Falling heels over head: you make my heart skip a beat

Resident Clinical Pearl (RCP) November 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Dalhousie University, Halifax, NS

Reviewed by Dr David Lewis

Introduction:

Tachykardie nadkomorowe (SVT) są częstą prezentacją na izbie przyjęć, a większość pacjentów będzie wymagała leczenia adenozyną lub kardiowersją elektryczną, ponieważ manewry wagalne stanowią mniej niż 20% czasu w praktyce klinicznej. Zarówno adenozyna, jak i kardiowersja elektryczna wymagają dodatkowych zasobów szpitalnych, a adenozyna jest źle tolerowana przez pacjentów.

W badaniu REVERT opublikowanym w 2015 roku w „Lancet” Appelboam i wsp. zaproponowali zmodyfikowany manewr Valsalvy w leczeniu SVT. Badanie było wieloośrodkową randomizowaną próbą kontrolną przeprowadzoną w Anglii z udziałem 433 pacjentów ze stabilnym SVT. Na podstawie analizy intention to treat autorzy stwierdzili 43% odsetek powodzenia konwersji do rytmu zatokowego przy zastosowaniu zmodyfikowanego manewru Valsalvy w porównaniu z 17% przy zastosowaniu standardowego manewru Valsalvy. W badaniu tym nie wystąpiły żadne istotne niebezpieczne działania niepożądane.

Zmodyfikowany manewr Valsalvy: Jak to zrobić

  1. Identyfikacja pacjenta:

    1. Czy mój pacjent kwalifikuje się do wykonania manewru Valsalvy?
      • Stabilny SVT
      • Wiek > 18 lat
      • Możliwość wykonania Valsalvy
      • Możliwość leżenia płasko i uniesienia nóg
    2. Przeciwwskazania:
      • Niestabilna lub wskazanie do natychmiastowej kardiowersji
      • Migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków, tachykardia zatokowa
      • Powikłany zawał serca
      • Stenoza aortalna
      • Jaskra
      • Retinopatia
      • Trzeci trymestr ciąży

  2. Materiały

    .

      • Strzykawka o pojemności 10 cm3
      • Manometr (opcjonalnie)

  3. Wykonanie zmodyfikowanego manewru Valsalvy

    1. Ułożenie pacjentki w pozycji półpółleżącej (45º)
    2. Poinstruuj pacjenta, aby dmuchał w końcówkę strzykawki o pojemności 10 cm3 przez 15 sekund. Pacjent powinien dążyć do uzyskania na manometrze ciśnienia 40 mmHg, lub dmuchać wystarczająco mocno, aby poruszyć końcówkę tłoka*
    3. Opuść pacjenta na płasko i biernie podnieś jego nogi do kąta 45º przez 15 sekund
    4. Przywróć pacjenta do pozycji półleżącej przez dodatkowe 45 sekund
    5. Przywróć pacjenta do pozycji półleżącej przez kolejne 45 sekund.półleżącej na dodatkowe 45 sekund
    6. Ocena rytmu
    7. Powtórz czynność x1, jeśli się nie powiodła, przed przejściem do adenozyny lub kardiowersji elektrycznej (pod warunkiem, że pacjent pozostaje stabilny)

* W badaniu REVERT zastosowano manometr do pomiaru ciśnienia 40 mmHg, Smith i Boyle wykazali jednak, że ciśnienie 40 mmHg jest generowane, gdy pacjentowi poleca się dmuchanie w strzykawkę o pojemności 10 cm3 do momentu poruszenia tłoka

Obraz uzyskany od https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpg w dniu 21 lutego 2020 r.

Zobacz jak autorzy REVERT wykonują manewr:

Korzyści z tej metody:

  • Łatwe do poinstruowania pacjentów; możliwość wypróbowania w domu
  • Większy odsetek powodzeń niż w przypadku standardowego manewru Valsalvy
  • Podobna długość pobytu w ED w porównaniu ze standardowym manewrem Valsalvy
  • Mniej pacjentów wymaga adenozyny lub kardiowersji

Dodatkowe uwagi

  • Nie istnieją formalne badania dotyczące pacjentów pediatrycznych, Jednak w niedawnym opisie przypadku autorstwa Rayburna i Wagersa wykazano udaną konwersję do rytmu zatokowego za pomocą tego manewru

Bottom Line

W przypadku dorosłych ze stabilnym SVT zmodyfikowany manewr Valsalvy opublikowany w badaniu REVERT pozwala uzyskać wysoki odsetek konwersji do rytmu zatokowego z NNT wynoszącym 3.8 i bez istotnych działań niepożądanych. U pacjentów bez przeciwwskazań zmodyfikowany manewr Valsalvy jest tanią i łatwą do nauczenia strategią, którą należy wypróbować w celu konwersji pacjentów z SVT przed podaniem adenozyny lub kardiowersji elektrycznej.

  • Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, Lobban T, Dayer M, Vickery J, Benger J; REVERT trial collaborators. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/Sa/S0140-6736(15)61485-4.
  • Rayburn D, Wagers B. Modified Valsalva Maneuver for Pediatric Supraventricular Tachycardia. Pediatr Emerg Care. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi: 10.1097/PEC.0000000000002023
  • Smith G, Boyle MJ. The 10 mL syringe is useful in generating the recommended standard of 40 mmHg intrathoracic pressure for the Valsalva manoeuvre. Emerg Med Australas. 2009 Dec;21(6):449-54. doi: 10.: 10.1111/.1742-6723.2009.01228.x
  • Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009502. DOI: 10.1002/14651858.CD009502.pub3
Print Friendly, PDF Email
Like Loading…