Dożylna płynoterapia – tło i zasady

By Katharina Floss, MRPharmS, DipClinPharm, Mark Borthwick, MSc, MRPharmS, and Christine Clark, PhD, Bezpieczne i skuteczne przepisywanie płynów dożylnych wymaga zrozumienia fizjologii homeostazy płynów i elektrolitów, fizjologicznych reakcji na uraz i chorobę, jak również znajomości właściwości płynów dożylnych. Badania wykazały, że przepisywanie płynów dożylnych jest zazwyczaj pozostawione młodszym lekarzom, których wiedza może być ograniczona.1

Jatrogenne problemy wynikające z niewłaściwej terapii płynami mogą zwiększyć zachorowalność i wydłużyć pobyt w szpitalu. Farmaceuci powinni być przygotowani do udzielania porad dotyczących przepisywania płynów dożylnych równolegle z przepisywaniem innych leków.

Podstawowa fizjologia płynów

Poziomy płynów i elektrolitów w organizmie są utrzymywane na względnie stałym poziomie przez kilka mechanizmów homeostatycznych. Normalnie, płyn jest pozyskiwany z żywności i napojów przyjmowanych przez daną osobę (w tym niewielka ilość z metabolizmu węglowodanów). Jest on tracony przez mocz, pot i kał, jak również przez niewrażliwe straty przez płuca i skórę.

W organizmie, woda jest dystrybuowana do wewnątrzkomórkowych i zewnątrzkomórkowych przedziałów. Przedział pozakomórkowy obejmuje zarówno przedział śródmiąższowy, jak i osoczowy. Woda przemieszcza się swobodnie przez błony oddzielające przedziały, aby utrzymać równowagę osmotyczną.

Pompy sodowo-potasowe na błonach komórkowych zwykle zapewniają, że potas jest pompowany do komórek, a sód jest wypompowywany, dlatego wewnątrzkomórkowe stężenie sodu jest niższe niż zewnątrzkomórkowe stężenie sodu (odwrotna sytuacja dotyczy potasu) – patrz panel 1.

.

Panel 1: Główne składniki płynów ustrojowych
Składnik	Stężenie w osoczu (mmol/L)	Stężenie w płynie śródmiąższowym (mmol/L)	Stężenie w płynie śródmiąższowym (mmol/L)	Stężenie w płynie wewnątrzkomórkowym (mmol/L)
Sód	142	145	12
Potas	4	4.1	150
Chlorek	103	113	4
Wodorowęglan	25	27	12

W zdrowych osobach, homeostaza objętościowa jest regulowana w dużej mierze przez hormon antydiuretyczny (ADH). Osmoreceptory i baroreceptory wykrywają niewielkie spadki osmolalności i ciśnienia krwi, wyzwalając uwalnianie ADH. Wywołuje to uczucie pragnienia i zmniejsza nerkowe wydalanie wody.

Mechanizmy nerkowe również odgrywają rolę w homeostazie objętościowej – mechanizm renina-angiotensyna jest aktywowany przez spadające ciśnienie perfuzji nerkowej.

Należy pamiętać, że normalne mechanizmy homeostatyczne mogą nie działać dobrze po urazie (spowodowanym urazem lub operacją) lub podczas epizodów sepsy lub innej choroby krytycznej.

Wskazania do płynoterapii dożylnej

Płynoterapia dożylna jest stosowana w celu utrzymania homeostazy, gdy przyjmowanie dojelitowe jest niewystarczające (np. gdy pacjent nie przyjmuje płynów doustnie lub ma zmniejszone wchłanianie), oraz w celu zastąpienia dodatkowych strat. Utrata ta może nastąpić z przewodu pokarmowego (z powodu wymiotów, biegunki lub przetoki) lub z dróg moczowych (np. cukrzyca typu insipidus), lub może być spowodowana utratą krwi w wyniku urazu lub operacji. Ponadto straty niewrażliwe mogą wzrosnąć podczas gorączki lub po oparzeniach, ponieważ funkcja barierowa skóry jest upośledzona.

Płyny mogą gromadzić się w przestrzeniach, które normalnie zawierają minimalne objętości płynów (np. jamy otrzewnej lub opłucnej) podczas operacji, znieczulenia lub w wyniku stanów zapalnych (np. sepsy). Jest to znane jako „trzeci odstęp” i jest spowodowane rozszerzeniem naczyń krwionośnych i „przeciekaniem” ścian nabłonka naczyniowego. To załamanie normalnej integralności przedziałów może spowodować utratę objętości krążącej wewnątrznaczyniowo.

Ocena zapotrzebowania

Przykład recepty na płyny dożylne (Mark Borthwick)

Historia choroby pacjentów daje wskazówki dotyczące ich oczekiwanego stanu płynów. Przyczyny odwodnienia obejmują przedoperacyjne poszczenie, trwającą chorobę przewodu pokarmowego i samozaniedbanie po ostrej dezorientacji. Znajomość szczegółowego rozpoznania jest niezbędna do uzyskania informacji o prawdopodobnym składzie utraconych płynów. Lekarze muszą być również świadomi wszelkich współistniejących schorzeń, które mogą zmieniać dystrybucję płynów lub czynić pacjentów bardziej podatnymi na działania niepożądane płynoterapii (np. niewydolność serca w wywiadzie).

Rozpoznawanie odwodnienia

W badaniu fizykalnym objawy odwodnienia obejmują:

• Pragnienie
• Zmniejszony turgor skóry (elastyczność)
• Suche błony śluzowe
• Wydłużony czas napełniania kapilar
• Zmiany poziomu świadomości

Jeśli u pacjenta występuje niedobór płynów (objętości), wtedy jego lub jej tętno wzrośnie, aby poprawić rzut serca i podnieść ciśnienie krwi, utrzymując w ten sposób utlenowanie tkanek. Ciśnienie krwi spada dopiero po zmniejszeniu objętości wewnątrznaczyniowej o 20-30 procent.

W przypadku zubożenia objętościowego mocz ulega zagęszczeniu – cięższe przypadki powodują spadek ilości wydalanego moczu. Podwyższony poziom mocznika w osoczu (powyżej 6 mmol/l) i sodu (powyżej 145 mmol/l) może wskazywać na odwodnienie, podobnie jak kwasica w badaniu gazometrycznym krwi.

Znaki i objawy należy oceniać całościowo, ponieważ ich specyficzność w oderwaniu od reszty jest ograniczona. Należy pamiętać, że współistniejące warunki mogą zmienić wyniki (np. tachykardia może być stłumiona przez równoczesną terapię lekami).

Bilans płynów

Dokładnie monitorowany bilans płynów obejmujący całkowite przyjmowanie i wydalanie jest niezbędny do dostosowania podawania płynów. Należy udokumentować utratę płynów przez mocz, dreny, stomię lub aspiraty nosowo-żołądkowe. Ponadto należy oszacować niewrażliwe straty przez drogi oddechowe i skórę (skorygowane o temperaturę ciała) i porównać je z normalnym zapotrzebowaniem fizjologicznym pacjenta.

Ważne jest, aby interpretować wszystkie obserwacje w kontekście rozpoznania klinicznego pacjenta – pacjent z obrzękiem może wykazywać dodatni bilans płynów, ale nadal być wewnątrznaczyniowo pozbawiony płynów, co powoduje niewystarczającą perfuzję tkanek i niedotlenienie.

Uwagi specjalne

Niektóre stany patologiczne wymagają szczególnej uwagi. Pacjenci z poważnymi oparzeniami wymagają dużych ilości płynów podawanych dożylnie, obliczanych w zależności od masy ciała i procentu powierzchni ciała objętej oparzeniem.

W urazowym uszkodzeniu mózgu objętość płynów można dostosować w zależności od średniego ciśnienia tętniczego, ponieważ jest ono związane z ciśnieniem perfuzji mózgowej. Duże ilości płynów dożylnych są również często wymagane w następstwie urazu lub septycznego zapalenia otrzewnej.

Podawanie płynów musi być szczególnie starannie wyważone u osób z niewydolnością serca, zaburzeniami czynności nerek lub widoczną niewydolnością oddechową.

Pomiar sukcesu

Podobnie jak w przypadku każdego leczenia farmakologicznego, dożylne podawanie płynów wymaga monitorowania odpowiedzi klinicznej i działań niepożądanych w celu zapewnienia jego bezpieczeństwa i skuteczności.

Podczas gdy odwodnienie prowadzi do malperfuzji, niewydolności nerek i ostatecznie śmierci komórek, nadmierne podawanie płynów również wiąże się z powikłaniami.

Różne badania wykazały, że wyniki pacjentów po operacji i w stanie krytycznym można poprawić dzięki ukierunkowanej, a nawet restrykcyjnej płynoterapii – zamiast podawania płynów zgodnie z ustaloną receptą mililitrów na kilogram masy ciała. W tym kontekście „restrykcyjna” terapia nie powinna być źle rozumiana jako podawanie mniejszej ilości płynów niż jest to wymagane, ale nie podawanie większej ilości niż jest to konieczne.

Istnieje kilka sposobów oceny terapii płynami. Skuteczna terapia może być wskazana przez:

• Objawy kliniczne (np. poprawa ilości wydalanego moczu, skrócenie czasu napełniania naczyń włosowatych i zmniejszenie częstości akcji serca)
• Objawy biochemiczne (np. normalizacja poziomu sodu, mocznika i kreatyniny)
• Subiektywne odczucia pacjentów (np. „czują się lepiej” lub nie są już spragnieni)

Ostatnie wyniki mogą być nieobecne, jeśli są maskowane przez inne czynniki. Na przykład, wydalanie moczu może pozostać niskie przez 24 godziny po operacji, jako część normalnej odpowiedzi na uraz, nawet u pacjentów otrzymujących odpowiednią ilość płynów.

Na wydalanie moczu mogą również wpływać leki moczopędne, które są rozpoczynane niewłaściwie w celu utrzymania wydalania moczu, bez wiedzy o stanie płynów pacjenta.
Dobowe ważenie jest najprostszym i najbardziej wiarygodnym sposobem monitorowania stanu płynów, ale nie dostarcza żadnych informacji o dystrybucji podawanych płynów. Techniki inwazyjne mogą zapewnić bardziej szczegółowy obraz stanu objętości wewnątrznaczyniowej.

Techniki inwazyjne

Panel 2: Wyzwanie płynowe

Aby przeprowadzić wyzwanie płynowe, w ciągu 15-30 minut podaje się dożylny bolus 250-500 ml odpowiedniego płynu (np. roztworu Hartmanna). Jeśli ośrodkowe ciśnienie żylne pozostaje niezmienione lub spada, konieczne są dalsze próby podawania płynów. Jeśli osiągnięty zostanie trwały wzrost o 3-5 mmHg, sugeruje to, że osiągnięto wystarczającą objętość i nie są wymagane dalsze bolusy.

Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP) przez centralny cewnik żylny jest często używany do oceny objętości wewnątrznaczyniowej. Na wartości bezwzględne będzie miało wpływ kilka parametrów specyficznych dla pacjenta, ale trend CVP w odpowiedzi na „wyzwanie płynowe” (patrz panel 2) jest dobrym wskaźnikiem tego, czy objętość płynów u pacjenta wzrasta. Stosowanie tej techniki zostało ostatnio zakwestionowane,2 ale nadal jest ona powszechnie stosowana w rutynowej praktyce.

Podobne wyniki można uzyskać z pomiarów rzutu serca, stosując różne techniki, takie jak doppler przełykowy lub termodylucję. Metody te będą ograniczone do stosowania w obszarach opieki krytycznej, a ponieważ na wartości wpływa kilka parametrów (np. stosowanie leków wazoaktywnych), do ich interpretacji i zastosowania w leczeniu klinicznym wymagana jest wiedza specjalistyczna.

Timing

Timing terapii płynami może być czasem ważniejszy niż podawana objętość. Wykazano, że agresywne i wczesne leczenie krytycznie chorych pacjentów wymagających resuscytacji płynami (podanie im większości płynów resuscytacyjnych w ciągu 6 godzin od pogorszenia stanu zdrowia) przynosi lepsze wyniki niż u pacjentów, u których resuscytacja płynami jest opóźniona (gdy większość płynów jest podawana po upływie ponad 6 godzin od pogorszenia stanu zdrowia).2,3

Typy dostępnych płynów

Płyny infuzyjne można podzielić na kategorie w zależności od ich składu fizycznego:

• Krystaloidy są roztworami małych cząsteczek w wodzie (np. chlorek sodu, glukoza, Hartmann’s)
• Koloidy są dyspersjami dużych cząsteczek organicznych (np. Gelofusin, Voluven)

Płyny mogą być również skategoryzowane według ich mechanizmu dystrybucji w organizmie lub ich ładunków elektrolitowych.

Różne rodzaje płynów rozprowadzają się do różnych przedziałów płynowych w różny sposób (patrz rys. 1 w artykule „Terapia dożylna – co farmaceuci powinni monitorować”). Ogólnie rzecz biorąc, koloidy pozostają w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, podczas gdy krystaloidy łatwiej rozprowadzają się do innych tkanek.

Chlorek sodu (NaCl) rozprowadza się w przestrzeni pozakomórkowej (wewnątrznaczyniowej i śródmiąższowej). Roztwory glukozy rozprowadzają się w przedziale wewnątrznaczyniowym, śródmiąższowym i wewnątrzkomórkowym.

Roztwór glukozy, w stężeniu 5 procent, ma taką samą toniczność jak osocze i jest stosowany w terapii płynami. Hipertoniczne roztwory glukozy (10% lub 50%) są stosowane, gdy wymagana jest substytucja glukozy (np. w leczeniu hipoglikemii).

Dostępne są również hipo- i hipertoniczne roztwory NaCl, ale ich zastosowanie jest ograniczone. Hipotoniczny NaCl jest stosowany w leczeniu hipernatremii. Hipertoniczny NaCl jest czasami stosowany do korygowania hiponatremii, a bardzo silne roztwory są stosowane w leczeniu aspektów urazu głowy. W przypadku tych zastosowań wymagane jest staranne monitorowanie.

Roztwory koloidowe

Charakterystyka wlewów koloidowych zależy głównie od ich wielkości cząsteczkowej. Wiele nowoczesnych roztworów koloidowych jest opartych na hydroksyetyloskrobiach (HES), które mają duże masy cząsteczkowe (70 000-450 000 daltonów) i mogą zapewnić rozszerzenie objętości przez 6-24 godzin. Czas działania roztworów zależy od wielkości cząsteczki skrobi (większe cząsteczki mają tendencję do dłuższego czasu działania), szybkości degradacji i przepuszczalności śródbłonka naczyniowego.

Tetrastarcha (40 procent podstawionych HES), o średniej masie cząsteczkowej 130 000 daltonów, wywiera działanie przez 4-6 godzin. Zmodyfikowana płynna żelatyna, która pochodzi z kolagenu zwierzęcego, ma masę cząsteczkową 30,000 daltonów. Jej efektywny okres półtrwania wynosi około czterech godzin, ale jej działanie przywracające objętość może być krótsze u pacjentów z przeciekiem kapilarnym.

Wybór płynu

Decyzja o tym, które płyny są odpowiednie dla każdego pacjenta, zależy od rodzaju utraconego płynu i przedziału (przedziałów) ciała, które wymagają dodatkowej objętości. Należy również wziąć pod uwagę czynność nerek, czynność serca, stężenie gazów we krwi i elektrolitów u pacjenta, jeśli są dostępne.

Dla pacjenta wymagającego podtrzymywania płynów, który ma zdrowe nerki i brak chorób współistniejących wpływających na homeostazę płynów, odpowiednim schematem będzie połączenie płynu dożylnego na bazie glukozy i drugiego płynu zwiększającego objętość wewnątrznaczyniową (zwykle płynu na bazie sodu).

Ten ostatni będzie musiał zapewniać 1-1,5 mmol/kg sodu i 1 mmol/kg potasu na dobę. Suplementacja wapnia i magnezu powinna być rozważona, jeśli przyjmowanie doustne jest przerwane na dłużej niż kilka dni i powinna być kierowana pomiarami poziomu w osoczu.

Często będzie to dostarczane jako połączenie infuzji NaCl 0,9 procent i glukozy 5 procent, lub jako „dekstroza-sól” (zwykle 2.5-3L połączonego wlewu glukozy 4 procent i NaCl 0,18 procent w ciągu 24 godzin).

Ten roztwór dekstrozy z solą nie jest zalecany do długotrwałego podtrzymywania, ponieważ dostarcza mniej niż wymagana dzienna ilość sodu, chyba że podawana jest nadmierna objętość. Ponadto, jest on tylko nieznacznie skuteczniejszy niż zwykły wlew glukozy w przywracaniu objętości wewnątrznaczyniowej, więc wymagana dodatkowa objętość zwiększyłaby ryzyko obrzęku śródmiąższowego.

Resuscytacja płynami

Resuscytacja płynami jest wymagana w sytuacjach, w których dochodzi do ostrego wstrząsu krążeniowego lub zubożenia objętości wewnątrznaczyniowej. Celem jest przywrócenie objętości krążącej i zwiększenie rzutu serca, a tym samym przywrócenie perfuzji tkanek i dostarczania tlenu.

W sytuacjach resuscytacji początkowo ważne jest przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej, a w tym celu można użyć dowolnego płynu na bazie sodu lub koloidów. Płyny, które rozprowadzają wodę w całym organizmie (np. glukoza), nie przywracają objętości wewnątrznaczyniowej i mogą nasilać obrzęk śródmiąższowy u pacjentów w stanie septycznym lub cierpiących na inne stany zapalne.

Praktycy powinni pamiętać, że każdy płyn (i związany z nim ładunek elektrolitów) podany w fazie resuscytacji będzie musiał zostać oczyszczony lub ponownie rozdysponowany przez organizm. Może to potrwać kilka dni lub tygodni u pacjenta z zaburzoną homoostazą.

Rozważając powikłania związane z nadmiernym obciążeniem NaCl (patrz poniżej), jeśli wymagane są duże objętości płynów, preferowany jest krystaloid o bardziej „fizjologicznym” składzie (np. roztwór Hartmanna).

Koloidy vs krystaloidy

Koloidy pozwalają na szybkie przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej, ale toczy się wiele dyskusji na temat ich bezpieczeństwa i wyższości nad krystaloidami. W niedawno zaktualizowanej metaanalizie Cochrane4 nie wykazano różnicy w śmiertelności między pacjentami leczonymi koloidami a pacjentami, u których do resuscytacji płynowej zastosowano krystaloidy. W oryginalnym przeglądzie Cochrane szczególne kontrowersje dotyczyły wlewów albumin.

Później w badaniu SAFE5, w którym porównywano albuminy i sól fizjologiczną do resuscytacji płynami, nie wykazano różnicy w wynikach między albuminą 4 procent i NaCl 0,9 procent u pacjentów na intensywnej terapii.

W związku z tym, że wlewy koloidów są znacznie droższe niż wlewy krystaloidów, są one często mniej opłacalne. Stosowanie albuminy jest obecnie ograniczone w Wielkiej Brytanii do stanów, w których synteza czynników krzepnięcia jest zmniejszona (np. ciężka niewydolność wątroby). Jednak nie w innych krajach (np. Australia, Nowa Zelandia).

Mniejsze całkowite obciążenie objętościowe koloidami jest często wskazywane jako zaleta. Jeśli chodzi o ich zdolność do uzupełniania objętości wewnątrznaczyniowej, przyjmuje się ogólnie, że 3L roztworu krystaloidów jest równoważne 1L roztworu koloidu. Jednak w badaniu SAFE odnotowano stosunek 1,4L normalnej soli fizjologicznej do 1L albuminy.

Żelatyna w infuzji ma podobną wielkość cząsteczki jak albumina i dlatego również może nie pozwalać na znaczne zmniejszenie podawanej objętości. Może być możliwe zastosowanie mniejszych objętości roztworów dużych cząsteczek skrobi (np. Voluven) w celu uzupełnienia objętości wewnątrznaczyniowej.

W szczególności w stanach, w których występuje zwiększona przepuszczalność ścian nabłonka (np. sepsa, inne stany zapalne, znieczulenie), skrobia może być bardziej skuteczna w zmniejszaniu przecieku do przestrzeni śródmiąższowej poprzez zwiększanie ciśnienia onkotycznego.

W metaanalizie z 2007 roku6 nie wykazano różnicy w wynikach między różnymi rodzajami koloidów. Uwzględniono jednak wiele różnych badań i konieczne są dalsze badania. Koloidy wiążą się z własnymi profilami działań niepożądanych, które należy wziąć pod uwagę przy dokonywaniu wyboru dla poszczególnych pacjentów.

Do niedawna wszystkie koloidy zawierały znaczne ilości sodu, więc ich podawanie nieodmiennie powodowało u pacjentów znaczne obciążenie sodem. Jednak obecnie dostępny jest Hextend, infuzja skrobiowa dostarczana w bardziej fizjologicznym roztworze (tj. o niższej zawartości sodu), a oczekuje się, że podobny produkt oparty na żelatynie będzie dostępny w ciągu roku.

Powikłania leczenia

Liczba powikłań może wystąpić w wyniku terapii płynami. Być może najbardziej oczywistym z nich jest podanie zbyt dużej ilości płynów. Kiedy to nastąpi, serce może nie być w stanie skutecznie pompować zwiększonej objętości krążenia.

Nadmierne rozciągnięcie lewej komory może spowodować niewydolność serca, a w konsekwencji obrzęk płuc. U pacjentów cierpiących na to powikłanie występują objawy kaszlu (wytwarzającego różową, pienistą plwocinę) i trudności w oddychaniu – często nasilające się w pozycji leżącej. Niewydolność nerek i istniejące wcześniej upośledzenie czynności komór może zaostrzyć ten stan.

Zespół przedziału brzusznego i zespół ostrej niewydolności oddechowej są znanymi następstwami nadmiernej resuscytacji płynowej i przeciążenia płynami. Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia każdego pacjenta ze współistniejącą niewydolnością krążenia lub oddechową, lub u którego istnieje ryzyko niestabilności hemodynamicznej. Zanim obrzęk obwodowy lub obrzęk płuc staną się widoczne, pacjenci ci są już poszkodowani przez nadmierną objętość lub niewłaściwy dobór płynów dożylnych.7,8

Zaburzenia biochemiczne

Zaburzenia biochemiczne występują często u pacjentów otrzymujących dożylną płynoterapię i odzwierciedlają odpowiedź na podawane płyny. Infuzje NaCl 0,9 procent mogą powodować nadmierne dostarczanie sodu i chlorku – ten ostatni jest silnym anionem, który może powodować kwasicę hiperchloremiczną (patrz panel 3).

Panel 3: Mechanizm kwasicy spowodowanej infuzją chlorku sodu9

„Podejście Stewarta” może wyjaśnić mechanizm, za pomocą którego chlorek sodu 0,9 procent może powodować kwasicę metaboliczną. Podejście to zakłada, że tylko trzy zmienne wpływają na równowagę kwasowo-zasadową:

• Silna różnica jonów (SID) – różnica między całkowitym stężeniem kationów pierwiastkowych (sodu , potasu, magnezu i wapnia) i anionów (chlorku ) w osoczu. Niektóre silne kwasy są również uwzględnione (takie jak siarczan i mleczan). SID wynosi zwykle około 42 mmol/l.
• Całkowite stężenie słabych kwasów (tj. zarówno formy zjonizowane, jak i niezjonizowane) w osoczu, w tym albuminy i fosforany.
• Ciśnienie tętnicze dwutlenku węgla.

Stewart wykazał, że zmienne te można połączyć w celu obliczenia pH tętniczego. W tym modelu, gdy różnica silnych jonów wzrasta lub całkowite stężenie słabych kwasów organicznych maleje, pH wzrasta (alkaloza). Gdy SID maleje lub całkowite stężenie słabych kwasów organicznych wzrasta, pH spada (kwasica).

W roztworze chlorku sodu liczba jonów sodu jest równa liczbie jonów chlorkowych i nie ma słabych kwasów. Dodanie chlorku sodu 0,9 procent (który zawiera 154mmol/L Na+ i 154mmol/L Cl-) do krwiobiegu podnosi stężenie obu tych elektrolitów w osoczu, ale proporcjonalnie bardziej zwiększa Cl- (ponieważ stężenie Cl- w osoczu jest zwykle niższe – patrz panel 1). Powoduje to zwężenie SID i rozcieńczenie słabych kwasów. Efektem netto jest kwasica.

Roztwór Hartmanna pokonuje ten problem poprzez znacznie mniejszy wpływ na SID oraz poprzez włączenie wodorowęglanu (w postaci mleczanu, który jest przekształcany w wodorowęglan w wątrobie). Efekt netto ma być lekko alkalizujący.

W przypadku pacjentów z podstawową tendencją do kwasicy (np. tych z retencją CO2 wtórną do niewydolności oddechowej lub zwiększonym poziomem mleczanów po operacji), mechanizmy kompensacyjne mogą być łatwo przytłoczone, powodując ciężką kwasicę metaboliczną.

Ryzyko wiąże się również ze zbyt szybką korektą zaburzonego poziomu sodu. Stosując płyny w celu złagodzenia hipernatremii, zwłaszcza przewlekłej (powyżej dwóch dni), należy dążyć do zmniejszenia stężenia sodu w osoczu o nie więcej niż 0,5 mmol/l na godzinę. Zapobiega to rozwojowi obrzęku mózgu.

Zbyt szybka korekta powoduje kurczenie się komórek mózgowych w odpowiedzi na szybki wzrost osmolalności pozakomórkowej, co skutkuje zespołem zwanym mielinolizą centralną pontyny. Aby tego uniknąć, bezwzględna zmiana stężenia sodu nie powinna przekraczać 20 mmol/l w ciągu pierwszych 48 godzin leczenia.

Nie wolno podawać hipertonicznych roztworów soli u pacjentów przeciążonych płynami, ponieważ mogą one spowodować przyspieszenie niewydolności serca. Hiponatremię spowodowaną nadmiarem płynów należy leczyć ograniczeniem płynów lub lekami moczopędnymi.

Haemodylucja

Podawanie dożylne płynów w dużych objętościach nieuchronnie prowadzi do hemodylucji. Po skutecznej resuscytacji, wynikający z niej spadek poziomu hemoglobiny zazwyczaj koryguje się w ciągu kilku dni, ponieważ dodatkowe płyny są usuwane przez nerki. Może być jednak wymagane przetoczenie krwi w zależności od stanu pacjenta i lokalnych kryteriów transfuzji.

Koagulopatia rozstrzeniowa jest kolejnym skutkiem podawania dużych objętości. Ponadto, niektóre wlewy koloidów upośledzają składniki kaskady krzepnięcia. Ma to prawdopodobnie mniejsze znaczenie kliniczne w przypadku koloidów o mniejszej masie cząsteczkowej, ale skrobie o większej masie cząsteczkowej były związane z nasilonym krwawieniem. Na przykład roztwory dekstranu są znanymi środkami przeciwzakrzepowymi i są obecnie stosowane głównie w tym wskazaniu.

Nieprawidłowa czynność nerek

Ostatnio sugerowano, że roztwory skrobi mogą potencjalnie powodować nieprawidłową czynność nerek. Możliwym wyjaśnieniem jest hiperonkotyczna ostra niewydolność nerek. Jeżeli produkty te są podawane z niewystarczającą ilością wody, ciśnienie onkotyczne osocza jest podwyższone do punktu, w którym skutecznie przeciwstawia się ciśnieniu filtracyjnemu w nerkach, upośledzając w ten sposób normalną filtrację kłębuszkową.

Obecne dowody na to sugerują, że niektóre rodzaje HES są związane ze zwiększoną zachorowalnością. Chociaż może to nie być możliwe do przeniesienia na wszystkie infuzje skrobi, należy poważnie rozważyć przed leczeniem pacjentów dużymi ilościami jakiegokolwiek HES.

Nadwrażliwość

Dalszym ryzykiem związanym z koloidami, szczególnie skrobiami o dużej masie cząsteczkowej i dekstranami, jest występowanie nadwrażliwości i reakcji anafilaktycznych.

1. Lobo DN, Dube MG, Neal KR, Simpson J, Rowlands BJ, Allison SP. Problemy z rozwiązaniami: utonięcie w solance z niewystarczającej bazy wiedzy. Clinical Nutrition 2001;20:125-30.

2. Rivers E, Nguyen B, Hanstad S, Ressler J, Muzzin A, KnoblichB, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsisand septic shock. New England Journal of Medicine 2001;345:1368-77.

3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, JaeschkeR, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical CareMedicine 2008;36:296-327.

4. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluidresuscitation in critically ill patients. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2007, Issue 3.

5. The SAFE study investigators. A comparison of albumin andsaline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New EnglandJournal of Medicine 2004;350:2247-56.

6. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloid solutions for fluidresuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

7. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesthesia and analgesia2005;100:1093-106.

8. Cotton BA, Guy JS, Morris JA, Abumrad NN. The cellular, metabolic and systemic consequences of aggressive fluid resuscitationstrategies. Shock 2006;26:115-21.

9. Morgan TJ. Clinical review: The meaning of acid-baseabnormalities in the intensive care unit – effect of fluidadministration. Critical Care 2005;9:204-11.

Katharina Floss jest farmaceutą dyrekcji ds. opieki krytycznej, teatrów i anestezji w Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Mark Borthwick jest farmaceutą konsultantem ds. opieki krytycznej w Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Christine Clark jest niezależną dziennikarką i byłą członkinią grupy żywieniowej w Hope Hospital, Manchester