Diplopia

Diplopia („podwójne widzenie”) postrzegana podczas patrzenia jednym okiem (diplopia jednooczna) jest zazwyczaj wynikiem albo anomalii ocznych, takich jak przemieszczona soczewka, albo czynników psychogennych. Osoby z diplopią jednooczną, niezależnie od przyczyny, tracą diplopię, gdy dotknięte nią oko jest zasłonięte, a odzyskują ją, gdy zasłonięte jest oko nie dotknięte. Inną cechą charakterystyczną jest to, że ich diplopia utrzymuje się we wszystkich kierunkach patrzenia.

Forma diplopii najbardziej charakterystyczna dla zaburzeń neurologicznych – diplopia obuoczna – wynika z nieprawidłowego ustawienia obu oczu. Zwykle występuje tylko w niektórych kierunkach patrzenia, a zakrycie jednego z oczu znosi ją.

Gdy zaburzenia układu nerwowego powodują diplopię, zmiany w pniu mózgu lub dalej „w dół” drabiny neurologicznej są prawie zawsze przyczyną: INO i inne zespoły pnia mózgu; uszkodzenie nerwu czaszkowego okoruchowego, trochlearnego lub opuszkowego; zaburzenia złącza nerwowo-mięśniowego; lub niedowład mięśni zewnątrzgałkowych. W przeciwieństwie do tego, zmiany powyżej pnia mózgu, takie jak zmiany w mózgu i inne zmiany nadjądrowe, charakterystycznie powodują sprzężone porażenia wzroku, a nie diplopię.

Uszkodzenie nerwu okoruchowego (trzeciego czaszkowego) powoduje diplopię, która jest największa, gdy pacjent patrzy w bok. Badanie, które pozwala odróżnić diplopię przy spojrzeniu bocznym od uszkodzenia nerwu trzeciego od innych przyczyn, pozwala wykryć ptozę, boczne odchylenie oka i, co najważniejsze, rozszerzoną źrenicę – wszystko w uszkodzonym oku (ryc. 12-14). Jednak jednym z ważnych wyjątków jest to, że zawał trzeciego nerwu spowodowany cukrzycą „oszczędza źrenicę”, to znaczy, że źrenica pozostaje reaktywna na światło i ma taką samą wielkość jak jej odpowiednik. Diplopia będzie najbardziej widoczna, gdy pacjent będzie próbował przywiedzenia oka (tzn. przyciągnięcia go do środka). Na przykład, pacjent z uszkodzeniem lewego nerwu okoruchowego będzie miał trudności z przywiedzeniem lewego oka, a diplopia będzie największa przy patrzeniu w prawo

Uszkodzenie nerwu Abducensa (szóstego nerwu czaszkowego) również powoduje diplopię przy patrzeniu w bok. Jednakże, w przeciwieństwie do porażenia trzeciego nerwu, badanie stwierdza przyśrodkowe odchylenie dotkniętego oka w spoczynku i niezdolność tego oka do abdukcji. Również w przeciwieństwie do porażenia nerwu trzeciego badanie nie wykazuje ani ptozy, ani rozszerzenia źrenicy (ryc. 12-15).

Gdy miastenia gravis, klasyczne zaburzenie złącza nerwowo-mięśniowego, powoduje diplopię, pacjenci mają zmienne objawy i asymetryczne kombinacje ptozy i niedowładu mięśni oka. Jednak bez względu na to, jak ciężka jest diplopia i ptoza, źrenice pacjentów są charakterystycznie okrągłe, równe i reagujące na światło (patrz rozdział 6).

Ale chociaż wrodzone osłabienie mięśni ocznych, zez, powoduje dyskoniugację spojrzenia, dzieci nie mają diplopii, ponieważ mózg tłumi obraz ze słabszego oka. Przy ciągłym tłumieniu obrazu z jednego oka, oko to straci widzenie (tzn. stanie się amblyopijne). Dlatego oftalmolodzy zaklejają „dobre” oko niemowląt i dzieci z zezem na kilka godzin dziennie. Alternatywnie okuliści wykonują operacje mięśni lub podają domięśniowe zastrzyki z botuliny, aby przywrócić spojrzenie sprzężone, a tym samym włączyć chore oko do gry i stymulować jego drogi wzrokowe.

Przed rozpoznaniem psychogennej diplopii lekarze nie mogą przeoczyć subtelnych schorzeń neurologicznych, zwłaszcza miastenii gravis i zespołu MLF. Dyplomopia psychogenna jest zwykle przerywana, niespójna i obecna we wszystkich kierunkach patrzenia. Czasami diplopia jest jednooczna. Pacjenci z psychogenną diplopią, oczywiście, nie mają żadnych zauważalnych zaburzeń. Wspólny zestaw testów polega na czytaniu przez pacjenta kolorowych lub spolaryzowanych plansz przy użyciu kolorowych lub spolaryzowanych soczewek. W innym zaburzeniu psychogennym, skurczu konwergencyjnym, dzieci lub młodzi dorośli, jakby patrząc na czubek nosa, ustawiają oczy w pozycji skierowanej w dół i do wewnątrz, co powierzchownie przypomina obustronne porażenie nerwu szóstego. Pozycja ta jest burleską, którą można przezwyciężyć przez wywołanie oczopląsu optokinetycznego.