Abstract
Objective. Zbadanie możliwych czynników ryzyka i związanych z nimi wskaźników predykcji nieszczelności zespolenia (AL) u pacjentów z rakiem odbytnicy w okresie okołooperacyjnym oraz opracowanie skutecznych wskaźników pozwalających przewidzieć, czy AL wystąpi u pooperacyjnych pacjentów z rakiem odbytnicy i czy konieczne jest wczesne wsparcie żywieniowe. Wprowadzenie. AL po operacji raka odbytnicy jest częstym i poważnym powikłaniem. Wiele z czynników ryzyka wystąpienia AL zostało potwierdzonych. Niemniej jednak, dowody na wpływ okołooperacyjnego niedożywienia na AL są nadal niewystarczające. W niniejszym artykule dokonano dalszej analizy tego zagadnienia. Metody. Zebraliśmy okołooperacyjne dane kliniczne od 382 pacjentów z rakiem odbytnicy, którzy przeszli operację od września 2015 r. do maja 2017 r. Po 1 miesiącu obserwacji, istotne dane dotyczące czynników ryzyka zostały zebrane i przeanalizowane. Wyniki. Analiza danych wykazała, że częstość występowania AL wynosiła 14,65%. W analizie jednoczynnikowej pacjenci z wysokim wynikiem NRS-2002, wysokim wynikiem PG-SGA, cukrzycą, okołooperacyjną transfuzją krwi, biegunką pooperacyjną, późniejszym stadium nowotworu, wysokim wynikiem ASA, niskim poziomem albuminy pooperacyjnej oraz pacjenci z rakiem odbytnicy z guzem blisko odbytu mogą prowadzić do AL. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że niskie stężenie albuminy pooperacyjnej (), guz blisko odbytu (), cukrzyca (), okołooperacyjna transfuzja krwi (), biegunka (), późne stadium nowotworu i wysoki wynik PG-SGA () były niezależnymi czynnikami ryzyka pooperacyjnego AL. Wnioski. AL w operacjach raka odbytnicy jest częstym powikłaniem pooperacyjnym. Pacjenci z cukrzycą, wysokim wynikiem PG-SGA lub niskim poziomem albuminy w okresie okołooperacyjnym mają zwiększone ryzyko wystąpienia AL, na co należy zwrócić szczególną uwagę w okresie okołooperacyjnym i jak najszybciej zapewnić im wsparcie żywieniowe. Pacjenci, którzy mają niepełną niedrożność jelit, ale mogą skutecznie przygotować jelita lub którzy otrzymują chemioterapię neoadjuwantową, nie mają zwiększonego ryzyka wystąpienia AL.
1. Wprowadzenie
Z powodu wpływu i ograniczeń różnych czynników klinicznych, pooperacyjne AL w raku odbytnicy jest jednym z poważniejszych i częstszych powikłań raka odbytnicy. Wraz z rozwojem technologii klinicznej, jak również innowacjami naukowymi i technologicznymi, częstość występowania AL zmniejszyła się, jednak na całym świecie częstość występowania pooperacyjnego AL pozostaje na poziomie 0-36%. W przypadku wystąpienia tego powikłania, śmiertelność okołooperacyjna z jego powodu wynosi około 5%-20%. Ponadto, pooperacyjna AL może prowadzić do przedłużonej hospitalizacji, zwiększonych kosztów opieki medycznej i znacznego bólu u pacjentów. W szczególności pooperacyjne AL opóźnia optymalny okres chemioterapii, a nawet prowadzi do nieskutecznego leczenia chemioterapią po operacji, stwarzając ryzyko nawrotu lub przerzutów. Jednak w pracy klinicznej chirurdzy mogą jedynie ocenić, czy występuje AL, ale nie można dokładnie przewidzieć jej wystąpienia w okresie okołooperacyjnym, aby jak najszybciej podjąć interwencję. Istnieje wiele czynników prowadzących do AL w raku odbytnicy, z których wiele zostało potwierdzonych klinicznie. Jednak to, czy wskaźniki żywieniowe mają wpływ na AL pozostaje kontrowersyjne. Obecnie istnieje niewiele badań dotyczących AL i jego związku z czynnikami żywieniowymi, a także niewiele wytycznych klinicznych wyjaśniających postępowanie okołooperacyjne i metody interwencji u chorych na raka odbytnicy ze złym stanem odżywienia. Dlatego celem niniejszej pracy było zbadanie, czy wskaźniki żywieniowe w okresie okołooperacyjnym i stan odżywienia chorych mają wpływ na występowanie pooperacyjnego AL u chorych na raka odbytnicy i jego możliwe przyczyny.
2. Cele i metody
Badanie to było retrospektywnym, obserwacyjnym, jednoośrodkowym badaniem wpływu okołooperacyjnych wskaźników żywieniowych na występowanie pooperacyjnego AL u chorych na raka odbytnicy. Głównym celem było potwierdzenie, czy różne przedoperacyjne, śródoperacyjne i pooperacyjne wskaźniki żywieniowe i inne powiązane czynniki wpływają na pooperacyjne AL u pacjentów z rakiem odbytnicy.
Zebraliśmy dane kliniczne od 382 pacjentów z rakiem odbytnicy, którzy przeszli operację między wrześniem 2015 r. a majem 2017 r. Kryteriami włączenia były (1) pierwotny nowotwór złośliwy odbytnicy bez przerzutów lub resekcyjny przerzut; (2) odległość guza od odbytu wynosi ≤15 cm; (3) resekcja guza i zespolenie jelitowe zostały wykonane na tym samym etapie; i (4) pacjenci mogą wypróżniać się samodzielnie przed operacją i nie ma całkowitej niedrożności jelit. Kryteria wykluczenia były następujące: (1) chory był operowany w trybie nagłym; (2) chory otrzymywał neoadjuwantową radioterapię przed operacją; (3) chorzy mieli stomię prewencyjną z powodu złego przygotowania jelita podczas operacji; oraz (4) wiek był mniejszy niż 18 lat lub starszy niż 85 lat. 382 pacjentów włączonych do badania było ściśle monitorowanych pod kątem różnych wskaźników i gojenia się zespolenia od następnego dnia po operacji. Zgodnie z definicją AL opracowaną przez grupę badawczą zajmującą się zakażeniami chirurgicznymi w Wielkiej Brytanii w 1991 roku, następujące warunki sugerowały AL: (1) obecność AL potwierdzona przez obrazowanie, (2) kliniczna obserwacja wysięku treści jelitowej w rurce drenażowej, (3) potwierdzenie badania endoskopowego lub cyfrowego badania odbytnicy, i (4) AL potwierdzone przez chirurgię ratunkową.
Wyłączając niektóre niekompletne informacje lub utracone dane uzupełniające, ostateczne dane 382 pacjentów zostały całkowicie zebrane, w tym niektóre wskaźniki żywieniowe przed i po operacji oraz potencjalne czynniki ryzyka dla AL. Wskaźniki żywieniowe obejmowały BMI, wynik NRS-2002, wynik PG-SGA, poziom albuminy i hemoglobiny przed i 4 dni po operacji. Czynniki wspólne to wiek, palenie tytoniu lub spożywanie alkoholu w wywiadzie, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa i stopień zaawansowania nowotworów w skali TNM (AJCC 8th Edition). Czynniki okołooperacyjne obejmowały przedoperacyjne przygotowanie jelit, niecałkowitą niedrożność jelit, okołooperacyjną transfuzję krwi, podejście chirurgiczne, biegunkę pooperacyjną, punktację ASA i chemioterapię neoadjuwantową. Pacjenci byli obserwowani przez 1 miesiąc po dniu operacji, śledząc pacjentów lub ich rodziny przez telefon komórkowy i używając danych systemu ambulatoryjnego, aby uzyskać dostęp do tego, czy ci pacjenci mają nawrót nowotworu.
Końcowe zebrane dane kliniczne zostały przeanalizowane przez oprogramowanie statystyczne SPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Dane dotyczące liczebności i stopnia zaawansowania analizowano za pomocą testu chi kwadrat Pearsona, a dane dotyczące pomiarów analizowano za pomocą testu niezależnych prób lub nieparametrycznego testu sumy rang. Istotne statystycznie czynniki analizowano za pomocą regresji logistycznej. Krzywa Kaplana-Meiera została narysowana w celu analizy nawrotów i rokowania pacjentów, a definicja była statystycznie istotna.
3. Wyniki
Po spełnieniu kryteriów włączenia i wyłączenia, łącznie 382 przypadki danych zostały włączone do badania. Z tabeli 1 wynika, że 56 pacjentów miało AL, co stanowiło 14,65% ogólnej liczby przypadków. Wśród nich 36 stanowiły kobiety, a 20 mężczyźni. Nie stwierdzono istotnych różnic pod względem wieku, wzrostu, masy ciała i BMI.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W analizie jednoczynnikowej (Tabela 2) stwierdzono, że następujące czynniki były związane z AL: wysoka punktacja w NRS-2002, wysoka punktacja w PG-SGA, cukrzyca, okołooperacyjna transfuzja krwi, biegunka pooperacyjna, późniejsze stadium nowotworu, podejście chirurgiczne i punktacja w skali ASA. W tabeli 3 można również stwierdzić, że chorzy na raka odbytnicy z guzami położonymi bliżej odbytu są bardziej narażeni na wystąpienie AL.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
As described in Table 4, statistically significant factors were brought into logistic regression model for multivariate analysis. Wieloczynnikowa analiza regresji wykazała, że pooperacyjna niska zawartość albuminy (), guz blisko odbytu (), cukrzyca (), okołooperacyjna transfuzja krwi (), biegunka (), późniejsze stadium nowotworu i wysoki wynik PG-SGA () były niezależnymi czynnikami ryzyka AL po operacji raka odbytnicy.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pacjenci z całkowitą niedrożnością jelit, którzy nie są w stanie wykonać skutecznego przygotowania jelit oraz pacjenci, którzy otrzymali neoadjuwantową radioterapię nie zostali włączeni do tego badania, ponieważ jest oczywiste, że te czynniki będą prowadzić do AL. Profilaktyczna kolostomia jest zwykle wybierana w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów. Dodanie tych danych może prowadzić do zniekształcenia wyników. Analizując wyniki, chemioterapia neoadjuwantowa nie może zwiększyć prawdopodobieństwa AL, ale późniejsze stadium nowotworu może zwiększyć prawdopodobieństwo AL. Może to być spowodowane wzrostem wielkości guza, co zwiększa trudność operacji, lub obrzękiem jelita, co prowadzi do złego stanu gojenia się zespolenia. Na rycinie 1 można zauważyć, że DFS w grupie AL różni się od DFS w grupie non-AL, co sugeruje, że pacjenci z grupy AL są bardziej narażeni na nawrót choroby po operacji, a rokowanie jest złe. Jest to również zgodne z wynikami wcześniejszych badań.
4. Dyskusja
W ostatnich latach, dzięki rozwojowi technik obrazowania, takich jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, odkryto coraz większą liczbę bezobjawowych lub maleńkich AL, co sprawiło, że drenaż przezskórny stał się bardziej powszechny; postępy w antybiotykoterapii sprawiły, że wspólne objawy, takie jak gorączka, tachykardia i wzrost wskaźnika infekcji spowodowane przez AL, przestały być ważnym wskazaniem do reoperacji. Najskuteczniejszym leczeniem w praktyce klinicznej jest wybór leczenia chirurgicznego, takiego jak enterostomia. Mimo ciągłej poprawy metod badawczych, częstość występowania pooperacyjnego AL w raku odbytnicy pozostaje wysoka w wielu badaniach na dużych próbach, z wahaniami między 3% a 15,9%. Częstość występowania AL w odbytnicy jest wyższa, a wyniki tego badania również mieszczą się w tym zakresie. Niemniej jednak, niniejsze badanie wykazało, że częstość występowania pooperacyjnego AL u pacjentów z rakiem odbytnicy ze złym stanem odżywienia pozostaje wysoka. Sytuacja ta wymaga naszej większej uwagi. Analiza statystyczna wykazała istnienie wielu czynników, w tym niskiego poziomu albuminy pooperacyjnej, guza blisko odbytu, cukrzycy, okołooperacyjnej transfuzji krwi, biegunki, późniejszego stadium nowotworu i wysokiego wyniku PG-SGA, które mogą prowadzić do AL; czynniki te zostały również potwierdzone w dotychczasowej literaturze. Ponadto w badaniu stwierdzono, że u chorych z niepełną niedrożnością jelit, przy odpowiednim przygotowaniu jelit, częstość występowania nieszczelności zespolenia nie wydaje się zwiększać; również chemioterapia neoadjuwantowa nie zwiększy częstości występowania AL. Niestety, ze względu na wielkość próby i ograniczenia związane z jednym ośrodkiem, w analizie wieloczynnikowej możemy znaleźć tylko trzy niezależne czynniki ryzyka związane ze stanem odżywienia i AL. Jednak cukrzyca, wysoki wynik PG-SGA i niski poziom albuminy pooperacyjnej stanowią o zaburzeniu stanu odżywienia. Dlatego też ocena stanu odżywienia i uzupełnianie płynów u pacjentów w okresie okołooperacyjnym są szczególnie ważne.
Stan odżywienia pacjentów z rakiem odbytnicy jest ważnym czynnikiem prowadzącym do AL. Jest to również jeden z punktów zapalnych w badaniach nad AL. W szeregu badań odnotowano związki niskiego poziomu albumin w surowicy lub niskiego poziomu białka całkowitego z pooperacyjnym AL w raku odbytnicy. Kilka badań wykazało również, że wsparcie żywieniowe dla pacjentów z niedożywieniem przedoperacyjnym zmniejszyło częstość występowania AL i innych powikłań. Dlatego też zaleca się wsparcie żywieniowe dla pacjentów ze złym stanem odżywienia przed operacją. Takie wsparcie żywieniowe jest oparte na żywieniu dojelitowym, w celu zmniejszenia AL i innych powikłań.
Jeśli pooperacyjna AL występuje po operacji, wczesna interwencja jest gwarancją zmniejszenia śmiertelności. Dowody na rozpoznanie AL po raku odbytnicy obejmują obecnie badania obrazowe, prezentacje kliniczne oraz rutynowe badania krwi i badania biochemiczne. Badania obrazowe i objawy kliniczne zawsze mają tendencję do bycia opóźnionymi wskaźnikami. Ostatnie badania wykazały, że CRP (białko C-reaktywne) i PCT (prokalcytonina) są wiarygodnymi biomarkerami dla wczesnego wykrywania AL . Pozostaje kwestią sporną, czy wyniki PG-SGA, cukrzyca i inne wskaźniki żywieniowe mogą być wykorzystane jako predyktory AL. Mimo kontrowersji uważamy, że wczesna ocena stanu odżywienia i wczesna interwencja u chorych ze złym stanem odżywienia zmniejszy częstość występowania AL. Obecnie badane są również śródoperacyjne środki zapobiegawcze oparte na pacjentach z wysokim ryzykiem AL i osiągnięto doskonałe wyniki; obejmują one umieszczenie poliuretanowej gąbki próżniowej w miejscu zespolenia lub zablokowanie drenażu w miejscu zespolenia, co skutecznie zmniejsza częstość występowania AL. Niektóre rozsądne strategie kliniczne mogą być wybrane w zależności od stanu odżywienia pacjenta, w tym zwiększenie drenażu jamy brzusznej lub prewencyjna stomia . W poprzednich badaniach wiele istotnych czynników, takich jak AL, występowało częściej u mężczyzn niż u kobiet. Ale obecne badanie jest ograniczone przez małą wielkość próby, w jednym ośrodku, z tendencyjnością statystyczną i kilkoma innymi aspektami. Nadal potrzebne są wieloośrodkowe badania kliniczne na dużą skalę. Wierzymy jednak, że wraz z ciągłym doskonaleniem technik chirurgicznych i technologii wspomagających, częstość występowania AL będzie się stopniowo zmniejszać, a liczba reoperacji z powodu AL będzie spadać. Co ważniejsze, rokowanie tych pacjentów ulegnie poprawie.
Dostępność danych
.
Dodaj komentarz