Opis

Staw łokciowy jest stabilizowany przez więzadło poboczne łokciowe (przyśrodkowe), więzadło poboczne boczne i więzadło pierścieniowe. Więzadła te zapewniają stabilizację koślawą i koślawą oraz umożliwiają rotację. Dodatkową stabilizację statyczną zapewnia torebka stawowa. Każde z tych więzadeł może ulec uszkodzeniu w wyniku urazu łokcia lub nadmiernej eksploatacji. Kontuzje więzadła pobocznego łokciowego są powszechne u zawodników rzucających nad głową, ze względu na duże obciążenie łokcia podczas przyspieszania ramienia. Kontuzje więzadła pobocznego bocznego są często wynikiem ostrego urazu o wysokiej energii (np. zwichnięcie łokcia). Urazy więzadła pierścieniowatego są rzadkie, ale u dzieci poniżej 5 roku życia ostre szarpnięcie za ramię może spowodować przesunięcie się więzadła pierścieniowatego na głowę kości promieniowej i jego uwięzienie w stawie łokciowym, co jest znane jako „łokieć pielęgniarki”.

Struktura i funkcja

Więzadło poboczne łokciowe (Rycina 1) składa się z trzech pęczków (przedniego, tylnego i poprzecznego) i jest głównym stabilizatorem łokcia przed obciążeniem koślawym. Wiązadło przednie jest głównym stabilizatorem kości łokciowej w zakresie od 30 do 120 stopni ruchu łokcia. Wiązka tylna zapewnia stabilizację przy większych stopniach zgięcia. Uważa się, że wiązka poprzeczna nie odgrywa znaczącej roli w stabilizacji łokcia. Od 0 do 30 stopni ruchu w stawie łokciowym, staw jest stabilizowany przez kongruencję kości.

Rysunek 1: Zdjęcia rentgenowskie z adnotacją przedstawiające więzadła stawu łokciowego. Po lewej stronie, widok od strony bocznej. Więzadło pierścieniowe jest czerwone, więzadło poboczne łokciowe boczne jest czarne, a więzadło poboczne promieniowe jest fioletowe. W środkowym panelu, pokazany jest widok AP z więzadłem pobocznym łokciowym w kolorze zielonym, więzadłem pierścieniowatym w kolorze czerwonym i więzadłem pobocznym promieniowym w kolorze fioletowym. W panelu po prawej stronie pokazany jest widok od strony przyśrodkowej, z pęczkiem przednim więzadła pobocznego łokciowego w kolorze zielonym i pęczkiem tylnym w kolorze żółtym. Wiązadło poprzeczne nie jest pokazane. (Zdjęcie rentgenowskie dzięki uprzejmości Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 44153)

Podczas fazy przyspieszenia boiska, łokieć rozciąga się z około 110 stopni zgięcia do 20 stopni. To generuje bardzo dużą siłę koślawą w łokciu i może powodować małe rozerwania więzadła.

Więzadło poboczne boczne jest w rzeczywistości złożone, zawiera zarówno więzadło poboczne promieniowe boczne jak i więzadło poboczne łokciowe boczne. Więzadło poboczne łokciowe boczne jest głównym stabilizatorem w przypadku naprężeń varus. Pochodzi z nadkłykcia bocznego kości ramiennej i przyczepia się do kości łokciowej.

Uszkodzenie więzadła pobocznego bocznego jest najczęściej spowodowane zwichnięciem stawu łokciowego.

Jak sama nazwa wskazuje, więzadło pierścieniowe tworzy pierścień, który otacza głowę kości promieniowej, pozwalając kości promieniowej na obrót w stosunku do kości łokciowej w stawie promieniowo-łokciowym bliższym. Pozwala to na supinację i pronację przedramienia.

Patient Presentation

Uszkodzenie więzadła pobocznego łokciowego może występować jako ostre uszkodzenie (klasycznie, z „pop” podczas jednego skoku, związane z bólem i trudnościami w rzucaniu). Może również występować jako stan przewlekły, objawiający się bólem i zmniejszeniem wydajności, w tym utratą prędkości i kontroli (dokładności). Mogą również występować parestezje w obrębie palca serdecznego i małego, spowodowane trakcją nerwu łokciowego.

Skoncentrowany wywiad z pacjentem powinien zawierać pytania dotyczące początku bólu, czynności wykonywanych przez pacjenta w momencie jego wystąpienia, uprawianych sportów i częstotliwości uczestnictwa.

W badaniu fizykalnym, palpacja więzadła pobocznego łokciowego może pomóc w identyfikacji lokalizacji urazu. Tkliwość nad więzadłem pobocznym łokciowym jest czułym markerem, ale swoistość dla rozerwania więzadła pobocznego łszego jest niska.

Ryc. 2: Prawy palec wskazujący badającego znajduje się na więzadle pobocznym łokciowym pacjenta.

Niestabilność łokcia przyśrodkowego może być trudna do odtworzenia podczas badania, ponieważ może być widoczna tylko przy dużych siłach generowanych podczas rzucania; siła badającego nie odtworzy niestabilności.

Test naprężenia koślawego jest wykonywany przez bierne ustawienie łokcia w 30-stopniowym zgięciu, a następnie zewnętrzną rotację kości ramiennej przy zastosowaniu naprężenia koślawego.

Rycina 3: Test koślawości łokcia. Badający stabilizuje łokieć za pomocą górnej części dłoni, a następnie próbuje wykonać rotację zewnętrzną ramienia poprzez przyłożenie siły do nadgarstka. Siła ta jest przenoszona na kość ramienną poprzez więzadło poboczne łokciowe i w ten sposób testowana jest jego integralność.

„Manewr dojenia” powoduje powstanie naprężenia koślawego w łokciu, poprzez pociągnięcie kciuka pacjenta z przedramieniem supinowanym i łokciem zgiętym pod kątem 90 stopni. Pozytywny wynik testu jest odnotowywany poprzez zgłaszane uczucie strachu, choć może być również odnotowywana niestabilność lub ból.

Ryc. 4: Manewr „dojenia”. Pociągnięcie kciuka w dół, gdy łokieć jest podparty, przedramię jest supinowane, a łokieć zgięty (jak pokazano na rysunku) powoduje powstanie siły koślawej w łokciu. Nie trzeba dodawać, że to egzaminator jest odpowiedzialny za ułożenie pacjenta i przyłożenie siły. Tutaj nasz utalentowany model wykonuje test na sobie, aby zademonstrować manewr bez egzaminatora przed kamerą.

Późne manifestacje urazów więzadła pobocznego bocznego obejmują ból i objawy mechaniczne. Zgłaszanie objawów szczególnie przy opornym wyproście łokcia, takim jak odepchnięcie się od podpórek, aby wstać z krzesła, sugeruje uszkodzenie więzadła pobocznego bocznego z możliwą niestabilnością rotacyjną.

Badanie przedmiotowe charakteryzuje się tkliwością nad więzadłem pobocznym bocznym, z niestabilnością wargową widoczną w testach prowokacyjnych.

Niestabilność można wywołać za pomocą testu bocznej zmiany obrotowej. Pacjent jest instruowany, aby trzymać przedramię w pozycji supinowanej, a badający następnie stosuje naprężenie koślawe w łokciu i jednocześnie biernie zgina łokieć. Manewr ten jest trudny do wykonania, jeśli pacjent jest przytomny lub badający nie ma doświadczenia. Prostsze może być poproszenie pacjenta o wykonanie manewru pompki z uniesionym przedramieniem, tak jak w przypadku odepchnięcia się od podłokietników krzesła w celu wstania z pozycji siedzącej. Ból, poczucie niestabilności lub zwykła niechęć do podjęcia takiej próby sugerują niestabilność.

Dowody przedmiotowe

Radiogramy mogą wykryć złamania (stresowe lub ostre), zmiany zwyrodnieniowe, luźne ciała lub nieprawidłowości płytki wzrostowej. Radiogramy powinny zawierać AP i boczne widoki łokcia; widoki skośne mogą pomóc w ocenie osteofitów olecranonowych. Przyśrodkowe otwarcie linii stawowej może wykazać niewydolność więzadła, ale widoki naprężeniowe nie są zalecane, ponieważ mogą pogorszyć stan.

Rezonans magnetyczny może wykazać rozerwanie więzadła pobocznego łokciowego (Rycina 5) lub pogrubienie więzadła odzwierciedlające przewlekły uraz. Artrografia rezonansu magnetycznego może pomóc w różnicowaniu między łzami pełnej grubości i częściowymi łzami podpowierzchniowymi. MRI często wykazuje obrzęk w miejscu pochodzenia zginaczy-pronatorów oprócz rozerwanego więzadła.

Rycena 5: Strzałka wskazuje na dystalną awulsję więzadła pobocznego przyśrodkowego. (z https://www.dovepress.com/article_metric.php?article_id=40434)

Rezonans magnetyczny jest mniej skuteczny w przypadku naderwania więzadła pobocznego bocznego; diagnozę stawia się na podstawie wywiadu i badania fizykalnego, a dla potwierdzenia może być konieczne badanie w znieczuleniu.

Epidemiologia

Urazy więzadła pobocznego łokciowego mogą wystąpić u osób, które rutynowo uprawiają sporty wymagające napowietrznych ruchów rzutowych, w tym krykiet, oszczep, tenis lub siatkówka. Jest to powszechnie związane z zawodowymi miotaczami baseballu amerykańskiego. Nowsze badania obserwacyjne donoszą o dużej częstości występowania urazów u miotaczy w wieku licealnym. 5-letni raport z NCAA Injury Surveillance Program donosi, że ogólna częstość występowania urazów więzadła pobocznego łokciowego wynosi 1,12 na 10 000 ekspozycji sportowych (N=20), przy czym 85% urazów występuje podczas rzutów.

Urazy więzadła pobocznego bocznego są rzadkie.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa bólu łokcia przyśrodkowego (i ogólnego spadku wydajności rzutu) obejmuje zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego, urazy zginaczy-pronatorów, neuropatię nerwu łokciowego, zapalenie wyrostka rylcowatego kości łokciowej, tylno-przyśrodkowe osteofity i złamanie kości łokciowej.

Czerwone flagi

Subtelne dolegliwości związane z dysfunkcją więzadła pobocznego łokciowego bez widocznych wyników badania mogą być uważane za „czerwoną flagę” zbliżającego się urazu, zwłaszcza jeśli objawy nie są respektowane, a pacjent (często sportowiec rzucający piłką) nadal angażuje się w działania prowokacyjne.

Opcje leczenia i wyniki

Młodym sportowcom z częściowym zerwaniem więzadła pobocznego łokciowego zaleca się, aby nie rzucali przez cztery do sześciu tygodni. Po tym czasie powinni rozpocząć proces rehabilitacji, który obejmuje mechanikę rzutu, kinematykę barku oraz wzmocnienie rdzenia, kończyn dolnych i górnych. Gdy pacjent jest wolny od bólu, a deficyty kinetyczne mechaniki skoku zostały usunięte, pacjent jest stopniowo włączany do programu rzucania.

Skuteczność zastrzyków z osocza bogatopłytsza płytkowego nie została ustalona.

Postępowanie chirurgiczne w przypadku zerwania więzadła pobocznego łokciowego jest zarezerwowane dla sportowców rzucających na wysokim poziomie z objawową niestabilnością. Bezpośrednia naprawa więzadła nie jest zazwyczaj wykonywana. Rekonstrukcja więzadła pobocznego łokciowego jest często wykonywana przy użyciu autoprzeszczepu z mięśnia dłoniowego długiego (tylko 85% ludzi posiada mięsień dłoniowy długi, a wśród tych, którzy go posiadają, ścięgno może być zbyt krótkie. W takich przypadkach rekonstrukcja jest wykonywana przy użyciu przeszczepu ścięgna gracilis). Powrót do wyczynowego rzucania następuje 10 do 14 miesięcy po operacji.

Postępowanie w ostrym okresie leczenia uszkodzeń więzadła pobocznego bocznego jest podyktowane leczeniem zwichnięcia stawu łokciowego, które często jest jego przyczyną.

Przewlekłe uszkodzenie więzadła pobocznego bocznego jest początkowo leczone za pomocą usztywnienia, wzmocnienia i modyfikacji aktywności. Jeśli to się nie uda, konieczna może być rekonstrukcja za pomocą przeszczepu.

Rekonstrukcja więzadła pobocznego łokciowego wydaje się być wysoce skuteczna. Powrót do równego lub wyższego poziomu gry został zgłoszony aż w 90%. W badaniu z 2014 roku 41 profesjonalnych miotaczy baseballowych nie odnotowano znaczących różnic w prędkości skoku i wspólnych pomiarach wydajności między graczami, którzy wrócili do gry po rekonstrukcji więzadła pobocznego łokciowego i dopasowanymi do pary kontrolami. (Nie jest jasne, w jakim stopniu roczna przerwa i rehabilitacja odgrywa w tym rolę.)

Operacja dla przewlekłego uszkodzenia więzadła pobocznego bocznego jest podobnie skuteczna: wskaźnik nawrotów niestabilności jest mniejszy niż 10%.

Faktory ryzyka i zapobieganie

Czynniki ryzyka uszkodzenia więzadła pobocznego łokciowego obejmują nadużywanie rzutów nad głową, szczególnie u miotaczy młodzieżowych. Ostatnie trendy wśród sportowców młodzieżowych przekształciły baseball w sport całoroczny. Badania epidemiologiczne przeprowadzone przez Amerykański Instytut Medycyny Sportowej wykazały, że ilość wykonywanych rzutów jest skorelowana z bólem łokcia i barku u miotaczy. Młodzi miotacze powinni być ograniczeni do mniej niż 100 rozegranych inningów w roku kalendarzowym, ponieważ ryzyko poważnych kontuzji jest 3,5 razy większe powyżej tego limitu. Ograniczenie liczby uderzeń i nie granie przez cały rok jest prawdopodobnie ważniejsze niż unikanie określonego typu uderzeń (szybka piłka vs krzywa piłka, itp.).

Miscellany

Rekonstrukcja więzadła pobocznego łokciowego została po raz pierwszy przeprowadzona w 1974 roku. Operację tę przeprowadził dr Frank Jobe na amerykańskim zawodowym baseballiście o nazwisku Tommy John. W dzisiejszych czasach procedura ta jest znana przez wielu jako „Tommy John Surgery”.

.