Przetoki pęcherzykowo-pochwowe (VVF) są najczęstszym typem przetok moczowo-płciowych – około trzykrotnie częstszym niż przetoki moczowodowo-pochwowe – i mogą stanowić wyniszczający problem dla kobiet.

Większość badań opublikowanych w ostatnich latach na temat VVFs i innych przetok moczowo-płciowych pochodzi z krajów rozwijających się, gdzie te nieprawidłowe połączenia są częstym powikłaniem utrudnionego porodu. W Stanach Zjednoczonych, pomimo stosunkowo niewielkiej ilości danych, wiadomo, że VVF występują najczęściej jako następstwo operacji ginekologicznych, zwykle histerektomii. Szacunki dotyczące częstości występowania VVF i innych przetok moczowo-płciowych są przedmiotem dyskusji, ale wahają się od 0,5% lub mniej po prostej histerektomii do nawet 2% po radykalnej histerektomii. Uważa się, że większość VVF występuje po histerektomii wykonanej z powodu łagodnej choroby, a wiele z nich – choć nie wszystkie – jest spowodowanych nieumyślnym uszkodzeniem pęcherza moczowego, które nie zostało rozpoznane śródoperacyjnie.

Kobiety, które miały jeden lub więcej porodów cesarskich oraz te, które miały wcześniej operacje w obrębie miednicy lub pochwy są w grupie zwiększonego ryzyka. Ponadto, zarówno radioterapia, jak i stany zapalne, które występują w przypadku chorób takich jak zapalenie miednicy lub nieswoiste zapalenie jelit, mogą negatywnie wpływać na jakość tkanek i gojenie się po zabiegach chirurgicznych – i mogą ostatecznie prowadzić do rozwoju przetok moczowo-płciowych – chociaż jeszcze mniej wiadomo na temat częstości występowania w tych przypadkach.

Prewencja

Śródoperacyjnie, VVF mogą być najlepiej zapobiegane przez ostrożną mobilizację pęcherza od ściany pochwy, użycie opóźnionych szwów wchłanialnych (najlepiej szwów Vicryl) i użycie cystoskopii do oceny pęcherza pod kątem urazu. Jeśli cystoskopia nie jest dostępna, nadal pomocne będzie wsteczne wypełnienie cewnikiem Foleya.

Nadmiernie agresywne podejście do tworzenia płata pęcherza moczowego podczas histerektomii i innych operacji może zwiększyć ryzyko dewaskularyzacji i późniejszego tworzenia przetok. Jeśli okaże się, że dopływ krwi został naruszony, dotkniętą tkankę można wzmocnić przez przeprost z imbrykacją. W przypadku stwierdzenia niezamierzonej cystotomii, naprawę często najlepiej jest wykonać z użyciem tkanki omentalnej umieszczonej pomiędzy pęcherzem a pochwą. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do integralności pęcherza moczowego, przeszczep interpozycyjny pomiędzy płatem pęcherza moczowego a mankietem pochwy pomoże zmniejszyć częstość tworzenia się przetoki. W przypadku, gdy linie szwów nakładają się na siebie (mankiet pochwy i naprawa cystotomii), ryzyko powstania VVF wzrasta. Poza tym dobrze sprawdzają się przeszczepy otrzewnowe.

Tworzenie VVF może jednak nadal występować, pomimo rozpoznania i naprawy urazu – i pomimo prawidłowych wyników cystoskopii. U pacjentów, którzy mieli wcześniejsze porody cesarskie lub inne wcześniejsze operacje w obrębie miednicy, na przykład, dewaskularyzacja tkanek może spowodować opóźniony uraz, z procesem martwicy tkanek i tworzeniem VVF występującym do miesiąca po operacji. Ważne jest, aby docenić czynniki, które predysponują pacjentów do VVF i przewidzieć zwiększone ryzyko, ale w wielu przypadkach opóźnionego VVF jest całkiem możliwe, że nic nie można było zrobić, aby zapobiec problemowi.

Work-up

Dzięki uprzejmości John Miklos, MD

Niniejszy rysunek przedstawia lokalizację typowej przetoki pohysterektomicznej.

Przetoki pęcherzykowo-pochwowe występują zwykle jako bezbolesny, ciągły wyciek moczu z pochwy. Wywiad lekarski powinien zawierać standardowe pytania dotyczące historii zdrowia miednicy i charakterystyki objawów (w celu wykluczenia krwiomoczu lub wycieku płynu innego niż mocz), jak również pytania mające na celu zróżnicowanie objawów VVF od innych przyczyn nietrzymania moczu, takich jak wysiłkowe nietrzymanie moczu. Z mojego doświadczenia wynika, że wyciek moczu jest często błędnie odrzucany jako wysiłkowe nietrzymanie moczu, podczas gdy w rzeczywistości jest to VVF. Wysoki indeks podejrzliwości pomoże we wcześniejszym postawieniu diagnozy. Zwykle nie zmienia to postępowania, ale pomaga opanować niepokój, oczekiwania i potrzeby pacjenta.