DISCUSSION

Wykazano, że PCT ma dobrą swoistość i dobrą pozytywną wartość predykcyjną dla układowej infekcji bakteryjnej. Przy poziomie odcięcia dla PCT wynoszącym >0,5 ng/ml dla rozpoznania infekcji bakteryjnej, tylko pięciu pacjentów w naszej serii (trzech z infekcjami wirusowymi, jeden z krystalicznym zapaleniem stawów i jeden z zapaleniem naczyń) miało fałszywie pozytywne wyniki. W poprzednio opublikowanych raportach poziom odcięcia, powyżej którego infekcja bakteryjna jest uważana za pewną, waha się między 1 a 2 ng/ml, z wyjątkiem pacjentów otrzymujących OKT3, u których poziom PCT jest zwiększony bez infekcji.3,7,8 Dlatego w naszej serii, dla poziomów PCT >1,2 ng/ml, nie było fałszywie pozytywnych wyników. Jest to poziom, który rutynowo stosujemy jako wartość referencyjną po wykonaniu badań biologicznych i przed rozpoczęciem empirycznego leczenia antybiotykami.

Swoistość (96%) i czułość (65%) PCT w naszej serii, dla poziomów PCT >0,5 ng/ml, są porównywalne z tymi zgłaszanymi gdzie indziej.3,8 Mogą wystąpić wyniki fałszywie ujemne. PCT nie jest podwyższone w miejscowych infekcjach bakteryjnych. Charakter czynnika zakaźnego wywołującego zakażenie również wpływa na wzrost stężenia PCT. W badaniu eksperymentalnym u ludzi poziom PCT był podwyższony po wstrzyknięciu endotoksyny bakteryjnej. Wzrost PCT był poprzedzony wzrostem stężenia cytokiny czynnika martwicy nowotworów α (TNFα), co sugeruje rolę TNFα w wydzielaniu PCT. Co więcej, to właśnie podczas infekcji związanych ze znacznym uwalnianiem TNFα, takich jak zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi i malaria, obserwuje się najwyższe stężenia PCT.9,10 W malarii stężenie PCT może wzrosnąć do 1000 razy w stosunku do wartości prawidłowych. Zakażenia, w których dochodzi do aktywacji innych szlaków zapalnych, nie powodują wzrostu stężenia PCT. Ta obserwacja została dobrze udokumentowana w gruźlicy, jak w przypadku naszych czterech pacjentów z udowodnionymi dowodami choroby.11 Ponadto poziom PCT nie wzrasta w chorobie z Lyme lub zakażeniach prątkami.3,12 W naszej serii dwóch pacjentów, którzy mieli zapalenie wsierdzia, jeden z powodu Streptococcus anginosus, a drugi z powodu Staphylococcus aureus, miało normalne poziomy PCT. Wreszcie, krótki okres półtrwania (22 godziny) PCT może wyjaśniać, dlaczego poziomy PCT zarejestrowane wkrótce po rozpoczęciu leczenia antybiotykami są czasami prawidłowe.2

Z wyjątkiem zapalenia naczyń związanego z przeciwciałami przeciw cytoplazmie neutrofilów i chorobą tkanki łącznej, poziomy PCT nie były badane podczas bakteryjnych procesów zapalnych.13,14 U badanych pacjentów stężenie PCT, w przeciwieństwie do CRP, pozostawało prawidłowe lub wzrastało tylko nieznacznie, co umożliwiało różnicowanie między zaostrzeniem choroby zapalnej a ogólnoustrojowym zakażeniem bakteryjnym. W ziarniniaku Wegenera umiarkowany wzrost poziomu PCT zaobserwowano w bardzo aktywnych postaciach.15 Dlatego zaleca się, aby poziom PCT >1 ng/ml był stosowany w celu rozróżnienia między ogniskiem zapalenia naczyń a infekcją bakteryjną.16 Żaden z naszych pięciu pacjentów z ogniskiem ziarniniaka Wegenera nie miał wzrostu poziomu PCT. Niewiele jest opublikowanych informacji na temat poziomów PCT w innych chorobach autoimmunologicznych i procesach zapalnych. Ze względu na dodatkowe koszty, przydatność pomiaru poziomu PCT w udowodnionych przypadkach infekcji bakteryjnej jest kwestią dyskusyjną. Jednakże PCT może być przydatna do różnicowania pomiędzy infekcją bakteryjną a innymi procesami zapalnymi u pacjentów, u których obserwuje się wzrost klasycznych markerów zapalnych bez izolacji czynnika zakaźnego w próbkach biologicznych. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic prezentujące się jako izolowana gorączka, krystaliczne zapalenie stawów i choroba Stilla są zaburzeniami, które są czasami trudne do odróżnienia od prawdziwej infekcji bakteryjnej. W tych trzech chorobach, jak widać w wynikach badań naszych pacjentów, występuje wyraźny zespół zapalny (mediany wartości CRP i WBC odpowiednio 84,6 mg/l i 9,1×109/l, 234 mg/l i 10,1×109/l, 229,5 mg/l i 12,2×109/l). Te zmienne zapalne były podobne do zmiennych występujących u pacjentów z posocznicą, zakażeniem skóry lub zapaleniem płuc (tabela 1). Natomiast poziomy PCT różniły się znacznie między obiema grupami. Mediana wartości PCT była zawsze <0,5 ng/ml u pacjentów z zapaleniem bakteryjnym, podczas gdy wartości PCT wynosiły 6,5 ng/ml w posocznicy, 4,2 ng/ml w zakażeniu skóry i 1 ng/ml w zapaleniu płuc. Podobnie mediany CRP i WBC były wysokie w grupie chorych na nowotwory i zatorowość płucną, podczas gdy mediana PCT wynosiła <0,5 ng/ml. Wydaje się więc, że prawidłowe stężenie PCT w przebiegu ciężkiej choroby zapalnej przemawia za bakteryjną przyczyną dolegliwości. W przeciwieństwie do tego, podczas procesów zapalnych, w których poziomy CRP i WBC są mniej podniesione (jak u naszych pacjentów z zapaleniem naczyń lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, którzy mieli zmienne zapalne porównywalne z tymi u pacjentów z zapaleniem wsierdzia), normalne poziomy PCT nie są wystarczającym powodem do wykluczenia miejscowej infekcji bakteryjnej lub infekcji Gram dodatniej.

Poziomy PCT były zawsze podwyższone u pięciu pacjentów z infekcją bakteryjną otrzymujących leczenie immunosupresyjne. Jeden pacjent miał posocznicę, jeden miał infekcję skóry, jeden miał biegunkę, a dwóch innych miało zapalenie płuc. Wszyscy pięcioro pacjentów miało gorączkę i podwyższone zmienne zapalne, które wskazywały na zaostrzenie choroby zapalnej i powikłanie infekcyjne. We wszystkich przypadkach rozpoczęliśmy leczenie antybiotykami, zanim uzyskano wyniki badań bakteryjnych, które pozwoliły ustalić bakteryjne lub grzybicze pochodzenie gorączki. PCT może również pomóc w wykryciu infekcji bakteryjnej w okresie gorączki lub zapalenia u pacjentów z wcześniejszą chorobą zapalną, nawet jeśli otrzymują oni leczenie immunosupresyjne. To odkrycie nie jest zaskakujące, ponieważ zwiększone poziomy PCT stwierdzono u pacjentów z gorączką neutropeniczną i zakażeniem bakteryjnym.17 Chociaż miejsce wytwarzania prokalcytoniny podczas sepsy jest niepewne, nie wydaje się, aby znajdowało się w leukocytach.

Stężenia PCT wzrastały znacząco tylko podczas ogólnoustrojowego zakażenia bakteryjnego lub grzybiczego. U chorych z gorączką lub zespołem zapalnym, u których poziom PCT wynosi >1,2 ng/ml, uważamy, że należy poszukiwać zakażenia bakteryjnego i rozpocząć antybiotykoterapię jeszcze przed uzyskaniem wyników badań bakteriologicznych. Takie postępowanie jest jeszcze bardziej zalecane u chorych z chorobą zapalną, leczonych immunosupresyjnie. Z kolei po wykluczeniu gruźlicy i zakażenia prątkami gruźlicy, prawidłowy poziom PCT nie przemawia za zakażeniem bakteryjnym.