Ten artykuł redakcyjny może mieć dość negatywny wpływ na moich kolegów endokrynologów. To dlatego, że może spowodować znaczne zmniejszenie liczby skierowań do endokrynologów dla pacjentów z niskim poziomem hormonu tyreotropowego (TSH), przynajmniej taki jest najlepszy scenariusz. Pomimo potencjalnie negatywnego wpływu na liczbę skierowań do endokrynologów, czuję się w obowiązku zasugerować, że możesz przesadnie reagować na niskie stężenia TSH u wielu swoich pacjentów.

Wiesz, co mam na myśli – widzisz umiarkowanie stłumione stężenia TSH przez cały czas w codziennej praktyce klinicznej. I oczywiście, jako wierny dostawca, wracasz do swoich dni szkoleniowych i pamiętasz podstawy osi tarczyca-przysadka. Teoretycznie przynajmniej, przysadka mózgowa wydziela TSH proporcjonalnie do zapotrzebowania tarczycy na hormony tarczycy. Jeśli tarczyca zaczyna szwankować z jakiegokolwiek powodu (zapalenie tarczycy Hashimoto, choroba autoimmunologiczna, jest zdecydowanie najczęstszą przyczyną), przysadka wykryje, że nie ma wystarczającej ilości hormonu tarczycy unoszącej się wokół i będzie wydzielać więcej TSH, aby spróbować stymulować tarczycę do pompowania więcej hormonu.

Odwrotnie, jeśli tarczyca staje się nadczynna z jakiegokolwiek powodu (choroba Gravesa-Basedowa, inne zjawisko autoimmunologiczne, jest najczęstszą przyczyną tutaj), wtedy wydzielanie TSH będzie tłumione przez nadmiar hormonów tarczycy. Sprawa jest pozornie prosta: Podwyższone TSH oznacza niedoczynność tarczycy, a stłumione TSH oznacza nadczynność tarczycy.

Ale, drogi czytelniku, gdyby tylko to było takie proste! Okazuje się, że bardzo duża część niskich poziomów TSH widzianych w praktyce klinicznej nie są związane w ogóle do nadczynności tarczycy, a nie interwencja terapeutyczna jakiegokolwiek rodzaju jest wskazany. W świetle skomplikowanej pętli sprzężenia zwrotnego, która kontroluje delikatną równowagę między wydzielaniem hormonu tarczycy z jednej strony i TSH z drugiej, jak to może być prawdą? Odpowiedź jest taka, że pętla sprzężenia zwrotnego nigdzie nie jest tak prosta i bezpośrednia, jak uczono cię jako gorliwego studenta ludzkiej fizjologii. Komórki tyreotropowe w przysadce mózgowej, te, które wydzielają TSH, rzeczywiście reagują dość wykwintnie na poziomy otoczenia krążących hormonów tarczycy. Ale są one również bardzo podatne na szereg innych krążących związków, które są całkiem zdolne do tłumienia ich produkcji TSH co trochę tak skutecznie, jak hormony tarczycy.

Klasyczne ustawienie, w którym poziomy TSH są tłumione w przypadku braku prawdziwej tyreotoksykozy jest euthyroid sick syndrome (ESS). Zawsze powtarzam moim stażystom, że najpewniejszym sposobem na znalezienie pacjentów z ESS jest po prostu zapytanie o drogę do oddziału intensywnej terapii (OIOM). Zakładając, że pacjenci na oddziale intensywnej terapii naprawdę muszą tam być, każdy z nich będzie wykazywał zmiany hormonów tarczycy zgodne z ESS. To wciąż nie jest jasne, czy lub nie ESS jest adaptacyjny lub mechanizm ochronny, ale występuje praktycznie u wszystkich pacjentów, którzy są wystarczająco sick.

Pierwszym przejawem ESS jest niski zespół T3, w którym konwersja T4 do bardziej metabolicznie silny T3 jest znacznie zmniejszona. Ponieważ T3 jest zdecydowanie bardziej fizjologicznie aktywny z tych 2 hormonów tarczycy, efekt netto bloku w konwersji do T3 jest dół-regulacja osi tarczycy. Wybieranie z powrotem efektu tarczycy może być ochronny mechanizm fizjologiczny, więc ciało może skupić się na obronie przed co ciężki fizjologiczny uraz ustawić cały proces w ruchu w pierwszej kolejności. To może stanowić toczenie w dół termometru metabolicznego lub burn rate.

Jeśli choroba podstawowa utrzymuje się lub pogarsza, zwykle następne przejawy ESS są tłumienie TSH, a następnie jednoczesne tłumienie produkcji T4 z tarczycy. Tak więc większość naprawdę chorych osób doświadcza rozłączenia zwykłej relacji pomiędzy poziomem TSH a poziomem hormonów tarczycy. Tłumienie poziomów TSH w ESS jest ogólnie przypisywane do krążących obecności nienormalnie wysokich poziomów cytokin związanych z ciężką chorobą, w tym interleukin i szeregu innych silnych mediatorów stanu zapalnego.

Okazuje się również, że mniej chorzy pacjenci mogą również doświadczać tłumienia poziomów TSH ze względu na szereg krążących związków, wśród których wyróżniają się kortykosteroidy, katecholaminy i opioidy. Tak więc wielu pacjentów, którzy mają przewlekle podwyższony poziom kortykosteroidów, katecholamin lub opioidów, będzie miało również względnie stłumiony poziom TSH bez wskazania, że cierpią na tyreotoksykozę.

Każdy endokrynolog, który to czytał, jest prawdopodobnie znudzony, ale mam nadzieję, że reszta z was zyskała tylko niewielki wgląd w mnogość czynników, które mogą prowadzić do niskiego poziomu TSH. U całkowicie zdrowej osoby bez powodu podwyższonego poziomu kortykosteroidów lub katecholamin, niski poziom TSH rzeczywiście budzi obawy o tyreotoksykozę, zwłaszcza jeśli TSH nie jest mierzalne, jak to zwykle bywa w przypadku prawdziwej tyreotoksykozy. Ale u pacjentów, którzy są chorzy, wszystkie zakłady są wyłączone. Niski poziom TSH najprawdopodobniej nie jest wskaźnikiem nadmiaru krążących hormonów tarczycy.

.