2007 Nov 26. doi:10.1186/1750-1172-2-47
3. Dharmasena, Aruna; Keenan, Tiarnan; Goldacre, Raph; Hall, Nick; Goldacre, Michael J (2017). „Trends over time in the incidence of congenital anophthalmia, microphthalmia and orbital malformation in England: Database study”. British Journal of Ophthalmology. 101 (6): 735-739.
4. Morrison D, FitzPatrick D, Hanson I, Williamson K, van Heyningen V, Fleck B, Jones I, Chalmers J, Campbell H. National study of microphthalmia, anophthalmia, and coloboma (MAC) in Scotland: investigation of genetic etiology. J Med Genet. 2002;39:16-22.
5. Campbell H, Holmes E, MacDonald S, Morrison D, Jones I. A capture-recapture model to estimate prevalence of children born in Scotland with developmental eye defects. J Cancer Epidemiol Prev. 2002;7:21-28.
6. 6.0 6.1 Shaw GM, Carmichael SL, Yang W, Harris JA, Finnell RH, Lammer EJ. Epidemiologic characteristics of anophthalmia and bilateral microphthalmia among 2.5 million births in California, 1989-1997. Am J Med Genet A. 2005;137:36-40.
7. 7.0 7.1 Kallen B, Robert E, Harris J. The descriptive epidemiology of anophthalmia and microphthalmia. Int J Epidemiol. 1996;25:1009-1016.
8. 8.0 8.1 Forrester MB, Merz RD. Descriptive epidemiology of anophthalmia and microphthalmia, Hawaii, 1986-2001. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76:187-92.
9. 8 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Simple microphthalmos. Arch Ophthalmol. 1989;107:1625-1630
10. 9 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Complex microphthalmos. Arch Ophthalmol. 1989;107:1619-1624.
11. Dolk H, Busby A, Armstrong BG, Walls PH. Geographical variation in anophthalmia and microphthalmia in England, 1988-94. BMJ. 1998;317:905-909.
12. Warburg M. An update on microphthalmos and coloboma. A brief survey of genetic disorders with microphthalmos and coloboma. Ophthalmic Paediatr Genet. 1991;12:57-63. doi: 10.3109/13816819109023675.
13. Weiland HT, Vermey-Keers C, Salimans MM, Fleuren GJ, Verwey RA, Anderson MJ. Parvovirus B19 associated with fetal abnormality. Lancet. 1987;1:682-683. doi: 10.1016/S0140-6736(87)90442-9.
14. Knox EG, Lancashire RJ. Epidemiology of congenital malformations. Londyn: HMSO; 1991.
15. O’Keefe M, Webb M, Pashby RC, Wagman RD. Clinical anophthalmos. Br J Ophthalmol. 1987;71:635-638.
16. Bardakjian T, Weiss A, Schneider A. Microphthalmia/Anophthalmia/Coloboma Spectrum. 2004 Jan 29 . Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1378/
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 N K Ragge, I D Subak-Sharpe, J R O Collin, A practical guide to the management of anophthalmia and microphthalmia. Eye. 2007 21:1290-1300
18. Traboulsi EI. Compendium of Inherited Disorders and the Eye. New York: Oxford University Press; 2005
19. Kennedy RE. Growth retardation and volume determinations of the anophthalmic orbit. Trans Am Ophthalmol Soc. 1972;70:277-297.
20. Kennedy RE. The Effect of Early Enucleation on the Orbit in Animals and Humans. Trans Am Ophthalmol Soc. 1964;62:459-510.
21. Hintschich C, Zonneveld F, Baldeschi L, Bunce C, Koornneef L. Bony orbital development after early enucleation in humans. Br J Ophthalmol. 2001;85:205-208.