Podobnie jak w przypadku innych leków z tej klasy, do częstych działań niepożądanych ketorolaku należą: ból głowy, zawroty głowy, nudności, zaparcia i biegunka.1 Najbardziej dokuczliwym problemem związanym z podawaniem ketorolaku jest rozwój krwawienia z przewodu pokarmowego, zwłaszcza u pacjentów w wieku powyżej 65 lat, otrzymujących dawki dobowe większe niż 60 mg/dobę przez okres do 5 dni, u których w wywiadzie stwierdzono perforację przewodu pokarmowego, owrzodzenie lub krwawienie. Porównując ketorolak do opioidów, ketorolak wykazuje większe ryzyko krwawienia. Według Gallaghera i współpracowników odsetek krwawień po tonsillektomii jest wyższy u pacjentów, którym podano ketorolak (10,1%) niż u pacjentów, którym podano opioidy (2,2%).2 Ponadto istnieje ryzyko zaburzeń czynności nerek i wątroby oraz pogorszenia zastoinowej niewydolności serca. Ryzyko to wzrasta wraz z podawaniem większych dawek ketorolaku.3

Jednym z pierwszych badań oceniających różne schematy dawkowania ketorolaku było przeprowadzone przez Staqueta badanie z podwójnie ślepą próbą, w którym oceniano skuteczność ketorolaku u osób z umiarkowanym lub silnym bólem nowotworowym.4 Zastosowano trzy strategie dawkowania, w tym podawane domięśniowo dawki 10, 30 i 90 mg. Badanie wykazało, że nie było różnic w schematach dawkowania ketorolaku w celu złagodzenia bólu związanego z chorobą nowotworową. Dawka 10 mg była skuteczna w uśmierzaniu bólu i wiązała się z mniejszą liczbą działań niepożądanych. Stało się to podstawą hipotezy o efekcie pułapowym ketorolaku w dawce 10 mg. Ta dawka pułapu analgetycznego określa, że zwiększenie dawki nie zwiększa skuteczności lub efektu analgetycznego leku, ale predysponuje pacjentów do większego ryzyka działań niepożądanych.

Dalsze badania potwierdziły tę hipotezę. W badaniu przeprowadzonym przez Reubena i współpracowników badano różne dawki ketorolaku jako uzupełnienie siarczanu morfiny u pacjentów, u których wykonano operację stabilizacji kręgosłupa.5 Było to randomizowane, zaślepione badanie, w którym pacjenci otrzymywali placebo lub ketorolak w dawkach 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg lub 30 mg. Wyniki wykazały, że zwiększenie dawki ketorolaku nie zwiększyło skuteczności leku, a dawka 7,5 mg miała taką samą skuteczność jak większe dawki ketorolaku. Minotti i współpracownicy porównywali działanie przeciwbólowe między domięśniowym ketorolakiem w dawce 10 mg, domięśniowym ketorolakiem w dawce 30 mg i diklofenakiem w dawce 75 mg u chorych na raka.6 W podwójnie zaślepionym badaniu wyniki nie wykazały różnicy w łagodzeniu bólu między wszystkimi trzema grupami. W innych badaniach uzyskano podobne wyniki dotyczące dawkowania ketorolaku. 7,8

Najnowsze badanie na ten temat, przeprowadzone przez Motova i współpracowników, oceniało skuteczność przeciwbólową 3 dawek dożylnego ketorolaku, w tym dawek 10, 15 i 30 mg, u 240 pacjentów oddziału ratunkowego, którzy cierpieli z powodu ostrego bólu.9 Było to randomizowane badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą, którego celem było określenie skuteczności trzech dawek dożylnego ketorolaku u pacjentów w wieku od 18 do 65 lat. W badaniu stwierdzono, że pacjenci wykazywali zmniejszenie bólu w ciągu trzydziestu minut, a skuteczność ketorolaku była bardzo podobna dla wszystkich trzech dawek.

W praktyce klinicznej ketorolak jest jednak często dawkowany w dawkach wyższych niż dawka pułapowa analgetyku. Badanie przeprowadzone w jednym ośrodku przez Soleyman-Zomalan i współpracowników miało na celu zbadanie schematów dawkowania ketorolaku przez lekarzy medycyny ratunkowej oraz tego, czy są one zgodne z hipotezą dawki pułapowej analgezji.10 Dane zbierano przez dziesięć lat w elektronicznej dokumentacji medycznej w społeczności miejskiej. Dane wskazywały, że ketorolak przepisywano powyżej dawki pułapowej 10 mg u 97% pacjentów otrzymujących dawki dożylne i 96% pacjentów otrzymujących dawki domięśniowe.

W podsumowaniu, ketorolak może być stosowany jako alternatywa dla opioidów lub w połączeniu z nimi w celu zmniejszenia stosowania opioidów. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa istnieją ograniczone dowody na poparcie stosowania większych dawek ketorolaku, przy czym dane wskazują, że 10 mg jest dawką pułapową pod względem skuteczności i wywołuje najmniej działań niepożądanych. Na podstawie dostępnych obecnie w Stanach Zjednoczonych postaci ketorolaku (fiolki 15 mg, 30 mg i 60 mg) można rozważyć zalecenie maksymalnej dawki 15 mg w oparciu o dostępne dowody i łatwość podawania w porównaniu z dawką 10 mg. Ważne jest, aby rozważyć rolę farmaceutów w ocenie przepisywanych dawek ketorolaku i współpracy z osobami wystawiającymi recepty w celu rozważenia ograniczenia dawek do 15 mg ze względu na dostępne dowody dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa.

1. Ketorolac Tromethamine Injection . Schaumburg, IL: SAGENT Pharmaceuticals; 2015.

2. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Perioperative Ketorolac tromethamine and postoperative hemorrhage in cases of tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope. 1995;105:606-609.

3. Rodriguez L, Cattaruzzi C, Troncon M, et al. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs. Arch Intern Med. 1998;158:33-39

4. Staquet MJ. A double-blind study with placebo control of intramuscular ketorolac tromethamine in the treatment of cancer pain. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036.

5. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Dose-response of ketorolac as an adjunct to patient-controlled analgesia morphine in patients after spinal fusion surgery. Anesth Analg.1998;87:98-102.

6. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, Fumi G, Tonato M, Del Favero A. A double-blind study comparing two single dose regimens of ketorolac with diclofenac in pain due to cancer. Pharmacotherapy.1998,18:504-508.

7. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Intravenous ketorolac tromethamine versus morphine sulfate in the treatment of immediate postoperative pain. Pharmacotherapy. 1990;10(6):111S-115S.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Comparison of intravenous ketorolac tromethamine and morphine sulfate in the treatment of postoperative pain. Pharmacotherapy. 1990;10:116S-121S.

9. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Comparison of intravenous ketorolac at three single-dose regimens for treating acute pain in the emergency department: A randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2016;(16):31244-31246

10. Soleyman-Zomalan E, Motov, S, Likourezos A, et al. Patterns of ketorolac dosing by emergency physicians. World J Emerg Med. 2017;8(1):43-46.