Minęło ponad 300 lat od czasu, gdy Alexander Pope napisał: „Błądzić jest rzeczą ludzką, wybaczać – boską”. Pomimo tej ludzkiej prawdy, żaden pracownik służby zdrowia nigdy nie chce być tym, który popełnia błąd, a już na pewno nikt nie chce być ofiarą błędu medycznego.
Jako profesjonaliści w branży, w której najmniejsze odchylenie od doskonałości może być śmiertelne, co robimy, jeśli popełnimy błąd kliniczny? Jakie są niezbędne kroki, aby chronić naszych pacjentów i nas samych? Jak właściwie udokumentować i naprawić zaistniałą sytuację? I wreszcie, jak możemy wyciągnąć wnioski z błędu, który wystąpił, lub z błędu, który mógł wystąpić, aby te błędy nigdy nie miały miejsca?
Początkowa reakcja typu „walcz lub uciekaj”, którą mamy, gdy zdajemy sobie sprawę, że popełniliśmy błąd (lub „bliski błąd”, który jest błędem wychwyconym i poprawionym, zanim dotrze do pacjenta), polega na tym, aby go jakoś ukryć lub zatuszować. Ta emocjonalna, oparta na strachu reakcja jest absolutnie niewłaściwą rzeczą do zrobienia! Ukrywanie błędu może nie tylko pogłębić potencjalną szkodę pacjenta poprzez opóźnienie właściwej opieki, ale także uniemożliwić organizacji zidentyfikowanie i rozwiązanie problemów systemowych, które mogą być przyczyną przyszłych błędów.
Jak tylko zdasz sobie sprawę z zaistniałego zdarzenia, konieczne jest natychmiastowe działanie i analityczne myślenie. Ważne jest, aby unikać obwiniania innych za swoje błędy, ponieważ możesz stracić lojalność i szacunek swoich kolegów i współpracowników. Twoim podstawowym obowiązkiem jako profesjonalisty jest dbanie o pacjenta! Szybkie działanie jest krytyczne, więc zidentyfikuj wszelkie urzeczywistnione i potencjalne działania niepożądane tak szybko, jak to możliwe, aby zapobiec wystąpieniu lub pogorszeniu się jakichkolwiek działań niepożądanych.
Przy omawianiu błędu medycznego z pacjentem należy wziąć pod uwagę dwa aspekty. Ludzka” interakcja (np. sposób bycia przy łóżku) może mieć ogromny wpływ na to, jak pacjent postrzega Ciebie i zdarzenie. To postrzeganie może mieć wpływ na drugi aspekt – prawne implikacje popełnienia błędu. Aspekt prawny wykracza poza zakres tego artykułu i radzę porozmawiać z prawnikiem oraz zapoznać się z polityką swojej instytucji w zakresie tego, co należy, a czego nie należy robić w przypadku podjęcia działań prawnych.
Jednakże w ciągu ostatnich 30 lat zgromadzono wiele dowodów potwierdzających korzyści płynące z ujawniania błędów pacjentom. Wykazano, że rozmowa z pacjentem i jego rodziną na temat błędu zasadniczo zmniejsza częstość występowania pozwów sądowych. Należy jednak pamiętać o przestrzeganiu zasad obowiązujących w danej placówce.
Po zajęciu się pacjentem należy zgłosić błąd zgodnie z zasadami obowiązującymi w danej organizacji. Najważniejszą rzeczą, którą należy wziąć pod uwagę, jest to, że liczy się tylko prawda i fakty. Należy opisać kto, co, gdzie, jak i dlaczego doszło do zdarzenia. Takie szczegóły mogą pomóc odkryć, czy wystąpiły jakiekolwiek odchylenia od normalnego procesu operacyjnego, czy istnieją jakiekolwiek problemy systemowe, które mogły przyczynić się do błędu oraz jak można zapobiec podobnym zdarzeniom w przyszłości.
Jakość raportu o błędach jest tylko tak dobra, jak system raportowania, który prowadzi zgłaszającego przez proces dokumentacji. Solidne systemy raportowania błędów są niezbędne w podkreślaniu absolutnie istotnych szczegółów potrzebnych do opisania zdarzenia. Celem kompleksowego systemu raportowania jest skuteczne i efektywne zbieranie ważnych informacji, odkrywanie wzorców i trendów w danych, nadawanie priorytetu zdarzeniom w sposób, który pozwala kierownictwu zająć się najbardziej znaczącymi błędami i rodzajami zaobserwowanych błędów oraz przekazywanie informacji z powrotem od kierownictwa do personelu pierwszej linii w sposób, który opisuje wnioski wyciągnięte ze wszystkich oryginalnych raportów złożonych przez personel pierwszej linii.
Cały ten proces tworzy pełne koło, które integruje personel ze wszystkich poziomów i łączy wysiłki w pojedynczym i celowym celu: uczenia się na błędach medycznych. Najlepszym momentem na zgłoszenie zdarzenia jest możliwie jak najszybciej po jego wystąpieniu, a najlepszą osobą do zgłoszenia zdarzenia jest osoba, która brała w nim udział lub która odkryła bądź zaobserwowała zdarzenie. Instytucje powinny zachęcać wszystkich pracowników do zgłaszania zdarzeń, a nie zakładać, że sprawa jest już znana kierownictwu. Aby to osiągnąć, administratorzy opieki zdrowotnej muszą stopniowo i stale wspierać właściwą kulturę bezpieczeństwa pacjenta, aby pracownicy czuli się bezpiecznie, zgłaszając błędy medyczne.
Popełnienie błędu jest złe, ale brak konfrontacji z nim jest gorszy. Popraw swój błąd(y), upewniając się, że minimalna lub żadna krzywda nie została wyrządzona poprzez natychmiastowe zajęcie się problemem. Gdy błąd jest już pod kontrolą, postępuj zgodnie z zasadami obowiązującymi w Twojej organizacji, aby błąd został zrozumiany i wyciągnięto z niego wnioski, co pozwoli zapobiec podobnym zdarzeniom w przyszłości.
Na koniec, nie rozpamiętuj swojego błędu; upewnij się, że wyciągnąłeś z niego wnioski, aby go nie powtórzyć. Zrób wszystko, co w twojej mocy, aby naprawić swój błąd, a potem ruszaj dalej.