Jakie badanie powinno być przeprowadzone u pacjentów z chorobą refluksową przełyku z prawidłowym ciśnieniem dolnego zwieracza przełyku przy standardowej manometrii?

D.O. Castell (Filadelfia)

Ale niskie ciśnienie spoczynkowe dolnego zwieracza przełyku (LES), powszechnie definiowane jako mniejsze niż 10 mmHg, tradycyjnie uważano za cechę charakterystyczną choroby refluksowej przełyku (GERD), obecnie uznaje się, że większość pacjentów z nieprawidłowym refluksem (w tym z zapaleniem przełyku) będzie miała ciśnienie spoczynkowe większe niż ta wartość. W rzeczywistości, w badaniach Kahrilasa i wsp. tylko 12 z 65 pacjentów z GERD miało ciśnienie w LES mniejsze niż 10 . Większość pacjentów z GERD miała ciśnienie w LES w normalnym zakresie, mimo że średnie wartości ciśnienia w LES w grupach pacjentów miały tendencję do zmniejszania się wraz z nasilaniem się zapalenia przełyku. Interesujące jest również to, że niektórzy pacjenci w tym badaniu wykazywali spoczynkowe ciśnienie LES większe niż normalne (> 45 mmHg), pomimo dowodów na istnienie GERD. W kolejnym badaniu przeprowadzonym w naszym laboratorium wykazano, że 5,2% pacjentów z GERD, u których udokumentowano nieprawidłową ekspozycję na kwas w 24-godzinnym monitorowaniu pH, miało nadciśnienie w spoczynkowym ciśnieniu LES. Chociaż zjawisko to wydaje się być sprzeczne z wcześniejszymi koncepcjami dynamiki ciśnienia LES u pacjentów z GERD, obecnie staje się coraz bardziej jasne, że sytuacja ta nie powinna być niespodziewana. Od czasu badań Denta i wsp. w 1980 roku, znaczenie przejściowej relaksacji spoczynkowego LES jako głównego mechanizmu, dzięki któremu dochodzi do refluksu, stało się ogólnie akceptowane.

Co zatem może być użytecznym markerem manometrycznym dla obecności GERD, skoro większość pacjentów będzie miała prawidłowe ciśnienie spoczynkowe LES? Ostatnie badania z naszego laboratorium wykazały, że „nieskuteczna motoryka przełyku” jest bardziej powszechnym wynikiem badań manometrycznych u pacjentów z nieprawidłowym refluksem (wykazanym przez ambulatoryjny monitor pH) niż hipotensyjny LES. Nieskuteczną motorykę przełyku definiujemy jako obecność 30% lub więcej indukowanych połykaniem skurczów w dystalnym odcinku przełyku o ciśnieniu 30 mmHg lub mniejszym, włączając te, które nie są przekazywane (tj. „nieudana perystaltyka”). Przegląd serii 100 kolejnych pacjentów z nieprawidłowym refluksem udokumentowanym przez monitor pH ujawnił, że 34% wykazywało taką nieefektywną motorykę przełyku, podczas gdy tylko 4% miało spoczynkowe ciśnienie LES wynoszące 10 mmHg lub mniej (Rycina 1).

Rycina 1. Manometria przełyku w GERD (100 kolejnych pacjentów).
102/1f1

1. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, et al. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. Gastroenterology 1986;91:897-904.

2. Katzka DA, Sidhu M, Castell DO. Hypertensive lower esophageal sphincter pressures and gastroesophageal reflux: an apparent paradox that is not unusual. Am J Gastroenterol 1995;90:280-284.

3. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, et al. Mechanism of gastroesophageal reflux in recumbent asymptomatic human subjects. J Clin Invest 1980;65:256-267.

4. Leite L, Johnston B, Barrett J, Castell JA, Castell DO. Non-specific esophageal motility disorder (NEMD) is primarily ineffective esophageal motility (IEM). Gastroenterology 1995;108:A147.