WSTĘP
Używanie ozdób uszu przez obie płcie jest starożytną praktyką w kulturach na całym świecie. Chirurgiczne leczenie rozerwanego płatka ucha (TEL) w wyniku przekłuwania uszu opisywano od Babilonu i Persji, przez starożytne Indie (100 p.n.e. do 100 n.e.), po wiktoriańską Anglię. Rozciągnięty płatek ucha w wyniku zamknięcia TEL został nazwany kákusthapáli przez Sushrutę Samnhita ponad dwa tysiąclecia temu (606 r. p.n.e.)1,2.
Brak obiektywnych ocen opublikowanych w piśmiennictwie jest zaskakujący, biorąc pod uwagę dużą częstość występowania TEL na świecie. Większość dostępnych badań dotyczy małych serii przypadków bez możliwości odtworzenia ich podstaw1-11. Ponadto podejmowane są nieliczne próby identyfikacji czynników etiologicznych2.
OBSZAR
Prezentowane badanie miało na celu ocenę wyników lobuloplastyki polegającej na prostym odświeżeniu brzegów rozszczepu i zastosowaniu kleju tkankowego (cyjanoakrylanu).
METODY
Badanie prospektywne przeprowadzone od 1 stycznia 2005 r. do 1 sierpnia 2010 r.
Do badania włączono wszystkich pacjentów z TEL poszukujących chirurgicznej korekcji obrażeń. Z badania wykluczono pacjentów z uszkodzonymi płatami z objawami stanu zapalnego, w tym z miejscowymi infekcjami i zapaleniem skóry, a także pacjentów z bliznami keloidowymi lub z wywiadem alergii na składniki kleju tkankowego.
Badanie przeprowadzono zgodnie z kryteriami Deklaracji Helsińskiej z 1964 r. i jej późniejszymi zmianami. Pacjenci (lub ich prawni opiekunowie) wyrazili świadomą zgodę po uzyskaniu informacji o celach, metodach, ryzyku i korzyściach związanych z zastosowaniem znieczulenia, nacięć, szwów i klejów tkankowych.
Technika chirurgiczna
Lobuloplastykę przeprowadzono zgodnie z następującymi etapami (Rycina 1):


Rycina 1. Technika chirurgiczna; A: Wycięcie brzegów rozszczepu; B: Przemieszczenie brzegu skóry; C: Szew śródskórny i rozpoczęcie klejenia; D: Płatek ucha połączony klejem i odsłonięty opatrunek.

antyseptyka ucha roztworem 0,5% chlorheksydyny w alkoholu i umieszczenie sterylnych pól chirurgicznych wokół rany;
infiltracja rozszczepionych brzegów 2 do 4 ml 1% lidokainy z adrenaliną 1:100,0001,3 i 10-minutowe odczekanie na efekt obkurczający naczynia;
resekcja rozszczepionych brzegów: przy użyciu skalpela No. 11, klinowe wycięcie całkowitych brzegów rozszczepu i okrężne wycięcie niekompletnych brzegów rozszczepu; wycięcie ostrych rozszczepów urazowych (3) z otwartymi brzegami rany było oczywiście zbędne;
1-mm przemieszczenie brzegów rany;
szew śródskórny 5-0 monofilamentowym nylonem1,3

uszczelnienie zeszytych brzegów klejem cyjanoakrylowym;
usunięcie szwów śródskórnych;
odsłonięcie opatrunku.
Zdjęcia cyfrowe były wykonywane bezpośrednio przed zabiegiem, 30 i 90 dni po zabiegach oraz w każdym momencie pojawienia się komplikacji, w celu dokumentacji chirurgicznej.
Autor obserwował płatki uszu pod kątem symetrii, zmniejszenia objętości, wyrównania dolnej krawędzi i obecności nieestetycznych blizn przy ocenie 3-miesięcznej. W tym czasie pacjenci zostali zapytani, czy są zadowoleni z wyniku, oceniając wyniki operacji jako zadowalające lub niezadowalające.
WYNIKI
Charakterystykę badanej populacji i szczegóły techniczne procedury chirurgicznej przedstawiono w tabeli 1. Ryciny 2 do 9 przedstawiają oceniane wyniki, częstość występowania powikłań, przypadki ilustrujące oraz wyniki kosmetyczne.
DISCUSSION AND CONCLUSION
Przebijanie uszu może powodować wczesne i późne powikłania, mimo że jest procedurą niskiego ryzyka. Do najpoważniejszych powikłań należą infekcje, blizny keloidowe, awulsje tkanek i TEL3.
TEL może być wrodzony, niedokrwienny (ucisk przez kolczyki uciskowe), kosmetyczny (erozja przez przekłute kolczyki) lub urazowy. Względna częstość występowania każdej z przyczyn nie została przedstawiona2. Obecne badania wykazały, że urazy kosmetyczne są najczęstszą przyczyną powstawania TEL (94,4%), co potwierdza standardową praktykę kliniczną2,6.
Obecnie TEL jest najczęstszą deformacją płatka ucha i jest głównie spowodowana trakcją spowodowaną ciężkimi kolczykami. Defekt może być jednostronny lub obustronny, całkowity lub niekompletny, w zależności od obecności lub braku nienaruszonego brzegu skóry na obwodzie płatka ucha. Całkowite rozszczepy często są wynikiem działania niewielkiej siły na kolczyk umieszczony w niepełnym rozszczepie, który wcześniej był poszerzony. Rzadziej rozszczep powstaje w wyniku silnego, nagłego naciągnięcia kolczyka. Jednak większość pacjentów ignoruje takie urazy3-5.
Istnieją liczne metody lobuloplastyki (Ryc. 9)1,5,7. McLaren8 po raz pierwszy podszedł do tego tematu w doniesieniu dotyczącym czterech przypadków. Zajął się tym problemem za pomocą prostego szwu liniowego po odświeżeniu brzegów rozszczepu i wycięciu blizny w znieczuleniu ogólnym2. Boo-Chai6 opisał rozszczepy wrodzone i nabyte, a rozszczepy wrodzone określił jako „coloboma lobuli”. W przeciwieństwie do McLarena, Boo-Chai przeprowadzał operacje ambulatoryjne w znieczuleniu miejscowym. Technika polegała na wycięciu brzegów rozszczepu, pozostawiając nabłonek tylko w wierzchołku, gdzie umieszczano pręt. Następnie rozszczep zamykano liniowo poniżej pręta w celu ponownego wykonania otworu; 3 tygodnie później pręt zastępowano kolczykiem2,5,6,9.

Pardue10, lecząc pacjentów chcących kontynuować stosowanie kolczyków, zmodyfikował technikę Boo-Chai, stosując mały płat skóry z jednej strony rozszczepu w pobliżu wierzchołka, który zapętlono, aby utworzyć dno nabłonkowanego kanału wokół nici nylonowej, zszywając otwarte brzegi rany. Kolczyk był używany tylko przez 6 tygodni po zabiegu w celu utrzymania szwów2.
Hamilton i LaRossa11 opublikowali pierwsze badanie z obiektywnymi danymi zebranymi podczas naprawy nabytych rozszczepów płatka ucha u 14 kobiet. Wykonali oni liniowe zamknięcie za pomocą Z-plastyki na dolnym brzegu płatka ucha2,5,9. Effendi9 przedstawia metodę rekonstrukcji rozszczepu, która koryguje również rozciągnięte i cienkie płatki uszu spowodowane długotrwałym używaniem ciężkich kolczyków. Technika ta polega na wykonaniu plastyki w kształcie litery L, która rozpoczyna się od pogłębienia brzegów rozszczepu. Tylny brzeg jest dalej pogłębiany ku tyłowi, aż do momentu, gdy znajdzie się na końcu przedniego płata. Po zszyciu wydłużony płatek ucha jest skracany w kierunku pionowym i wydłużany w kierunku poziomym. Płatek ucha jest ponownie zakładany po 90 dniach2. Reiter & Alford2 w obszernym przeglądzie dotyczącym TEL przedstawił serię 64 pacjentów, u których wykonano plastykę Z na całej grubości rozszczepu.
Od czasu opublikowania tych przełomowych badań opisano różne techniki plastyki Z lub małe naprawy w celu korekcji TEL4. Powtarzanie tych danych nie służy żadnemu pożytecznemu celowi. W związku z tym bibliografia wykorzystana w niniejszym opracowaniu jest celowo ograniczona i podsumowana na rycinie 9.
Naprawa TEL została poddana badaniom w małych seriach przypadków i na podstawie błędnych doświadczeń. Technika Boo-Chai pozostawia duży otwór, który ma tendencję do zakażania. Co więcej, mały pręt pozostawiony na wierzchołku szwu tworzy bardzo wysoki otwór w płatku ucha. Technika Pardue jest jeszcze bardziej skomplikowana i została opracowana w celu uniknięcia nawrotów rozszczepu. Płatek Pardue’a ustala położenie otworu i nadaje mu mocny dolny brzeg, co również powoduje powstanie dużego otworu. Biorąc pod uwagę te wady, niektórzy autorzy odradzają utrzymywanie otworu po kolczyku2. Technika Effendi powoduje deformację klapy zarówno w pionie, jak i w poziomie, co może pozostawić wcięcie na dolnym brzegu płatka ucha2.
Technika stosowana przez autora (technika McLarena) jest prostsza od techniki Pardue i korzystniejsza od wycięcia Boo-Chai, umożliwiając umieszczenie nowego otworu w dowolnym miejscu płatka ucha. Technika ta wyklucza jednak natychmiastowe użycie kolczyków3.

W niniejszym badaniu nie wykonano ponownego przekłucia płatka ucha. Jednakże, gdy jest to wymagane, płatek ucha powinien być przekłuty, gdy jest miękki, bez nacięć lub linijnych białych blizn (grubość < 1 mm) i zawsze po 90 dniach pooperacyjnych (POD)3. Technika McLarena pozwala na symetryczne umieszczenie otworów w dowolnym miejscu płatka ucha.
Przebijanie w dowolnym miejscu wzdłuż linii naprawy jest nieuzasadnione, biorąc pod uwagę zwiększone ryzyko nawrotu rozszczepu2 , ponieważ blizna ma zmniejszoną wytrzymałość na rozciąganie12,13. Odsetek nawrotów TEL w płatkach uszu poddanych repiercingowi wynosi od 0 do 14,7%2,3,6,9. Technika zastosowana w niniejszej serii przypadków zapewnia czas na zagojenie się rany; dlatego w przypadku ponownego zrośnięcia się płatka ucha wzdłuż blizny, nowy otwór staje się bardziej stabilny i mniej podatny na rozciąganie i ranienie3.
Ogólny wskaźnik powikłań zaobserwowanych w niniejszym badaniu wynosił 33,3% dla naprawionych płatków ucha (9 z 27 płatków ucha) i 13,9% dla powstałych blizn (5 z 36 blizn). Spłaszczone płatki uszne (14,8%; 4) były wynikiem nieuniknionego usunięcia nabłonka brzegów rozszczepów wraz z niewielkim płatem otaczających tkanek. Karbowanie wystąpiło w 11,1% przypadków (3), które były leczone nowym wycięciem i prostym szyciem, bez użycia cyjanoakrylu; wszystkie przypadki ustąpiły (Ryc. 6).
Karbowanie i spłaszczenie płatków uszu są częstymi powikłaniami przy stosowaniu wycięcia klinowego z naprawą liniową, nawet jeśli wynik operacji jest uważany za zadowalający4,7. W innych badaniach wskaźniki występowania płaskości i wcięcia wynosiły odpowiednio 22% i 5,8%; wskaźniki te są nieco wyższe niż obserwowane w niniejszym opracowaniu2,3.
Po zrekonstruowaniu płatka ucha większość autorów wykonywała Z-plastykę na brzegu płatka ucha, aby zapobiec wcięciu2,5. Jednakże Z-plastyka wymaga precyzyjnych nacięć i kątów, zwiększa rozmiar blizny i jest trudna do wykonania w przypadku braku tkanki, jak to ma miejsce w przypadku rozszczepu płatka ucha2,7.
W niniejszym badaniu 7,4% (2) naprawionych płatków uszu uległo rozciągnięciu. Problem ten odnotowano w 0 do 1,5% przypadków2,3. Naprawa niekompletnych rozszczepów płatka usznego za pomocą głębokiej plastyki brzegów i bezpośredniego szycia może skutkować powstaniem nieprawidłowych płatków usznych, spiczastych lub wydłużonych ku dołowi1.
Metody Boo-Chai, Pardue oraz Hamiltona i LaRossy są zadowalające w przypadku rozszczepów płatka usznego o odpowiedniej objętości. Jednakże, jeśli którakolwiek z tych metod zostanie zastosowana do rekonstrukcji małych płatków usznych, staną się one cienkie i rozciągnięte. Ponadto, jeśli pacjent nadal będzie nosił ciężkie kolczyki, rozszczep ponownie się pojawi9.

W obecnym badaniu częstość występowania blizn przerostowych (wysokość > 1 mm) wynosiła 5,6% (2 z 36 blizn), 5,6% w przypadku blizn wgłębionych (głębokość > 1 mm) i 2,8% (1) w przypadku blizn powiększonych (szerokość > 1 mm). Żaden z pacjentów nie postrzegał tych blizn jako nieestetycznych i nie domagał się leczenia. Blizny przerostowe powstały w wyniku rozejścia się płatka ucha; pozostałe przypadki nieestetycznych blizn przypisano predyspozycjom osobniczym, ponieważ wystąpiły samoistnie, bez uchwytnego związku z powikłaniami. Inni autorzy nie podawali częstości występowania nieestetycznych blizn w leczeniu TEL1-11.
Zaletami cyjanoakrylanów są: działanie bakteriobójcze, unikanie stosowania opatrunków, ekonomiczność, brak śladów po szwach, bezpieczeństwo, łatwość i szybkość użycia. Dlatego stosowanie kleju cyjanoakrylowego jest obecnie metodą zamykania skóry, która podoba się większości użytkowników14-16.
W prezentowanej serii przypadków wystąpiły 2 powikłania dehiscencji związane z użyciem kleju tkankowego (5.6%), wynikające z nieumyślnego wczesnego usunięcia błony klejowej przez pacjentów, co doprowadziło do częściowego otwarcia rany i powstania blizny przerostowej (ryc. 7).
Dehiscencja została uznana za najczęstsze powikłanie po zastosowaniu cyjanoakrylanów (0,3% do 26%) i występuje głównie w ranach zlokalizowanych w obszarach napiętej skóry. Stosowanie cyjanoakrylanów jest szczególnie wskazane w przypadku małych, liniowych, nisko rozciągliwych napraw, w tym zamknięcia TEL, ponieważ klej ten zapewnia jedynie wytrzymałość na rozciąganie podobną do wytrzymałości szwu nylonowego 5-014,15.
W naszym kraju główną przeszkodą w stosowaniu klejów tkankowych jest ich wysoki koszt15,16. Jednakże metoda opisana w niniejszej pracy jest opłacalna, ponieważ wymaga użycia tylko jednej tubki cyjanoakrylanu, co zwiększa koszt procedury o 25,00 USD.
Ocena wyników kosmetycznych wykazała zadowalający wskaźnik (92,6%; 25), podobny do opisywanego w literaturze (91%; 100%)1-3,5,7,9,17. Te dobre wyniki przypisano zmniejszonemu zakresowi operacji, prostocie techniki i zmniejszonemu odsetkowi powikłań odczuwanych przez pacjentów.
WNIOSKI
Użycie prostego wycięcia i bezpośredniego zamknięcia przy użyciu cyjanoakrylanu w przypadku TEL okazało się bezpieczne i przyniosło zadowalające wyniki kosmetyczne (92,5%) w tej grupie pacjentów.
PODZIĘKOWANIA
Dziękuję dr. José Humberto Oliveira Campos za korektę techniczną niniejszego badania.
Współpraca
Analiza i/lub interpretacja danych; analiza statystyczna; ostateczna akceptacja manuskryptu; projekt badania; przeprowadzanie operacji i/lub eksperymentów; pisanie manuskryptu lub analiza przeglądu treści.

1. Hochberg J, Ardenghy M. Repair of incomplete cleft earlobe. Ann Plast Surg. 1996;37(2):170-2. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00000637-199608000-00009
2. Reiter D, Alford EL. Torn earlobe: a new approach to management with a review of 68 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;103(11):879-84. PMID: 7979002 DOI: http://dx.doi.org/10.1177/000348949410301109
3. Apesos J, Kane M. Treatment of traumatic earlobe clefts. Aesthetic Plast Surg. 1993;17(3):253-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF00636271
4. Clevens RA, Baker SR. Plastic and reconstructive surgery of the earlobe. Facial Plast Surg. 1995;11(4):301-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1064546
5. Elsahy NI. Reconstruction of the cleft earlobe with preservation of the perforation for an earring. Plast Reconstr Surg. 1986;77(2):322-4. PMID: 3511485 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198602000-00031
6. Boo-Chai K. The cleft ear lobe. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1961;28:681-8. PMID: 13871122 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-196112000-00007
7. Kalimuthu R, Larson BJ, Lewis N. Earlobe repair: a new technique. Plast Reconstr Surg. 1984;74(2):299-300. PMID: 6463154 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198408000-00025
8. McLaren LR. Cleft ear lobes: a hazard of wearing ear-rings. Br J Plast Surg. 1954;7(2):162-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0007-1226(54)80019-1
9. Effendi SH. Reconstruction of the middle-age torn earlobe: a new method. Br J Plast Surg. 1988;41(2):174-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0007-1226(88)90047-1
10. Pardue AM. Naprawa rozerwanego płatka ucha z zachowaniem perforacji dla kolczyka. Plast Reconstr Surg. 1973;51(4):472-3. PMID: 4689697 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534197304000-00031
11. Hamilton R, LaRossa D. Method for repair of cleft earlobes. Plast Reconstr Surg. 1975;55(1):99-101. PMID: 1114186 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-197501000-00021
12. Weinzweig J. Chirurgia plastyczna sekret plus. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010.
13. Thorne C, Grabb WC, Smith JW. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott-Ravens Publishers; 2007.
14. Singer AJ, Thode HC Jr. A review of the literature on octylcyanoacrylate tissue adhesive. Am J Surg. 2004;187(2):238-48. PMID: 14769312 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2003.11.017
15. Souza S, Brigia CH. Estudo comparativo entre etilcianoacrilato e sutura intradérmica no fechamento de excisões cutâneas. Rev Bras Cir Plast. 2011;26(4):566-72.
16. Souza SC, Oliveira WL, Soares DF, Briglia CH, Athanázio PR, Cerqueira MD, et al. Comparative study of suture and Cyanoacrylates in skin closure of rats. Acta Cir Bras. 2007;22(4):309-16. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502007000400013
17. Ferreira MC. Estetyczna chirurgia plastyczna: ocena wyników. Rev Soc Bras Cir Plást. 2000;15(1):61-6.
1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brazil
2. Hospital Geral de Camaçari, Camaçari, BA, Brazylia
3. Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brazylia
Instytucja: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brazylia
.