Znaczenie kliniczne

Główna wartość kliniczna pomiaru fosfatazy alkalicznej w surowicy leży w diagnostyce cholestatycznej choroby wątroby – niektóre z najwyższych wzrostów fosfatazy alkalicznej występują u pacjentów z cholestazą. Zwykle czterokrotne lub większe podwyższenie górnej granicy normy występuje nawet u 75% pacjentów z cholestazą, zarówno wewnątrzwątrobową, jak i pozawątrobową. Stopień podwyższenia nie pozwala na rozróżnienie tych dwóch typów. Podobne podwyższenie występuje w niedrożności dróg żółciowych spowodowanej nowotworem (cholangiocarcinoma, gruczolakorakiem głowy trzustki lub gruczolakorakiem ampułki), kamicą przewodową, zwężeniem dróg żółciowych, stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, lub przyczyny cholestazy wewnątrzwątrobowej, takie jak pierwotne żółciowe zapalenie dróg żółciowych, polekowe uszkodzenie wątroby, przewlekłe odrzucanie przeszczepów wątroby, naciekowe choroby wątroby (sarkoidoza, amyloidoza, gruźlica i przerzuty do wątroby), ciężkie alkoholowe zapalenie wątroby powodujące stłuszczenie wątroby. Pacjenci z AIDS mogą mieć szczególnie wysokie poziomy, albo z powodu cholangiopatii z powodu zakażeń oportunistycznych, takich jak wirus cytomegalii, kryptosporydiozy lub ziarniniakowego zajęcia wątroby przez gruźlicę.

Umiarkowane podwyższenie (do czterech razy powyżej górnej granicy normy) fosfatazy alkalicznej w surowicy jest niespecyficzne, ponieważ może występować w różnych stanach chorobowych dotyczących wątroby, w tym w marskości wątroby, przewlekłym zapaleniu wątroby, wirusowym zapaleniu wątroby, zastoinowej niewydolności serca i cholangiopatii niedokrwiennej. Zaburzenia, które nie dotyczą głównie wątroby, takie jak zakażenia wewnątrzbrzuszne, cholestaza w przebiegu sepsy, chłoniak Hodgkina, metaplazja mieloidalna i zapalenie kości i szpiku, mogą również powodować umiarkowane zwiększenie stężenia fosfatazy zasadowej w surowicy.

Pierwotny lub przerzutowy rak zwiększa stężenie fosfatazy zasadowej w surowicy poprzez miejscową niedrożność dróg żółciowych i zwiększenie wycieku izoenzymu wątrobowego. Pierwotny nowotwór pozawątrobowy niekoniecznie musi obejmować wątrobę lub kości; rzadko, niektóre guzy mogą wytwarzać własną fosfatazę zasadową (chłoniak Hodgkina wydzielający izoenzym Regana) lub wywierać efekt paranowotworowy powodujący wyciek izoenzymu wątrobowego do krążenia (zespół Stauffera spowodowany rakiem nerkowokomórkowym).

Nienormalnie niskie poziomy mogą być przydatne klinicznie, ponieważ są one widoczne w chorobie Wilsona, zwłaszcza gdy występują w postaci piorunującej z hemolizą. Cynk jest kofaktorem fosfatazy alkalicznej, która zostaje wyparta przez miedź w chorobie Wilsona, zaburzenia przeciążenia miedzią, co prowadzi do niskich poziomów. Inne przyczyny niskiego poziomu fosfatazy alkalicznej to niedobór cynku, niedokrwistość złośliwa, niedoczynność tarczycy i wrodzona hipofosfatazja.

Rozległa ocena często nie jest potrzebna u tych pacjentów, którzy mają tylko łagodne podwyższenie fosfatazy alkalicznej w surowicy (mniej niż 50% podwyższenia). Tacy pacjenci mogą być obserwowani klinicznie z okresowym monitorowaniem testów biochemicznych wątroby w surowicy. W każdym przypadku, gdy poziom fosfatazy alkalicznej jest nieprawidłowo podwyższony, należy przeprowadzić dalszą ocenę w celu ustalenia, czy źródło jest wątrobowe czy pozawątrobowe. Za wątrobowym źródłem podwyższonego poziomu fosfatazy alkalicznej przemawia równoczesne podwyższenie GGT lub 5NT. Jeśli źródło jest pozawątrobowe, kolejnym krokiem jest ocena podstawowych, niezdiagnozowanych zaburzeń. Podwyższona fosfataza alkaliczna kości może występować w przerzutach do kości, chorobie Pageta, mięsaku osteogennym, gojących się złamaniach, nadczynności przytarczyc, nadczynności tarczycy i osteomalacji. Podwyższona frakcja jelitowa występuje zwykle po tłustym posiłku i występuje rodzinnie; nie wymaga to dodatkowej oceny. Jeśli podejrzewa się, że źródłem jest wątroba, oprócz przeglądu listy leków konieczne jest wykonanie badań obrazowych dróg żółciowych w celu różnicowania między cholestazą zewnątrzwątrobową a wewnątrzwątrobową.

Pierwszym zleconym badaniem obrazowym jest często ultrasonografia prawego górnego kwadrantu. Jeśli przewód żółciowy uległ poszerzeniu, wykonuje się endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP) lub cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (MRCP), w zależności od wskazań klinicznych. Jeśli przewód żółciowy nie wykazuje poszerzenia, sugerowanym kolejnym krokiem jest badanie surowicy na obecność przeciwciał antymitochondrialnych (AMA) w celu oceny pierwotnego żółciowego zapalenia dróg żółciowych (PBC). Jeśli stężenie AMA w surowicy jest prawidłowe, konieczna jest ocena przyczyn cholestazy wewnątrzwątrobowej, PBC ujemnego dla AMA, sarkoidozy i różnych innych wcześniej wymienionych zaburzeń. Biopsja wątroby jest często ostatecznym badaniem stosowanym w takich sytuacjach, ponieważ pomaga zidentyfikować etiologię podwyższonej fosfatazy alkalicznej w surowicy.