EM@3AM: Paraphimosis and Phimosis

Autor: Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, EM Resident Physician, SAUSHEC / San Antonio, TX) // Edited by: Brit Long, MD (@long_brit, EM Attending Physician, San Antonio, TX) i Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Witamy w EM@3AM, serii emDOCs zaprojektowanej w celu zwiększenia Twojej wiedzy roboczej poprzez zapewnienie przyspieszonego przeglądu podstaw klinicznych. We’ll keep it short, while you keep that EM brain sharp.

An 8-year-old male was brought in by his parents for continuous screaming for 12 hours. Rodzice zauważyli, że łapie się za pachwinę, ale nie pozwalają im sprawdzić tego obszaru. Przegląd systemów wskazuje na brak obrzezania.

Triage vital signs (VS): BP 110/61, HR 135, T 98.0 temporal, RR 18, SpO2 100% na powietrzu z pomieszczenia. Chory jest w stanie ciężkim, a w badaniu przedmiotowym stwierdza się uwięźnięcie żołędzi przez napletek z wyraźnym obrzękiem żołędzi. Leżące jądra są prawidłowe z dodatnim odruchem cremasterskim obustronnie. Nie ma obrzęku moszny ani rumienia.

Jakie jest rozpoznanie?

Odpowiedź: Paraphimosis1-15

Epidemiologia:

• Faktory ryzyka: Nieobrzezani mężczyźni
• Parafimoza: nagły przypadek, w którym napletek zostaje ściągnięty wokół bruzdy wieńcowej, powodując przekrwienie naczyń krwionośnych i obrzęk żołędzi1
  • Może postępować do martwicy prącia i zgorzeli2
  • Pojawia się u 0.7% nieobrzezanych chłopców, co zwiększa się wraz ze zmniejszającym się odsetkiem obrzezań3
• Fimoza: napletek zwinięty nad żołędzią
  • Wyjątkowo tylko wtedy, gdy powoduje ostre zatrzymanie moczu
  • Większość nieobrzezanych niemowląt ma normalną fimozę

Prezentacja kliniczna:

• Parafimoza: u młodych mężczyzn, często widoczna podczas zmiany pieluchy, podczas oczyszczania napletka lub po cewnikowaniu1
  • W okresie dojrzewania i u starszych mężczyzn – opóźniona prezentacja z powodu wstydu, może być spowodowana stosunkiem seksualnym, przekłuwaniem narządów płciowych, długotrwałym tańcem erotycznym4
• Phimosis: napletek nad żołędzią

Ocena:

• Ocena ABC i parametrów życiowych – tachykardia i nadciśnienie mogą wystąpić z powodu bólu
• Przeprowadź pełne badanie fizykalne
  • Penis
    • Parafimoza: Obrzęk żołędzi i przekrwienie naczyń krwionośnych z powodu uwięzienia przez wciągnięty napletek
    • Phimosis: Niezdolność do naciągnięcia napletka na żołądź – sprawdzić pod kątem bólu, świądu, smegma5
  • Scrotum: upewnić się, że nie występuje jednoczesne skręcenie, skręt Fourniera
• Ocena laboratoryjna: można rozważyć
  • POC glukozy w DM
  • rozmazKOH-można uwidocznić hieny grzybicze, jeśli współistnieje balanitis

Leczenie:

• ABCs
• Ustalenie ram czasowych

• Parafimoza
  • Rozważenie i rozpoczęcie niemanipulacyjnych metod redukcji przy jednoczesnej mobilizacji zasobów do redukcji manualnej i sedacji
  • Redukcja niemanipulacyjna: rozsądna pierwsza opcja w przypadku braku niedokrwienia1
    • Środki osmotyczne, kompresja wodą z lodem2
      • Zmniejszenie obrzęku za pomocą „lodowatej rękawicy”, miejscowe podanie cukru, 50% roztworu dekstrozy2
      • Wysokie stężenie rozpuszczalnika wykorzystuje gradient w celu wyciągnięcia płynu z obrzękniętego napletka
      • 1-2 godziny, aby zobaczyć efekt4
    • Zależy od współpracy pacjenta i rodziców
  • Ręczna redukcja – rozważenie obu technik redukcji & analgezja
  • Analgezja: EMLA miejscowo na tegaderm, blokady nerwów, sedacja dożylna proceduralna, midazolam + analgezja PO2
    • Rozważenie infiltracji miejscowej, gdy kleszcze Adsona lub Babcocka są wykorzystywane do uchwycenia napletka6
    • Porównanie znieczulenia miejscowego vs sedacja dożylna proceduralna w parafimozie pediatrycznej
    • Bez różnicy w powodzeniu pierwszej próby, LOS krótszy w znieczuleniu miejscowym, wzrost liczby drobnych zdarzeń niepożądanych w sedacji proceduralnej3
  • Blokady grzbietowego nerwu prącia – można wykonać w lokalizacji na godzinie 10 i 2
    • Ryzyko związane ze ślepymi blokadami – LAST, uraz cewki moczowej, nieudane znieczulenie, nieudane znieczulenie
    • Możliwość wykonania przy użyciu sondy liniowej wysokiej częstotliwości, wstrzyknięcie igłą 25 Ga tuż pod powięzią Bucka, 15 min do znieczulenia7
    • Z powodzeniem opisywane w populacji dzieci i dorosłych7,8

• Ręczna redukcja:
  • Klasyczna technika redukcji ręcznej: ciągły nacisk obwodowy na dystalny odcinek prącia w celu wciśnięcia obrzęku pod opaskę zwężającą9
    • Przyłożenie obu kciuków do żołędzi z przytrzymaniem napletka palcami wskazującymi2
      • Możliwość wykorzystania Adsons lub Babcocks do pomocy w przytrzymaniu6
    • Colorado CoFlex®: Najpierw należy luźno owinąć cały trzon, a następnie kolejno 2 razy mocniej, minimalizując uraz napletka, pozostawić na miejscu przez 20 min2
      • Skuteczna redukcja u 4/4 pacjentów z zakresem objawów od 5 do 48 godzin2
    • Nieudana ręczna redukcja: pilna konsultacja chirurgiczna
      • Jeśli nie ma dostępnego chirurga lub przeniesienia, należy rozważyć telekonsultację z chirurgiem:
        • Wprowadzić pojedyncze lub wielokrotne otwory igłowe do obrzękniętego napletka za pomocą igły 22-25 G10,11
        • Wysysysanie krwi z żołędzi1
        • Szczelina grzbietowa12

• . Phimosis
  • Emergency when causing acute urinary retention – consult urology for dorsal slit
  • W ustawieniu swobodnego wydalania moczu, Edukacja w zakresie prawidłowego oczyszczania napletka i demonstracja przymusowego ściągania napletka
    • 3 miesiące rozciągania napletka przyniosły ustąpienie fimozy u 76% pacjentów13
  • Kortykosteroidy miejscowe mogą być podawane w celach przeciwzapalnych, immunosupresyjne i rozrzedzające skórę mechanizmy działania14
    • Meta-analiza 12 RCTs wykazała, że miejscowe steroidy poprawiły lub całkowicie rozwiązały fimozę15
    • Topowy triamcynolon 0.025% BID przez 4-6 tygodni

Sposób postępowania:

• Pilnie skonsultować się z urologiem w celu obrzezania
  • Jeśli zatrzymanie moczu w fimozie
  • W parafimozie:
    • Natychmiast, jeśli istotne niedokrwienie1
    • Po nieudanej ręcznej redukcji mimo odpowiedniej sedacji/analgezji1
    • Objawy > 12 godzin1
  • Konsultacja urologiczna ambulatoryjna dla pacjenta, jeśli ręczna redukcja powiodła się w ciągu 2-3 tygodni1

Perły:

• Po redukcji upewnić się, że pacjent może oddawać mocz, nie ściągać napletka przez 2 tygodnie1

Matka przyprowadza swojego 1-letniego nieobrzezanego chłopca na oddział ratunkowy po tym, jak podczas kąpieli dziecka zorientowała się, że jego napletek nie jest ściągany. Chłopiec nie ma gorączki i nadal ma obfite mokre pieluchy. Badanie ujawnia prawidłowy, nienaruszony napletek przylegający do żołędzi, a mocz może być widoczny jako wypływający z ujścia cewki moczowej. Które z poniższych postępowań jest najwłaściwszym kolejnym krokiem?

A) Uspokojenie i wypróżnienie

B) Odciągnięcie napletka w celu odsłonięcia dystalnej żołędzi prącia

C) Miejscowe podanie hydrokortyzonu na dystalną część prącia

D) Konsultacja urologiczna

Odpowiedź: A

Prezentacja tego pacjenta jest zgodna z fizjologiczną fimozą. Fimoza jest niezdolnością do cofnięcia napletka proksymalnie do żołędzi. Ważne jest, aby odróżnić fimozę od parafimozy (niezdolność do zredukowania napletka z powrotem nad żołędzią), ponieważ parafimoza jest stanem nagłym, który może prowadzić do martwicy żołędzi z powodu zablokowania przepływu żylnego. Fimoza jest najczęściej spowodowana zwężeniem dystalnej części napletka. Przypadki te najczęściej ustępują samoistnie w wieku 5-7 lat i nie wymagają dodatkowego postępowania, chyba że zwężenie jest na tyle poważne, że utrudnia przepływ moczu, powodując niedrożność lub zakażenie. U tego pacjenta nadal występują mokre pieluchy, a przepływ moczu jest widoczny podczas badania, dlatego w tym przypadku odpowiednim postępowaniem jest uspokojenie i wypisanie pacjenta. Dodatkowo rodzice powinni zostać poinformowani o konieczności czyszczenia napletka w celu zmniejszenia ryzyka zakażeń miejscowych lub zakażeń układu moczowego.

Nie należy próbować ściągać napletka w celu odsłonięcia dystalnej żołędzi (B), ponieważ nie przyniesie to korzyści pacjentowi i może potencjalnie prowadzić do parafimozy, znacznie poważniejszego schorzenia. Miejscowy hydrokortyzon (C), lub inny krem steroidowy, może być stosowany po ukończeniu piątego roku życia, jeśli objawy utrzymują się, ale nie jest to wskazane u dzieci poniżej piątego roku życia, ponieważ jest to prawdopodobnie fizjologiczne. Konsultacja urologiczna (D) nie jest zalecana w przypadku tego łagodnego schorzenia, chyba że objawy utrzymują się po ukończeniu 5. roku życia.

Rosh Review Free Qbank Access

Dalsza lektura:

FOAMed:

WikEM – Paraphimosis and Phimosis

EM News – Paraphimosis

Peds EM Morsels – Paraphimosis

Peds EM Morsels – Phimosis

.