Ten artykuł wyjaśni, jak ocenić głowę i szyję jako pielęgniarka. Ocena ta jest częścią oceny pielęgniarskiej od stóp do głów, którą należy wykonać w szkole pielęgniarskiej i w pracy.

Podczas oceny głowy i szyi będziesz oceniać następujące struktury:

  • Głowa
    • obejmuje- twarz, włosy, oczy, nos, usta, uszy, tętnicę skroniową, zatoki, staw skroniowo-żuchwowy, nerwy czaszkowe
  • Szyjna
    • obejmuje- węzły chłonne, tętnica szyjna, nerwy czaszkowe, tarczyca, tchawica

Demonstracja wideo dotycząca oceny głowy i szyi

Głowa:

Sprawdź twarz i włosy:

  • Sprawdź ogólny wygląd twarzy (czy oczy i uszy są na tym samym poziomie)?
  • Czy głowa jest odpowiedniej wielkości w stosunku do ciała?
  • Czy twarz jest symetryczna…. brak opadania twarzy po jednej stronie (oczy lub usta). Może się to zdarzyć w porażeniu Bella lub udarze mózgu.

od stóp do głów, ocena pielęgniarska, twarz, głowa

  • Czy mimika twarzy jest symetryczna (brak ruchów mimowolnych)?
  • Czy są jakieś zmiany?
  • Zbadaj nerw czaszkowy VII…nerw twarzowy: poproś pacjenta, aby zamknął mocno oczy, uśmiechnął się, zmarszczył, nadął policzek. Czy może to zrobić z łatwością?

Obmacywanie czaszki i sprawdzanie włosów pod kątem infekcji, utraty włosów, załamania skóry lub nieprawidłowości:

  • Obmacywanie pod kątem jakichkolwiek mas lub wgłębień
  • Załamanie skóry (szczególnie z tyłu głowy u pacjentów unieruchomionych)?
  • Sprawdź włosy pod kątem wszelkich infestacji: wszawica, łysienie plackowate (okrągłe, gwałtowne łysienie w łatach), znamiona na skórze głowy itp.ocena od stóp do głów, pielęgnacja, włosy

Obejrzyj tętnicę skroniową obustronnie

Sprawdź nerw czaszkowy V….. nerw trójdzielny: Nerw ten jest odpowiedzialny za wiele funkcji, a jedną z nich jest żucie.

  • Pozwól pacjentowi przygryźć i poczuć mięsień żwacz i mięsień skroniowy
  • Następnie pozwól pacjentowi spróbować otworzyć usta wbrew oporowi

Palpacja stawu skroniowo-żuchwowego pod kątem zgrzytania lub klikania: Poproś pacjenta, aby otworzył i zamknął usta i poczuł zgrzytanie lub klikanie.

Obmacywanie zatok czołowych i szczękowych w poszukiwaniu tkliwości: pacjent będzie uciskał, ale nie powinien odczuwać bólu

Oczy:

Oglądanie oczu, powiek, źrenic, twardówki i spojówki

  • Czy występuje obrzęk powiek?
  • Czy twardówka jest biała i błyszcząca?…nie żółta jak w żółtaczce

ocena od stóp do głów oczy, pielęgnacja

  • Czy spojówka jest różowa NIE czerwona i opuchnięta?
  • Sprawdź czy nie ma zeza i aniscorii:
    • Zez: Czy oczy ustawiają się w jednej linii z drugimi?
    • Aniscoria: Czy źrenice są równej wielkości…czy też jedna źrenica jest większa od drugiej?

anisokoria, zez, pielęgniarstwo, ocena

  • Czy źrenice są czyste…nie mętne?
    • Normalna wielkość źrenic powinna wynosić od 3 do 5 mm i być równa

Sprawdź nerwy czaszkowe III (okulomotoryczny), IV (trochlearny), VI (abducens)

  • Pozwól pacjentowi śledzić światło pióra, przesuwając je 12-14 cali od twarzy pacjenta w sześciu kardynalnych polach widzenia (zacznij od linii środkowej)
    • Zauważ oczopląs (mimowolne ruchy oka)
  • Reakcja na światło?
    • Przygaś światło i każ pacjentowi patrzeć na odległy obiekt (to rozszerza źrenice)
    • Świeć światłem z boku w każde oko.
      • Zanotuj reakcję źrenic: Oko, w którym świeci światło, powinno się zwęzić (zanotować wielkość rozszerzenia i wielkość odpowiedzi (np. wielkość źrenicy idzie z 3 do 1 mm), a druga strona powinna również się zwęzić.
    • Akomodacja?
      • Należy ustawić normalne oświetlenie i kazać pacjentowi patrzeć na odległy obiekt, aby rozszerzyć źrenice, a następnie kazać pacjentowi wpatrywać się w światło długopisu i powoli przybliżać je do nosa pacjenta.
        • Zauważać odpowiedź źrenic: Źrenice powinny się zwężać i równomiernie przesuwać w kierunku krzyża.

Jeśli wszystkie te wyniki są prawidłowe, można udokumentować PERRLA.

Uszy:

Sprawdzić uszy pod kątem:

  • Opróżnienia (woskowina) lub nieprawidłowości

tophi, ucho, podagra, ocena od stóp do głów, pielęgnacja

  • Zapytać pacjenta, czy odczuwa tkliwość i zbadać palpacyjnie małżowinę uszną i targus.
  • Pobadaj wyrostek sutkowaty pod kątem obrzęku lub tkliwości.

Testuje nerw czaszkowy 8 VIII…nerw przedsionkowo-ślimakowy:

  • Sprawdź słuch, zatykając jedno ucho i szepcząc dwa słowa, a następnie poproś pacjenta o powtórzenie ich. Powtórz tę czynność dla drugiego ucha.

Sprawdź błonę bębenkową:

  • Użyj otoskopu, aby obejrzeć błonę bębenkową. Powinna ona mieć perłowoszary, półprzezroczysty kolor i być błyszcząca. Pamiętaj, że u osoby dorosłej należy pociągnąć do góry i do tyłu, a u dziecka do dołu i do tyłu na małżowinie usznej.
  • Stożki światła powinny znajdować się w pozycji 5:00 w uchu prawym i 7:00 w uchu lewym.

błona bębenkowa, stożek światła, pielęgniarstwo, ocena, od stóp do głów

Nos:

Ogląd nosa

  • Symetryczny (linia środkowa, spójrz na przegrodę, czy nie ma żadnych odchyleń)
  • Drenaż (zapytaj pacjenta, czy ma jakąś wydzielinę)
  • Użyj światła długopisu, aby prześwietlić wnętrze nosa i poszukaj jakichkolwiek zmian, zaczerwienienia lub polipów
  • Następnie każ pacjentowi zamknąć jedno nozdrze i każ mu z niego oddychać, a następnie zrób to samo z drugim…czy są drożne?

Badaj nerw czaszkowy I…… nerw węchowy: Niech pacjent zamknie oczy i umieści coś o przyjemnym zapachu pod nosem i niech to zidentyfikuje.

Usta:

Sprawdź wargi (warga powinna być różowa NIE różowa lub niebieska/cyjankowa lub popękana i wolna od zmian)

Sprawdź wnętrze jamy ustnej:

  • Kolor błon śluzowych i dziąseł powinien być różowy i błyszczący. Zęby powinny być białe i wolne od ubytków. Uwaga: wszelkie złamane lub luźne zęby również.

Sprawdzić język:

  • Powinien być wilgotny i różowy (NIE suchy lub popękany lub wołowato czerwony (niedokrwistość złośliwa)
  • Pod językiem nie powinno być żadnych zmian ani owrzodzeń

Sprawdź podniebienie twarde i miękkie oraz migdałki (brak wysięku na migdałkach), a języczek powinien znajdować się w linii środkowej

od stóp do głów, ocena, pielęgnacja, jama ustna

Zbadaj nerw czaszkowy XII….nerw podgardzielowy: poproś pacjenta, aby wystawił język i poruszał nim z boku na bok

Testuj nerw czaszkowy IX (językowo-gardłowy) i X (błędny) poproś pacjenta, aby powiedział „ah”…języczek przesunie się do góry (nerw czaszkowy IX nienaruszony) i jeśli pacjent może przełykać z łatwością i nie ma chrypki podczas mówienia, nerw czaszkowy X jest nienaruszony.

Szyjny:

Sprawdź tchawicę

  • Czy jest w linii środkowej, czy są jakieś zmiany, guzki (wole) lub powiększone węzły chłonne (poproś pacjenta, aby wyciągnął szyję do góry, abyś miał do nich lepszy dostęp)?

Wole, ocena od stóp do głów

Sprawdź nerw czaszkowy XI…. nerw pośrodkowy: Poproś pacjenta o poruszanie głową z boku na bok, w górę i w dół oraz o wzruszenie ramionami wbrew oporowi.

Sprawdź, czy nie ma poszerzenia żyły szyjnej

  • Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na wznak pod kątem 45 stopni i poproś go o obrócenie głowy na bok i zwrócenie uwagi na jakiekolwiek poszerzenie żyły szyjnej.

Obmacaj węzły chłonne opuszkami palców i wyczuj guzki, twarde guzki lub tkliwość:

  • Przedpiersiowe, zauszne, potyliczne, ślinianki przyuszne, szyjno-piersiowe (migdałkowe), podżuchwowe, podpiersiowe, szyjne powierzchowne, szyjne głębokie, szyjne tylne, nadobojczykowy

ocena stanu zdrowia, nclex, pytanie, węzły chłonne

Obmacać tchawicę i potwierdzić, że jest w linii środkowej

Obmacać tarczycę od tyłu: zwróć uwagę na guzki, tkliwość lub powiększenie…normalnie nie można jej zbadać palpacyjnie.

Obmacywanie tętnicy szyjnej (po jednej stronie na raz) i jej ocena (od 0 do 4+….2+ jest w normie)

Osłuchiwanie tętnic szyjnych za pomocą BELL stetoskopu (słuchać szumiącego dźwięku, który jest bruitem)…poproś pacjenta o zrobienie wdechu i wydechu i przytrzymanie go podczas słuchania.

Możesz być zainteresowany obejrzeniem kompletnej oceny od stóp do głów.