Duration of Heart Failure and Effect of Defibrillator Implantation in Patients With Nonischemic Systolic Heart Failure

Wpływ czasu trwania HF na zgon analizowano również w krótszym czasie obserwacji. Po 1 roku, podwojenie czasu trwania HF zwiększało ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn z HR wynoszącym 1,29 (95% CI, 1,20-1,39; P<0,0001) i pozostało niezależnym predyktorem śmiertelności z wszystkich przyczyn w analizie wieloczynnikowej HR, 1,22 (95% CI, 1,13-1,32; P<0,001). Ryzyko SCD również wzrastało wraz z dłuższym czasem trwania HF po 1 roku. Podwojenie czasu trwania HF zwiększało ryzyko SCD z HR wynoszącym 1,32 (95% CI, 1,15-1,52; P<0,0001), i pozostało to istotne w modelu skorygowanym HR, 1,26 (95% CI, 1,08-1,46; P=0,003); dane przedstawiono w tabelach IV i V w suplemencie danych.

Długość trwania HF pozostawała istotnym predyktorem zarówno śmiertelności z wszystkich przyczyn, jak i SCD, jeśli analizowaliśmy wpływ tylko w młodszej części populacji (pacjenci młodsi niż 70 lat). Podwojenie czasu trwania HF było niezależnym predyktorem w analizie wieloczynnikowej zarówno dla śmiertelności z powodu wszystkich przyczyn, 1,25 (95% CI, 1,13-1,38; P<0,001), jak i SCD HR, 1,36 (95% CI, 1,14-1,62; P=0,0007). Dalsze szczegóły przedstawiono w tabelach V i VI w Dodatku do danych.

Dystrybucja sposobu zgonu (SCD versus zgon nie nagły) nie zmieniała się wraz ze wzrostem czasu trwania HF dla całej populacji (P=0,91), dla pacjentów randomizowanych do kontroli (P=0,35) lub dla pacjentów randomizowanych do ICD (P=0,34). W populacji ogólnej SCD stanowiła 28% zgonów, z czego 26%, 29%, 26% i 30% odpowiednio w okresie od Q1 do Q4, co przedstawiono na rycinie 3. Krzywe skumulowanej częstości występowania SCD i zgonów innych niż nagłe dla pacjentów w grupie kontrolnej w zależności od kwartyli czasu trwania HF przedstawiono na rycinie 4A do 4D. U pacjentów randomizowanych do grupy kontrolnej częstość występowania SCD wynosiła 1,12 zdarzeń na 100 pacjento-lat (95% CI, 0,56-2,23) w Q1, 1,24 (95% CI, 0,65-2,39) w Q2 i 1,39 (95% CI, 0,73-2,68) w Q3 oraz 3,66 (95% CI, 2,36-5,68) w Q4. W przypadku zgonu nienagłego wynosił on 3,23 zdarzenia na 100 pacjento-lat (95% CI, 2,61-4,00) w I kwartale, 1,40 (95% CI, 0,75-2,60) w II kwartale, 2,48 (95% CI, 1,56-3,94) w III kwartale i 5,31 (95% CI, 3,69-7,64) w IV kwartale. Odpowiednie skumulowane wskaźniki SCD i zgonów innych niż nagłe dla wszystkich pacjentów i pacjentów randomizowanych do ICD są przedstawione na rycinach od IA do ID i od IIA do IID w Suplemencie do danych. Rycina 5A do 5D przedstawia krzywe skumulowanej częstości występowania SCD i zgonu nienagłego oraz ramię randomizacji w kwartylach.

Nie stwierdzono interakcji między czasem trwania niewydolności serca a wpływem ICD na śmiertelność z wszystkich przyczyn, niezależnie od tego, czy czas trwania niewydolności serca traktowano jako zmienną ciągłą (P=0,59), czy jako zmienną kategoryczną (Q1-Q4) (P=0,66). ICD nie zmniejszał w sposób istotny statystycznie ryzyka śmiertelności z wszystkich przyczyn w żadnym z kwartylów czasu trwania HF, Q1: HR, 0,98 (95% CI, 0,51-1,91; P=0,96); Q2: HR, 0,58 (95% CI, 0,31-1,10; P=0,10); Q3: HR, 1,08 (0,69-1,68; P=0,74); Q4: HR, 0,71 (95% CI, 0,47-1,05; P=0,09). Nie stwierdzono również interakcji między czasem trwania HF a wpływem ICD na SCD niezależnie od tego, czy czas trwania HF traktowano jako zmienną ciągłą (P=0,87), czy jako zmienną kategoryczną (Q1-Q4; P=0,62).

Wszystkie istotne statystycznie wyniki utrzymywały się, jeśli czas trwania HF nie był przekształcany logarytmicznie, co przedstawiono w tabeli I w Suplemencie do danych. Wyniki były spójne, gdy podzieliliśmy pacjentów według tercyli czasu trwania HF, co przedstawiono na rycinie IIIA i IIIB w Suplemencie do danych.

Dyskusja

W badaniu tym wykazano, że wraz z dłuższym czasem trwania HF wzrastało ryzyko zarówno śmiertelności z przyczyn ogólnych, jak i SCD, a odsetek zgonów spowodowanych SCD pozostawał taki sam. Wpływ ICD na śmiertelność z wszystkich przyczyn nie zmieniał się w zależności od czasu trwania HF. Ponieważ odsetek zgonów spowodowanych SCD pozostawał niezmieniony przy dłuższym czasie trwania HF, wydaje się, że nie doszło do zmniejszenia względnego ani bezwzględnego ryzyka zgonu arytmicznego związanego z długim czasem przeżycia z HF. Ponieważ względne ryzyko SCD pozostawało takie samo przy dłuższym czasie trwania HF, a efekt wszczepienia ICD może zmniejszyć śmiertelność z wszystkich przyczyn jedynie poprzez redukcję SCD, efekt wszczepienia ICD nie był modyfikowany przez czas trwania HF.

Pacjenci z dłuższym czasem trwania HF różnili się istotnie od pacjentów z krótszym czasem trwania HF i prezentowali się gorzej w większości parametrów wyjściowych, co jest zgodne z wcześniejszymi ustaleniami.3 Wiek jest jednym z najsilniejszych predyktorów śmiertelności z wszystkich przyczyn, ale pomimo tego, że wyższy wiek był związany z dłuższym czasem trwania HF, czas trwania HF pozostał istotnym predyktorem zgonu, gdy był skorygowany o wiek i kilka innych znanych czynników ryzyka lub gdy był analizowany tylko u młodszych pacjentów. Rozkład sposobu zgonu zmienia się wraz z wiekiem, a także korzyścią wynikającą z zastosowania ICD.8,9 Jednak pomimo różnic w wieku między grupami nie spowodowało to zróżnicowania ryzyka SCD w kwartylach HF.

W badaniach klinicznych pacjentów z przewlekłą HF rzadko podaje się czas trwania HF, a pacjenci są często włączani do badania niezależnie od czasu trwania HF. Jednak skuteczność poszczególnych metod leczenia może się różnić w zależności od czasu trwania HF. Na przykład dłuższy czas trwania HF wiąże się z gorszymi wynikami po mechanicznym wspomaganiu krążenia i leczeniu za pomocą CRT.4,10 W naszym badaniu odsetek pacjentów otrzymujących CRT był różny w poszczególnych kwartylach i zwiększał się wraz z dłuższym czasem trwania HF. Wykazano, że CRT zmniejsza śmiertelność z wszystkich przyczyn, ale także SCD u pacjentów z HF.11,12 Ponieważ pacjenci nie byli randomizowani do CRT, nie ma pewności, czy miało to wpływ na wskaźnik SCD.

W naszym badaniu efekt implantacji ICD nie zmieniał się wraz z dłuższym czasem trwania HF; efekt ICD był neutralny w ogólnej kohorcie i we wszystkich podgrupach z różnym czasem trwania HF.10 W podgrupach, w których wykazano efekt implantacji ICD, takich jak młodsi pacjenci z nieniedokrwienną skurczową HF, implantacja ICD pozostaje istotna niezależnie od czasu trwania HF.

Pacjenci z większym obciążeniem chorobami współistniejącymi odnoszą mniejsze korzyści z implantacji ICD, a większy odsetek nigdy nie korzysta z tego urządzenia.13,14 Opracowano kilka skal ryzyka prognostycznego w celu przewidywania szacunkowej śmiertelności z wszystkich przyczyn u pacjentów z przewlekłą HF. Tylko 2 z głównych dobrze zwalidowanych modeli uwzględniają czas trwania HF (CHARM i MAGGIC).15,16 Nasze dane sugerują, że czas trwania HF jest istotnym czynnikiem prognostycznym śmiertelności z wszystkich przyczyn i dostarcza dodatkowych informacji poza wiekiem biologicznym. Ponieważ jednak odsetek trybu śmierci nie uległ zmianie, czas trwania HF nie może być wykorzystany do stratyfikacji pod kątem typu śmierci i terapii związanej z oczekiwanym trybem śmierci.

Ograniczenia

Jest to analiza post hoc, a randomizacja do ICD lub kontroli nie była stratyfikowana według czasu trwania HF. Istnieje element błędu selekcji, ponieważ pacjenci musieli być żywi i widziani przez kardiologa, aby zostać włączeni do badania. Zdecydowaliśmy się na log-transformację czasu trwania HF dla regresji Coxa, przed wykonaniem analiz, ponieważ uznaliśmy to za biologicznie poprawne. Wyniki dotyczące prognostycznego wpływu czasu trwania HF i związku z efektem implantacji ICD nie różniły się istotnie, jeśli użyliśmy czasu trwania HF nietransformowanego logarytmicznie lub jeśli inaczej skategoryzowaliśmy czas trwania HF. Nasze dane nie dotyczą pacjentów z nieniedokrwienną skurczową HF rozpoznaną de novo lub bardzo niedawno, ponieważ pacjenci musieli być poddani stabilnej, optymalnej terapii medycznej HF, aby mogli zostać włączeni do badania DANISH. Czas trwania HF był rejestrowany w momencie randomizacji przez badaczy, ale w protokole nie opisano formalnej metody określania czasu trwania HF. Zarówno śmiertelność z powodu wszystkich przyczyn, jak i liczba zdarzeń SCD były niższe niż oczekiwano, co może ograniczać możliwość zastosowania badania w populacji chorych na HF o wyższym ryzyku śmiertelności.

Wnioski

Czas trwania HF istotnie zwiększał ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn i SCD niezależnie od znanych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Rozkład rodzajów zgonów nie zmieniał się w zależności od czasu trwania HF, a odsetek SCD pozostawał równy w czasie. Nie stwierdzono różnic w efektach implantacji ICD w zależności od dłuższego czasu trwania HF.

Przypisy

.