Czy jesteś pewien rozpoznania?

Na co należy zwrócić uwagę w wywiadzie
Charakterystyczne wyniki badania przedmiotowego

Rozpoznanie erythema infectiousum (EI) jest rozpoznaniem klinicznym, które można postawić na podstawie dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego. Klasyczny przebieg choroby obejmuje trzy wyraźne etapy:

  • Łagodna choroba prodromalna charakteryzująca się niską gorączką, bólem głowy, złym samopoczuciem, bólem mięśniowym i dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi.

  • Jasny rumieniowy wykwit na twarzy. Wysypka obejmuje brzegi małżowin usznych, nie obejmując mostka nosowego i okolic ust, co daje charakterystyczny wygląd „spoliczkowanego policzka”.

  • Koronkowy, rumieniowy, plamisty wykwit na tułowiu i kończynach (ryc. 1).

Rycina 1.

Charakterystyczny koronkowy, rumieniowy wykwit plamisty rumienia zakaźnego.

Wyraźne stadia EI mogą być różne. Na przykład, stadium prodromalne (stadium 1) może być bardzo łagodne i nierozpoznawalne; wysypka na twarzy może być wyraźna u niektórych pacjentów, ale nie u innych; wysypka w trzecim stadium może przybierać różne formy, od bardzo słabego rumienia do rumienia konfluentnego o dużym nasileniu.

Klasyczny rumień twarzy występuje klasycznie 3-7 dni po wystąpieniu stadium prodromalnego, podczas gdy koronkowy, siateczkowaty rumień rozwija się 1-4 dni po pojawieniu się wysypki na twarzy. Wykwit na twarzy może stać się bardziej wyraźny przy ekspozycji na światło słoneczne, natomiast koronkowa, siateczkowa wysypka na tułowiu i kończynach może mieć charakter świądu i często jest przemijająca, nawracając w ciągu 1-3 tygodni. Nawroty i nasilenie wykwitu mogą być związane z czynnikami środowiskowymi, takimi jak ekspozycja na światło słoneczne, gorące kąpiele i aktywność fizyczna.

Na ogół pacjenci z rumieniem zakaźnym mają dobre samopoczucie i nie wyglądają na toksycznych. Gorączka, która może być obecna w fazie prodromalnej, ma niski stopień i zwykle nie występuje w fazie wykwitowej.

Artretyzm i zapalenie stawów mogą towarzyszyć rumieniowi zakaźnemu, występując najczęściej u dorosłych kobiet i znacznie rzadziej u dzieci. Symetryczna poliartropatia kolan i palców jest powszechna u dorosłych, podczas gdy asymetryczne zajęcie kolan jest najczęstsze u dzieci.

Oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

Badania diagnostyczne w kierunku EI nie są konieczne w większości przypadków, ponieważ objawy zwykle ustępują w ciągu kilku dni. Pacjenci, u których występują zaburzenia podstawowe, takie jak hemoglobinopatie i niedobory odporności, lub u których występują nietypowe objawy choroby, takie jak artropatia, mogą wymagać badań serologicznych lub wykrycia wirusowego DNA w celu potwierdzenia rozpoznania.

Surowica parwowirusa B19 – swoiste przeciwciało immunoglobuliny (Ig) M jest preferowanym badaniem diagnostycznym u pacjentów o prawidłowej odporności. Rozwój przeciwciał IgM specyficznych dla parwowirusa B19 występuje w pierwszej fazie EI i jest wykrywany u ponad 90% pacjentów z EI. Dlatego też dodatni wynik testu IgM wskazuje na niedawne zakażenie (w ciągu ostatnich 2-4 miesięcy). Należy jednak zachować pewną ostrożność, ponieważ swoistość testów IgM jest różna, a fałszywie dodatnie testy mogą wystąpić z powodu reakcji krzyżowych z innymi wirusami i antygenami.

Specyficzne przeciwciała IgG parwowirusa B19 pojawiają się podczas drugiego stadium EI i utrzymują się przez całe życie. Dlatego obecność IgG swoistych dla parwowirusa B19 nie musi wskazywać na ostre zakażenie. Serokonwersja z negatywnego testu na obecność IgG swoistych dla parwowirusa B19 do pozytywnego lub znaczny wzrost miana IgG przeciwko parwowirusowi B19 jest dowodem ostrego lub niedawnego zakażenia.

Ponieważ pacjenci z obniżoną odpornością mogą nie być w stanie wytworzyć odpowiedzi immunologicznej na wirusa, testy serologiczne mogą nie być wiarygodne. Dla tych pacjentów optymalną metodą jest wykrywanie wirusa z surowicy przy użyciu testów reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) lub hydratacji dot blot. Jednakże testy te mogą być zbyt czułe, a obecność DNA parwowirusa B19 w surowicy metodą PCR może utrzymywać się przez kilka miesięcy po wiremii. Tak więc, podobnie jak w przypadku testów serologicznych IgM, mogą wystąpić fałszywie dodatnie wyniki testów, co podkreśla znaczenie korelacji klinicznej.

Potwierdzenie diagnozy

Charakterystyczne wykwity na twarzy, po których następuje koronkowy, siateczkowaty wzór wykwitu w EI, mogą służyć do odróżnienia EI od większości innych wykwitów wirusowych. Jednak w przypadku, gdy choroba ta nie przebiega według klasycznego schematu klinicznego, odróżnienie jej od innych wykwitów wirusowych może być trudne. W diagnostyce różnicowej zapalenia naczyniowego należy uwzględnić: różyczkę, różyczkę, różyczkę, paciorkowcową szkarlatynę, reakcje polekowe i zapalenie naczyń. W tych przypadkach istotne znaczenie mogą mieć czynniki epidemiologiczne i inne wskazówki kliniczne:

Pacjenci z odrą źle wyglądają, mają wysoką gorączkę przez cały okres wykwitowy, wyraźny prodrom kaszlu, kory i zapalenia spojówek oraz obecność plamek Koplika, które pomogłyby w odróżnieniu odry od zapalenia jelit.

Różyczka może mieć łagodny prodrom, dyskretny wykwit na twarzy i tułowiu oraz towarzyszącą artropatię. Charakter wykwitu na twarzy (trądzikowy), obecność limfadenopatii (zwłaszcza podpotylicznej) oraz wywiad dotyczący szczepień ochronnych pomogą w różnicowaniu różyczki z EI.

Różyczka (niespecyficzny wykwit plamisty) występuje po kilku dniach bardzo wysokiej gorączki i jest prawie wyłącznie chorobą małych niemowląt (6m-2y), podczas gdy EI jest chorobą najczęściej dotykającą dzieci w wieku szkolnym. Szkarlatyna paciorkowcowa może naśladować płonicę. Obecność znacznego zapalenia gardła z wysiękiem w migdałkach lub wybroczynami podniebiennymi, wraz z charakterystyczną szorstką wysypką „piaskowcową” i truskawkowym językiem, pomoże odróżnić tę chorobę od EI.

Reakcje polekowe mogą naśladować EI. Historia przyjmowania leków i brak objawów prodromalnych powinny pomóc w odróżnieniu tych reakcji od EI. Przebieg czasowy EI (kilka dni) pomoże odróżnić EI od kolagenowych chorób naczyniowych, w których pacjenci mają przedłużoną chorobę i bardziej przewlekły wygląd.

Kto jest narażony na rozwój tej choroby?

Większość osób nabywa zakażenie w dzieciństwie lub we wczesnej dorosłości. Około 50% dzieci zostaje zakażonych wirusem wywołującym chorobę EI do czasu osiągnięcia przez nie wieku 15 lat. Pięćdziesiąt do osiemdziesięciu procent dorosłych jest seropozytywnych dla przeciwciał przeciwko wirusowi. Chociaż większość osób ulega zakażeniu wirusem wywołującym chorobę EI, większość osób zakażonych pozostaje bezobjawowa. Tak więc, bezobjawowe zakażenie jest najczęstszym wynikiem zakażenia.

EI najczęściej występuje u dzieci w wieku od 4 do 10 lat, a zakażenie najczęściej występuje późną zimą i wiosną. Najczęstszą drogą przenoszenia wirusa jest droga oddechowa. Transmisja wirusa występuje łatwo przy ekspozycji domowej, jak również w szkołach i ośrodkach opieki nad dziećmi.

Jaka jest przyczyna choroby?
Etiologia
Patofizjologia

Objawy kliniczne EI były rozpoznawane od dziesięcioleci, będąc „piątym” opisanym egzanthemem dzieciństwa. Jednak dopiero we wczesnych latach 80-tych XX wieku stwierdzono, że ludzki parwowirus B19 jest ostatecznym czynnikiem etiologicznym EI.

Parwowirus B19 jest jednoniciowym wirusem DNA, który wykazuje predylekcję do zakażania szybko dzielących się linii komórkowych, takich jak erytroidalne komórki pregenitorowe szpiku kostnego.

Patogeneza zakażenia odpowiada etapom klinicznym EI. Okres inkubacji wirusa wynosi 4-14 dni, po którym dochodzi do wiremii i wyczerpania komórek progenitorowych w szpiku kostnym. W tym czasie mogą wystąpić objawy konstytucjonalne (prodrom). W szczytowym okresie wiremii dochodzi do gwałtownego spadku liczby retikulocytów, a następnie do niedokrwistości, która u normalnego gospodarza jest klinicznie niewidoczna. Może to jednak spowodować ciężką niedokrwistość u osób, które mają przewlekłe hemoglobinopatie, takie jak pacjenci z chorobą sierpowatokrwinkową.

To właśnie podczas pierwszego etapu, który odpowiada okresowi wiremii, może dojść do przeniesienia wirusa. Dlatego osoby są zakaźne jeszcze przed pojawieniem się wysypki. Pojawienie się swoistych dla parwowirusa B19 przeciwciał IgM odpowiada ustąpieniu wiremii.

W trzecim tygodniu po zaszczepieniu wirusa w surowicy rozwijają się swoiste przeciwciała IgG, co odpowiada wysypce EI i możliwemu wystąpieniu artropatii. Ważne jest, aby pamiętać, że pojawienie się wysypki oznacza usunięcie wiremii. W związku z tym wirus nie może być już przenoszony do czasu pojawienia się wysypki.

Wskazania systemowe i powikłania

Parwowirus B-19, czynnik etiologiczny zakażenia wenerycznego, został wskazany jako przyczyna artropatii, aplazji erytrocytów, przewlekłej niedokrwistości u pacjentów z obniżoną odpornością oraz zakażenia wewnątrzmacicznego.

Około 60% objawowych zakażeń parwowirusem B-19 u dorosłych wiąże się z artropatią. Występuje ona głównie u kobiet i charakteryzuje się ostrym początkiem artralgii lub prawdziwego zapalenia stawów obejmującego kolana, dłonie, nadgarstki i kostki. W większości przypadków jest to schorzenie samoograniczające się, chociaż u 20% kobiet artropatia utrzymuje się lub nawraca przez miesiące do lat. Objawy konstytucjonalne towarzyszące artropatii są rzadkie, chociaż przemijająca uogólniona wysypka i typowy wykwit twarzy są czasami obecne.

Artropatia związana z EI jest znacznie mniej powszechna u dzieci niż u dorosłych. Gdy występuje, artropatia u dzieci najczęściej dotyka dużych stawów, takich jak kolana, kostki i nadgarstki, zwykle w asymetrycznym wzorze. W większości przypadków choroba jest przemijająca, chociaż opisywano przypadki długotrwałego występowania.

Diagnoza artropatii wywołanej parwowirusem B19 opiera się na dodatnim wyniku przeciwciał IgM swoistych dla parwowirusa B19 lub znacznym wzroście miana IgG swoistych dla parwowirusa B19.

Ponieważ parwowirus B19 wykazuje predylekcję do zakażania komórek progenitorowych erytrocytów w szpiku kostnym, u pacjentów z podstawowymi zaburzeniami hematologicznymi, takimi jak niedokrwistość sierpowatokrwinkowa i talasemia, może wystąpić przemijający kryzys aplazmatyczny, gdy są oni zakażeni tym wirusem. Zazwyczaj u tych pacjentów występuje prodrom wirusowy, po którym następuje znaczna niedokrwistość i retikulocytoza.

Znalezienie pronormoblastów w badaniu szpiku kostnego u pacjentów z niedokrwistością sugeruje zakażenie parwowirusem B19. W rozpoznaniu pomocna jest izolacja wirusowego DNA z krwi lub szpiku kostnego metodą dot blot lub łańcuchowej reakcji polimerazy.

Przewlekłe zakażenie szpiku kostnego parwowirusem B19 opisywano u pacjentów z obniżoną odpornością, takich jak pacjenci zakażeni ludzkim wirusem niedoboru odporności, biorcy przeszczepów hematologicznych i biorcy przeszczepów narządów litych. Zakażenie u tych gospodarzy może powodować ciężką, długotrwałą i nawracającą niedokrwistość. Rozpoznanie może być ustalone poprzez wykazanie obecności wirusa we krwi lub szpiku kostnym metodami wykrywania DNA.

Parwowirus B19 może prowadzić do zakażenia płodu, co może skutkować poronieniem lub nieimmunologicznym wodogłowiem płodu. Dokładna częstość występowania zakażenia płodu nie jest znana, ale prawdopodobieństwo zdrowego wyniku jest bardzo wysokie po zakażeniu parwowirusem B19 w ciąży. Co najmniej 50% kobiet w ciąży jest uodporniona na wirusa i tym samym nie jest podatna na zakażenie. Pomimo występowania zakażenia u kobiet podatnych na zakażenie w czasie ciąży, utratę płodu po zakażeniu wewnątrzmacicznym oszacowano na bardzo niską, rzędu 1-2%.

Kobiety w wieku rozrodczym, które są zaniepokojone zakażeniem parwowirusem B19, mogą poddać się badaniom serologicznym na obecność przeciwciał IgG w celu ustalenia, czy są podatne na zakażenie. Ultrasonografia płodu może być wykorzystana do określenia obecności niekorzystnego wpływu na płód, jeśli istnieją obawy dotyczące zakażenia parwowirusem B19 u płodu.

Opcje leczenia

Zarządzanie zakażeniem parwowirusem musi uwzględniać ciężkość zakażenia i stan zdrowia gospodarza. EI u zdrowych gospodarzy ulega samoograniczeniu i nie jest uzasadnione żadne specyficzne leczenie.

Pacjenci z artropatią mogą być leczeni niesteroidowymi środkami przeciwzapalnymi w celu złagodzenia objawów.

Pacjenci z przemijającym kryzysem aplastycznym i przewlekłą niedokrwistością mogą wymagać transfuzji krwi w celu zapobiegania zastoinowej niewydolności serca spowodowanej niedokrwistością.

Pacjenci z immunokompromisem z przewlekłą niedokrwistością związaną z parwowirusem mogą być leczeni dożylną globuliną immunologiczną, która często jest skuteczna.

Wewnątrzmaciczne transfuzje krwi były z powodzeniem stosowane w leczeniu przypadków ciężkiego wodogłowia płodowego związanego z parwowirusem B19.

Optymalne podejście terapeutyczne do tej choroby

Postępowanie w przypadku zakażenia parwowirusem musi uwzględniać ciężkość zakażenia i podstawowy stan gospodarza. U zdrowych gospodarzy zakażenie ma charakter samoograniczający się i nie jest uzasadnione żadne specyficzne leczenie.

Ważne jest, aby pamiętać, że dzieci z EI nie są zaraźliwe. Okres zarażania przypada na 1-2 tygodnie przed pojawieniem się objawów. Tak więc dzieci z EI mogą uczęszczać do szkoły lub opieki nad dziećmi, ponieważ nie są już zakaźne w momencie pojawienia się wysypki.

Postępowanie z pacjentem

Pacjentów i rodziny z EI i artropatią należy zapewnić, że choroba ma charakter wirusowy, a jej przebieg jest łagodny i samoograniczający się.

Pacjentów z hemoglobinopatiami lub niedoborami odporności, u których występuje niedokrwistość aplastyczna i niedokrwistość przewlekła należy poinformować, że niedokrwistość jest poważnym powikłaniem i że należy podjąć ścisłe monitorowanie stężenia hemoglobiny w surowicy. Transfuzje krwi powinny być podawane w zależności od stopnia niedokrwistości, obecności objawów i ryzyka zastoinowej niewydolności serca.

Nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w postępowaniu z pacjentem

Należy pamiętać, że dzieci z EI nie są zaraźliwe. Okres zarażania przypada na 1-2 tygodnie przed pojawieniem się objawów. W związku z tym dzieci z EI mogą uczęszczać do szkoły lub przedszkola, ponieważ nie są już zakaźne w momencie pojawienia się wysypki.

Kobiety w wieku rozrodczym, które mają kontakt z dziećmi w domu lub w szkole, są narażone na zwiększone ryzyko zakażenia parwowirusem B19. Jednak ze względu na dużą częstość występowania zakażenia parwowirusem (odporność), małą częstość występowania chorób płodu, powszechność zakażenia bezobjawowego oraz wszechobecność wirusa, nie zaleca się wyłączenia kobiet w ciąży z miejsc pracy, w których dochodzi do zakażenia wirusem B19. Kobiety, które są zaniepokojone, mogą poddać się badaniom serologicznym w celu ustalenia, czy są odporne.

Pacjenci z kryzysem aplastycznym lub przewlekłą niedokrwistością mogą przenosić wirusa drogą oddechową i powinni być utrzymywani w izolacji kropelkowej po przyjęciu do szpitala.

Przenoszenie wirusa można zmniejszyć poprzez stosowanie standardowych praktyk kontroli zakażeń, takich jak dokładne mycie rąk lub stosowanie środków odkażających do rąk na bazie alkoholu.

Jakie są dowody?

Dyer, JA. „Childhood viral exanthems”. Pediatr Annals. vol. 36. 2007. pp. 21-9. (Dokładny przegląd klasycznych wykwitów dziecięcych, w tym czynników, które najbardziej imitują rumień zakaźny.)

Young, NS, Brown, KE. „Parvovirus B19”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. pp. 586-97. (Dogłębny przegląd epidemiologii, cech klinicznych i mechanizmów patofizjologicznych zakażenia parwowirusem. Obejmuje doskonałe omówienie patofizjologicznych mechanizmów zakażenia u żywicieli zdrowych i z obniżoną odpornością.)

Katta, R. „Parvovirus B19: a review”. Dermatol Clin. vol. 20. 2002. pp. 333-42. (Ładne podsumowanie cech klinicznych zakażeń parwowirusami, ze szczególnym uwzględnieniem objawów dermatologicznych. Zawiera dobrą dyskusję na temat populacji narażonych na ryzyko ciężkich lub nietypowych zakażeń tym wirusem.)

Vafaie, J, Schwartz, RA. „Parvovirus B19 infections”. Int J Dermatol. vol. 43. 2004. pp. 747-49. (Krótki przegląd opisu klinicznego, diagnostyki i postępowania w zakażeniach parwowirusami.)

Staroselsky, A, Klieger, Grossmann, Garcia, Bournissen, Koren, G. „Exposure to fifth disease in pregnancy”. Can Fam Phys. vol. 55. 2009. pp. 1195-98. (Dobrze opracowany przegląd ryzyka, diagnostyki i postępowania z ciężarną matką, która jest narażona na piątą chorobę. The abstract hghlights rzeczywisty scenariusz kliniczny, w którym ciężarna matka jest narażona na piątą chorobę, i podkreśla aktualne wytyczne dotyczące zarządzania.)

Bonvicini, F, LaPlaca, M, Manaresi, E. „Parvovirus B19 DNA jest powszechnie przechowywane w ludzkiej skórze”. Dermatology. vol. 220. 2010. pp. 138-42. (Dobrze przeprowadzone badanie obecności DNA parwowirusa B19 u pacjentów ze zmianami skórnymi pacjentów z chorobami związanymi z parwowirusem B19, z chorobami niezwiązanymi z parwowirusem B19 oraz z normalną skórą. Zaskakujące jest stwierdzenie, że wirusowe DNA znajduje się w tkance skórnej pacjentów z chorobami związanymi z parwowirusem oraz w skórze prawidłowej, co sugeruje, że wirus utrzymuje się w tkance po pierwotnym zakażeniu. Ten raport służy przypomnieniu nam, że należy zachować ostrożność w przypisywaniu zaburzeń skórnych temu wirusowi.)

Kellermayer, R, Faden, H, Grossi, M. „Clinical presentation of parvovirus B19 infection in children with aplastic crisis”. Pediatr Infect Dis J. vol. 22. 2003. pp. 1100-01. (Badanie to podkreśla fakt, że dzieci z hemoglobinopatiami nie mają takich samych objawów klinicznych jak normalne dzieci. Brak wysypki u dzieci z hemoglobinopatią w momencie zgłoszenia jest powszechny.)

.