Long-term outcome after mitral valve repair: a risk factor analysis

2.2 Procedury chirurgiczne

Operacje wykonywano przez sternotomię pośrodkową, kaniulację aortalno-biodrową oraz standardową technikę ominięcia krążeniowo-oddechowego z umiarkowaną hipotermią (30-32°C). Ochronę mięśnia sercowego zapewniano za pomocą przerywanej kardioplegii przedwłośniczkowej z krystaloidu lub zimnej krwi w połączeniu z chłodzeniem miejscowym. Śródoperacyjną echokardiografię przezprzełykową wykonywano rutynowo przed i po zabiegu od 1 stycznia 1992 roku.

Zastawkę mitralną odsłaniano przez standardową lewą atriotomię. Analiza zastawki według klasyfikacji czynnościowej Carpentiera wykazała prawidłowy ruch płatka (typ I) u 37 pacjentów (21%). Większość pacjentów (n = 131, 75%) miała wypadanie tylnego płatka z pęknięciem jednej lub więcej strun (typ II). Ograniczenie ruchu płatka (typ III) rozpoznano u 7 pacjentów (4%). Technika naprawy była zasadniczo standaryzowana i obejmowała resekcję quandrangularną wypadającego płatka tylnego i plastykę pierścienia szwem 3-0 Prolen bez plastyki ślizgowej; annuloplastykę wykonywano pierścieniem Carpentiera-Edwardsa. Zabieg annulovalvuloplastyki wykonano u 122 (70%) chorych, samą annuloplastykę u 35 (20%), a walwuloplastykę bez pierścienia protetycznego u 18 (10%) chorych, ponieważ podczas rutynowej kontroli zastawki stwierdzono brak drożności pierścienia tylnego. U 57 chorych (32%) MVR skojarzono z innym zabiegiem kardiochirurgicznym, u 30 (17%) z pomostowaniem aortalno-wieńcowym (CABG), u 23 (13%) z uzupełniającym zabiegiem zastawkowym, a u 4 (2%) z CABG i operacją zastawkową. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym wszyscy pacjenci byli poddawani antykoagulacji umiarkowaną dożylną dawką heparyny, a następnie doustną antykoagulacją acenokumarolem (Novartis, Bazylea, Szwajcaria) przez 3 miesiące, chyba że pacjenci mieli inną protezę zastawki lub przewlekłe migotanie przedsionków, co wskazywało na konieczność stosowania antykoagulacji przez czas nieokreślony. Zdarzenia operacyjne definiowano jako te, które wystąpiły w ciągu 30 dni po operacji lub dłużej, jeśli miało to miejsce podczas tej samej hospitalizacji. Jakość naprawy uznawano za udaną, gdy wczesne przezklatkowe badanie echokardiograficzne wykazywało jedynie niewielką resztkową niedomykalność zastawki mitralnej (MVI) o wartości 0-1/4, akceptowalną, gdy wynik echa wynosił 2/4, i nieudaną, gdy wynik wynosił 3-4/4.

2.3 Dalsza obserwacja

Dane dotyczące długoterminowego wyniku uzyskano za pomocą kwestionariuszy skierowanych jednorazowo do lekarza prowadzącego pacjentów (odsetek odpowiedzi 82%) oraz poprzez wywiad telefoniczny ze wszystkimi żyjącymi pacjentami i rodziną lub sąsiadami w przypadku śmierci. Dalsze informacje o powikłaniach uzyskano z raportów szpitalnych i aktów zgonu ze szwajcarskiego Federalnego Urzędu Stanu Cywilnego. Ostatecznie 8 spośród 175 pacjentów zostało definitywnie utraconych. Follow-up był zatem kompletny w 95,4% i reprezentował 728 pacjento-lat ze średnią 8,7 lat i zakresem od 2,3 do 18,1 lat.

Użyliśmy opublikowanych wytycznych dotyczących zgłaszania zachorowalności i śmiertelności związanej z zastawkami po operacjach zastawkowych serca STS/AATS . Zgłoszone niepożądane zdarzenia zastawkowe były wszystkie wyraźnie sercowe, nagły zgon lub reoperacje z powodu powikłań związanych z zastawką.

2.4 Analiza statystyczna

Analiza danych została przeprowadzona na zasadzie intention-to-treat i została wykonana przy użyciu pakietu oprogramowania statystycznego JMP (JMP v. 5.1) z SAS Institute Inc. (Cary, NC 27513, USA) na komputerze Macintosh. Zmienne ciągłe podawano jako średnie ± SD i porównywano testem t-Studenta dla zmiennych parametrycznych i Wilcoxona dla zmiennych nieparametrycznych. Dane kategoryczne analizowano jednoczynnikowo za pomocą testu χ2 lub dokładnego testu Fischera. Czas przeżycia i wolny od reoperacji obliczano metodą Kaplana-Meiera i porównywano jednoczynnikowo za pomocą statystyki log-rank. W celu identyfikacji istotnych niezależnych czynników ryzyka wpływających na późną śmiertelność, wszystkie czynniki o istotności mniejszej niż 0,1 zostały wprowadzone do analizy wieloczynnikowej. Współczynnik ryzyka i 95% przedziały ufności obliczono przy użyciu modelu proporcjonalnych zagrożeń Coxa. Wartość p mniejszą niż 0,05 uznano za istotną statystycznie.

3 Wyniki

Używając klasycznego podejścia Kaplana-Meiera, wolność od połączonych wczesnych i późnych zgonów oraz reoperacji wynosiła 96 ± 1% przy przeżyciu 1-letnim, 86 ± 3% przy przeżyciu 5-letnim i 61 ± 8% przy przeżyciu 10-letnim (ryc. 1 ).

3.1 Wczesna śmiertelność

Sześciu pacjentów (3,4%) zmarło okołooperacyjnie od czasu OR do 22. doby pooperacyjnej (POD). Dwa zgony były spowodowane ciężkim wstrząsem kardiogennym, jeden ciężkim nie dającym się opanować krwotokiem, jeden niezdiagnozowaną późną tamponadą, jeden masywnym zatorowcem płucnym u Świadka Jehowy i jeden niewydolnością wielonarządową wtórną do zapalenia płuc wywołanego przez Pseudomonas aeruginosa. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że niedokrwienna MR i stan czynnościowy NYHA IV były niezależnymi czynnikami ryzyka wczesnej śmiertelności.

3.2 Późna śmiertelność

Ogólna śmiertelność wynosiła 12,6% (22/175). Sześciu pacjentów zmarło okołooperacyjnie, co pozostawiło 169 pacjentów do długoterminowej obserwacji. Odnotowano 16 późnych zgonów (9,1%). Analiza aktuarialna Kaplana-Meiera wykazała 96 ± 1% 1-roczne przeżycie, 88 ± 3% 5-letnie przeżycie i 69 ± 8% 10-letnie przeżycie. Większość pacjentów, którzy zmarli, była w III i IV klasie NYHA, a 75% stanowiły zgony z przyczyn sercowych, z ośmioma nieuleczalnymi kardiopatiami niedokrwiennymi, dwoma nagłymi zgonami i dwiema niewydolnościami serca (ryc. 2).

Analiza jednoczynnikowa (Tabela 2 ) wykazała, że wiek powyżej 60 lat, rezydualna zastoinowa niewydolność serca, etiologia niedokrwienna, samotna procedura annuloplastyki, operacje związane z zastawkami, rezydualna MR, dłuższy czas zaciskania aorty i dłuższy czas trwania CPB były istotnie związane z niższymi wskaźnikami przeżycia. Annulowuloplastyka i choroba zwyrodnieniowa zastawki były związane z wyższym przeżyciem.

Przez analizę wieloczynnikową, niezależnymi predyktorami zmniejszonego przeżycia długoterminowego były: rezydualna klasa NYHA III i IV, niedokrwienna MR, czynnościowa MR i przedoperacyjna frakcja wyrzutowa. Niezależne czynniki późnych zgonów wymieniono w tabeli 4.

3.3 Czynniki predykcyjne reoperacji

Uwolnienie od reoperacji wynosiło 99% w ciągu 1 roku, 97 ± 2% w ciągu 5 lat i 88 ± 6% w ciągu 10 lat. Roczny zlinearyzowany wskaźnik niewydolności zastawki wzrasta progresywnie z latami pooperacyjnymi od 0,8% pacjento-lat do 1,6% pacjento-lat. W okresie od 2 do 95 miesięcy po operacji wykonano cztery reoperacje związane z zastawką oraz jeden przeszczep serca z powodu terminalnej kardiomiopatii rozstrzeniowej z postępującą resztkową niedomykalnością zastawki po 24 miesiącach od pierwotnej naprawy zastawki mitralnej. Dwie najwcześniejsze operacje (druga i trzecia POM) były spowodowane niepowodzeniem technicznym z rozdarciem płatka i przeciekiem szwu pierścieniowego. Dwie ostatnie operacje (52. i 95. POM) były spowodowane pęknięciem płatka tylnego i postępującym poszerzeniem pierścienia tylnego z powodu braku implantacji pierścienia protetycznego. Wszystkie były zwyrodnieniową niedomykalnością mitralną.

Istotne czynniki ryzyka reoperacji podsumowano w tabeli 3.

By multivariate analysis, niezależnymi predyktorami większego ryzyka reoperacji byli pacjenci młodsi niż 60 lat, brak pierścienia protetycznego oraz obecność 7-dniowej pooperacyjnej niedomykalności mitralnej stopnia wyższego niż I. (tab. 4 ).

4 Dyskusja

4.1 Long-term outcome

Od czasu wprowadzenia przez Carpentiera, Durana i współpracowników standaryzowanych technik rekonstrukcji zastawki mitralnej, naprawa zastawki mitralnej stała się chirurgicznym leczeniem z wyboru niedomykalności mitralnej. Opisano już niezależne predyktory śmiertelności po wszelkich zabiegach na zastawce mitralnej, takie jak wiek, klasa czynnościowa NYHA IV, płeć żeńska, cukrzyca, choroba wieńcowa, wcześniejszy przemijający atak niedokrwienny i zaburzenia czynności nerek. Nasze krótko- i długoterminowe wyniki przeżycia były podobne do tych uzyskanych w ostatnim badaniu z 10-letnim przeżyciem 68 ± 2%. Nasza ogólna śmiertelność wyniosła 12,5% w przypadku naprawy zastawki mitralnej z dowolnej etiologii; jest to dość podobne do wyników znalezionych w literaturze, wahających się od 4,5% we Włoszech do 18% w Alabamie .

Głównym wnioskiem z tego badania jest identyfikacja czynników okołooperacyjnych związanych z suboptymalnym wynikiem długoterminowym, które pomagają w podejmowaniu decyzji okołooperacyjnych w celu poprawy zarządzania w skomplikowanych ustawieniach. Istotną rolę odgrywa etiologia MR. Wykazaliśmy, że zwyrodnieniowa MR jest czynnikiem wpływającym pozytywnie na późne rokowanie, podczas gdy niedokrwienna (IMR) i czynnościowa niedomykalność mitralna (FMR) wpływają negatywnie na rokowanie długoterminowe. Niedokrwienna niedomykalność mitralna jest drugą co do częstości przyczyną operacji mitralnej w krajach zachodnich i ma duży wpływ na późne przeżycie. W naszych przypadkach naprawę przeprowadzono z powodu poszerzenia pierścienia, natomiast u chorych ze zmienionym ruchem płatka zastawkę wymieniono. IMR pozostaje przedmiotem wielu dyskusji i dopiero niedawno uzyskano istotny wgląd w mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw tego schorzenia. Udowodniono, że poszerzenie pierścienia jest tylko jedną z przyczyn IMR, podczas gdy istotną rolę odgrywają: zwężenie płatka, przemieszczenie mięśnia brodawkowatego i przebudowa komory. W badaniu, w którym porównywano naprawę z wymianą, śmiertelność późna nie różniła się statystycznie, a całkowite prawdopodobieństwo przeżycia wyniosło 67 ± 7% w ciągu 5 lat po naprawie w porównaniu z 73 ± 9% po wymianie. W rzeczywistości w IMR długoterminowe przeżycie zależy raczej od przedoperacyjnego stanu lewej komory i leżących u podłoża mechanizmów patofizjologicznych, takich jak przedoperacyjna frakcja wyrzutowa i przedoperacyjne nadciśnienie płucne, niż od wyboru procedury operacyjnej. Można zauważyć, że sama rewaskularyzacja nie eliminuje negatywnych długoterminowych skutków nawet łagodnej IMR .

Funkcjonalna niedomykalność mitralna, zdefiniowana jako niezdolność zastawki mitralnej do zapobiegania skurczowemu przepływowi wstecznemu przy braku istotnej strukturalnej lub wewnętrznej choroby zastawkowej, była związana z 11 (48%) z 23 pacjentów z wymianą zastawki aortalnej z powodu stenozy aortalnej. Niewiele prac zajmuje się tym problemem. Ruel i wsp. wykazali, że istotna FMR (>2+), zwiększony wiek, zmniejszona funkcja komór i migotanie przedsionków mają niezależny niekorzystny wpływ na śmiertelność. Wykazanie tego faktu przemawia za znaczną częścią zwiększonego ryzyka śmiertelności stwierdzonego w naszym badaniu w przypadku FMR.

Nasze badanie potwierdza również, że pomimo zachowania aparatu mitralnego, dysfunkcja lewej komory pozostaje główną przyczyną złej ewolucji krótkoterminowej u starszych pacjentów cierpiących na złą funkcję serca reprezentowaną przez niską LVEF lub resztkową klasę czynnościową III i IV, a także niższego późnego przeżycia u starych pacjentów z towarzyszącą operacją zastawki lub koronaropatią.

4.2 Reoperacja

W przypadku pacjentów ze zwyrodnieniową wadą zastawki mitralnej, naprawa zastawki przy użyciu techniki Carpentiera jest złotym standardem chirurgicznej korekcji niedomykalności mitralnej i zapewnia doskonałe wyniki długoterminowe. Braunberger i wsp. przedstawili ostatnio bardzo dobre długoterminowe wyniki leczenia naprawczego zastawki w niereumatycznej niedomykalności zastawki mitralnej. U pacjentów z izolowanym tylnym wypadaniem płatka 10- i 20-letnia wolność od reoperacji wynosiła odpowiednio 98,5% i 96,9%. U chorych z izolowanym wypadaniem przednim wynosiła ona odpowiednio 86,2% i 86,2%. Wreszcie, w przypadku wypadnięcia pęcherzyka żółciowego wynosiła ona odpowiednio 88,1% i 82,6%. Dane te potwierdzają doskonałe wyniki standardowych technik naprawczych Carpentiera i ich stabilność w długim okresie czasu. Ponieważ badanie to odzwierciedla początki naszego doświadczenia, większość napraw dotyczyła izolowanego wypadania tylnego i zerwania strun. Nasze dobre wyniki są porównywalne z wynikami Perier i wsp. Chociaż trwałość naprawy jest dobra u tych pacjentów, niektórzy z nich będą wymagali późnej reoperacji z powodu nawracającej dysfunkcji zastawki mitralnej. Przyczyny niepowodzenia naprawy zastawki mitralnej mogą być sklasyfikowane jako związane z zabiegiem (rozejście się szwów, niekompletny zabieg wstępny, zerwanie wcześniej skróconych strun) lub z zastawką (postępująca choroba, zapalenie wsierdzia). W wielu badaniach udokumentowano wysoki odsetek niepowodzeń naprawczych związanych z zabiegiem, a tylko nieliczni, jak Flameng i wsp. podawali zlinearyzowany wskaźnik niepowodzeń związanych z zastawką. Autorzy ci wykazali, że tylko 50% pacjentów pozostaje wolnych od więcej niż trywialnej niedomykalności mitralnej w 7 lat po zabiegu. Ich zlinearyzowany wskaźnik nawrotów niedomykalności >1/4 wynoszący 6,9% rocznie i niedomykalności >2/4 wynoszący 2,5% rocznie był porównywalny z naszym wskaźnikiem nawrotów >2/4 wynoszącym 1,6% rocznie. Wyniki te silnie sugerują progresję procesu zwyrodnieniowego w czasie. Nie jest to zaskakujące, ponieważ zmiany śluzakowate nie są całkowicie nabyte, ale także uwarunkowane genetycznie. Wyniki patofizjologiczne, takie jak zawartość glikozaminoglikanów w komórkach zastawki, mogą pomóc wyjaśnić, dlaczego po początkowej adekwatnej naprawie stwierdza się postępującą częstość występowania MR .

Residual regurgitation at intraoperative echocardiography has been identified by Mohty et al. as an important factor associated with significantly increased risk of reoperation. W obecnym badaniu stwierdzono, że niedomykalność rezydualna większa niż stopień 1/4 w rutynowym pooperacyjnym TTE, brak założenia pierścienia protetycznego podczas zabiegu oraz wiek poniżej 60 lat były niezależnymi predyktorami późnej ponownej operacji zastawki mitralnej. Mimo że wszyscy chorzy wymagający reoperacji mieli etiologię zwyrodnieniową, czynnik ten nie był niezależnym predyktorem w naszej analizie wieloczynnikowej. Na początku naszego doświadczenia nie sprawdzaliśmy naprawy za pomocą okołooperacyjnego ETO, a jedynie niepowodzenia podawaliśmy w pooperacyjnych badaniach echokardiograficznych. Od 1992 r. rutynowe stosowanie ETO w okresie okołooperacyjnym ułatwiło chirurgowi wybór chorych do zabiegu i umożliwiło natychmiastową kontrolę jakości naprawy. Wypadanie płatka przedniego zostało uznane w serii Carpentier za niezależne ryzyko reoperacji. Ponieważ badanie to odzwierciedla nasze wczesne doświadczenia w zakresie MVR, operatorzy byli bardzo ostrożni w wyborze pacjentów do naprawy zastawki. Zastosowaliśmy nieco pragmatyczną definicję Fasola i Mahdjoobiana, która opiera się na wyglądzie zastawki. Podjęliśmy jednak próbę zdefiniowania różnych postaci zwyrodnieniowej wady zastawki, głównie choroby Barlowa i niedoboru fibroelastycznego. Ponieważ naprawę wykonywaliśmy tylko wtedy, gdy proces zwyrodnieniowy obejmował mniej niż 50% płatków (reguła 50% kciuka), wykonaliśmy tylko naprawę przednich płatków anekdoktalnych, unikając analizy statystycznej tej podgrupy.

Walwuloplastyka metodą Gerbode’a bez wzmocnienia pierścienia protetycznego jest również markerem reoperacji. Nasz wybór padł na pierścień Carpentiera, ale ścisłe zakotwiczenie każdego rodzaju wzmocnienia pierścienia zapobiegło wysokiemu wskaźnikowi progresji niedomykalności mitralnej i późniejszej potrzebie reoperacji, jak opisano w niedawnym niemieckim badaniu .

W naszym kolektywie wszyscy reoperowani pacjenci cierpieli na zwyrodnieniową niedomykalność mitralną, wszyscy mieli trywialną do akceptowalnej resztkową MR w 7-dniowej kontroli echokardiograficznej po operacji i wszyscy byli młodsi niż 60 lat w czasie pierwszej operacji.

Nawet jeśli według naszej wiedzy żaden z reoperowanych pacjentów nie miał zespołu Marfana lub cech niedoboru fibro-elastycznego, nie możemy wykluczyć, ze względu na statystycznie wyższy wskaźnik reoperacji przez młodszych pacjentów widoczny w naszej analizie wieloczynnikowej, że choroba dziedziczna predysponowała ich do progresji niedomykalności po operacji z powodu złej „jakości” ich tkanek.

4.3 Ograniczenia badania

Głównym ograniczeniem obecnego badania jest to, że większość informacji została zebrana retrospektywnie, proces, który może zmniejszyć ważność niektórych danych. Zwrócono jednak szczególną uwagę na metody zastosowane w obserwacji poprzez dokładną analizę dokumentacji szpitalnej i precyzyjnie opracowane kwestionariusze z podwójnym wywiadem z lekarzami. Szczególny nacisk położono na dokładne określenie przyczyny późnej śmierci, ponieważ większość zmarłych pacjentów nie miała przeprowadzonej nekropsji. Siła statystyczna, podczas analizy zmiennych w niektórych podgrupach, takich jak zapalenie wsierdzia, była niska z powodu małej liczby pacjentów i zdarzeń. Ponadto, wyniki tego badania, jak w przypadku każdej kohorty obserwacyjnej, niekoniecznie mogą być uogólnione na wszystkich pacjentów z naprawą zastawki mitralnej.

5 Wnioski

Przedoperacyjne zarządzanie pacjentami poddawanymi naprawie zastawki mitralnej może być ulepszone przez gromadzenie specyficznej wiedzy. Naprawa zastawki mitralnej ma wiele zalet i poprawia wyniki leczenia operacyjnego niedomykalności mitralnej. Jednak starszy wiek, niedokrwienne i czynnościowe pochodzenie MR, dodatkowa operacja zastawki oraz zła funkcja komór (NYHA IV lub niska EF) okazały się niezależnymi czynnikami ryzyka gorszego rokowania u tych chorych. Na częstość reoperacji niekorzystnie wpływał młodszy wiek w chwili operacji, utrzymująca się istotna niedomykalność mitralna (≥2+) oraz brak implantacji pierścienia protetycznego.

.