Clinical Predictors for Successful Uvulopalatopharyngoplasty in the Management of Obstructive Sleep Apnea

Abstract

Objective. Ocena parametrów klinicznych skutecznej uvulopalatopharyngoplastyki w leczeniu zespołu obturacyjnego bezdechu sennego, udokumentowanych za pomocą przed- i pooperacyjnej polisomnografii. Materiał i metody. Badana grupa 50 pacjentów, u których na podstawie całonocnej polisomnografii rozpoznano OSA, została poddana ocenie klinicznej i oceniona według systemu Friedmana. Uwzględniono BMI i obwód szyi, a w celu udokumentowania miejsca niedrożności u wszystkich wykonano wideoendoskopię z manewrem Mullera. Grupę badaną podzielono na chirurgiczną i nieoperacyjną. Spośród pięćdziesięciu pacjentów do zabiegu uvulopalatopharyngoplastyki zakwalifikowano 22 osoby. Wyboru grupy operacyjnej dokonano przede wszystkim na podstawie parametrów klinicznych, takich jak obwód szyi, stadium Friedmana pacjenta oraz miejsce i/lub stopień niedrożności pacjenta. Pooperacyjne badanie polisomnograficzne wykonano sześć miesięcy po zabiegu w celu udokumentowania zmiany wartości wskaźnika AHI. Wynik. Grupę badaną stanowiło pięćdziesięciu pacjentów w średnim wieku lat. U dwudziestu dwóch wykonano UPPP, a wynik zabiegu, zdefiniowany jako 50% redukcja przedoperacyjnego AHI przy pooperacyjnym AHI < 20/h, wyniósł 95,2%. Pooperacyjna zmiana AHI dokonana po 6 miesiącach była istotna statystycznie przy wartości P < 0,001. Wnioski. UPPP jest idealną opcją postępowania w zespole obturacyjnego bezdechu sennego u odpowiednio dobranych chorych na podstawie stadium Friedmana i miejsca obturacji wykrytej w badaniu wideoendoskopowym z manewrem Mullera.

1. Wstęp

Obturacyjny bezdech senny (OSA) jest częstym schorzeniem, występującym u 4% mężczyzn i 2% kobiet. Obecnie stan ten jest rozpoznawany na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, badań obrazowych i polisomnografii. Typowe objawy choroby mają ograniczoną wartość predykcyjną w identyfikacji pacjentów z OSA. Głównym miejscem anatomicznym odpowiedzialnym za występowanie OSA są górne drogi oddechowe. Badanie kliniczne może wskazywać na ciężką retrognatię, przerost migdałków, makroglosję i zbędne filary, wydłużony języczek i zatłoczone gardło. Badania endoskopowe były wykonywane zarówno u pacjentów przytomnych, jak i śpiących, z gardłem w stanie relaksacji lub aktywności, ale ich wartość predykcyjna pozostaje ograniczona, zarówno dla celów diagnostycznych, jak i dla identyfikacji pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z operacji. Otolaryngolog ma wyjątkową możliwość zbadania podniebienia, gardła i szyi pacjenta i podejrzenia OSA, gdy jest to wskazane. Rozpoznanie choroby opiera się na objawach klinicznych i wynikach badań fizykalnych, które są potwierdzane badaniami laboratoryjnymi. Standardem w diagnostyce zaburzeń oddychania związanych ze snem pozostaje polisomnografia. Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP), technika, która pneumatycznie wspiera górne drogi oddechowe, jest podstawą terapeutyczną dla OSA, inne opcje dla pacjentów z OSA, w tym modyfikacji czynników ryzyka, takich jak utrata masy ciała, urządzenia doustne, które postęp żuchwy lub języka podczas snu, lub różnych zabiegów chirurgicznych w celu obejścia lub rozszerzenia górnych dróg oddechowych . Najczęstszą procedurą chirurgiczną wykonywaną w przypadku OSA jest uvulopalatopharyngoplastyka (UPPP), wprowadzona przez Fujitę i wsp. w 1981 r.; UPPP obejmuje tonsillektomię (jeśli nie została wcześniej wykonana), przycięcie i reorientację tylnych i przednich filarów migdałków oraz wycięcie języczka i podniebienia tylnego. Często UPPP jest łączone z innymi zabiegami w obrębie jamy nosowo-gardłowej lub ustno-gardłowej. Odnotowany sukces UPPP w leczeniu OSA wynosi od 16% do 83%, w zależności od definicji pozytywnego wyniku i doboru pacjentów. Niektórzy autorzy definiują sukces chirurgiczny lub wyleczenie po UPPP jako zmniejszenie AHI o 50%, podczas gdy inni łączą to kryterium z bezwzględnym AHI wynoszącym 20 lub mniej.

2. Materiały i metody

Badanie zostało przeprowadzone w Department of Otorhinolaryngology and Head Neck Surgery, Government Medical College Srinagar, Jammu and Kashmir, India, od stycznia 2010 do czerwca 2011 i zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję etyczną. Każdy pacjent, który zgłosił się do nas bezpośrednio lub został skierowany z innych ośrodków z jedną lub więcej dolegliwościami w postaci nadmiernej senności w ciągu dnia (EDS), chrapania lub zaobserwowanego bezdechu, został uznany za pacjenta wysokiego ryzyka i poddany pełnej ocenie. Grupę badaną, liczącą 50 osób, wybrano spośród pacjentów z grupy najwyższego ryzyka wystąpienia OSAS, poddano wnikliwej analizie i postawiono prawidłowe rozpoznanie obturacyjnego bezdechu sennego na podstawie całonocnej polisomnografii. Badanie snu (całonocna polisomnografia w szpitalu) przeprowadzono u wszystkich pacjentów w celu obiektywnej oceny bezdechu sennego przy użyciu aparatu Embletta Gold, a dane analizowano przy użyciu oprogramowania Remlogic. Analizie poddano następujące parametry: elektroencefalografię, elektrokardiografię, ruchy brzucha, ruchy klatki piersiowej, ciśnienie w jamie nosowej mierzone termistorem nosowym, poziom Spo2 (pulsoksymetr), częstość pulsu, pozycję ciała i ciśnienie przepływu (kaniula nosowa). Na podstawie tych parametrów odnotowywano bezdechy, hipopnea, poziom chrapania i poziom dekastracji tlenu, a pacjenci byli klasyfikowani na podstawie ich AHI (apnea/hypopnea index). Różne zdarzenia/wskaźniki zaburzeń oddychania związanych ze snem, bezdech, definiuje się jako zmniejszenie przepływu powietrza większe niż ≥90%, rejestrowane przez termistory oronasalne lub kaniule nosowe, trwające ≥10 sekund. Hipopnea jest definiowana jako zmniejszenie przepływu powietrza o ≥30%, zarejestrowane przez kaniule donosowe lub alternatywnie przez indukcję pletyzmografii lub termistory donosowe, trwające ≥10 sekund, ze zmniejszeniem saturacji o co najmniej ≥4% w stosunku do wyjściowego SpO2% przed zdarzeniem. Wskaźnik bezdechów i bezdechów (AHI) jest definiowany jako liczba bezdechów i bezdechów na godzinę snu, potwierdzona przez elektroencefalogram (EEG). Dokonano wszystkich istotnych pomiarów antropometrycznych: obwodu szyi i wskaźnika masy ciała. Ocenę kliniczną górnych dróg oddechowych przeprowadzono pod kątem wszelkich nieprawidłowości, które mogłyby przyczynić się do zwężenia dróg oddechowych, takich jak odchylona przegroda nosowa lub małe ustno-gardłowe drogi oddechowe i wielkość migdałków, a także wzięto pod uwagę pozycję języka/palatalną. Pozycja języka Friedmana opiera się na wizualizacji struktur w jamie ustnej przy szeroko otwartych ustach bez wysuwania języka. Stopień I podniebienia pozwala obserwatorowi na wizualizację całego języczka i migdałków. Stopień II pozwala na wizualizację języczka, ale nie migdałków. Stopień III pozwala na wizualizację podniebienia miękkiego, ale nie języczka. Stopień IV pozwala na wizualizację podniebienia twardego. Wszyscy pacjenci byli następnie klasyfikowani według systemu Friedmana, który obejmuje wielkość migdałków, pozycję języka Friedmana oraz BMI pacjentów. U wszystkich pacjentów wykonano wideoendoskopię z manewrem Mullera i udokumentowano miejsce niedrożności. Wideoendoskopię wykonywano przy użyciu laryngoskopu fiberoskopowego, a pacjentom tłumaczono, że mają wykonywać wdech siłą przy zamkniętych ustach i nosie, a zapadanie się górnych dróg oddechowych dokumentowano na poziomie retropalatalnym, retrolingwalnym i podgłośniowym. Następnie pięćdziesięcioosobową grupę badaną podzielono na grupę operacyjną i nieoperacyjną. Do zabiegu uvulopalatopharyngoplastyki zakwalifikowano 22 pacjentów spośród 50. Wybór grupy operacyjnej został dokonany przede wszystkim na podstawie parametrów klinicznych, takich jak obwód szyi, BMI i stadium Friedmana pacjenta oraz miejsca i/lub poziomu niedrożności pacjenta. Do operacji wybrano pacjentów w I i II stopniu zaawansowania wg Friedmana, z jednopoziomową niedrożnością głównie na poziomie retropalatalnym i z mniejszym obwodem szyi.

3. Wyniki

W badanej grupie znalazło się łącznie pięćdziesięciu pacjentów w średnim wieku lat, z czego 56% stanowili mężczyźni, a 44% kobiety Tabela 1. Najczęstszymi dolegliwościami występującymi u naszych pacjentów było chrapanie obserwowane u 84% oraz nadmierna senność w ciągu dnia obserwowana u 90% (ryc. 1). Wszyscy pacjenci zostali poddani dokładnej ocenie, w której uwzględniono obwód szyi oraz wskaźnik masy ciała (BMI). Obwód szyi wahał się od 24 cm do 42 cm, średnio 36,6 cm, a BMI od 27 kg/m2 do 40 kg/m2, średnio 34,7 kg/m2. Średni wskaźnik AHI u wszystkich pacjentów wynosił 53/h i wahał się od 22 do 81/h. W badanej grupie 50 pacjentów zostało pogrupowanych na podstawie pozycji języka Friedmana jako I, II, III i IV z udziałem odpowiednio 0%, 28%, 46% i 26%. Na podstawie wielkości migdałków u pacjentów stwierdzono, że 30% pacjentów miało stopień 2, a 26% i 24% pacjentów miało odpowiednio stopień 1 i stopień 3 powiększenia migdałków, stopień 0 był widoczny u 12%, a stopień 4 u 8% pacjentów. Grupując te cechy, wszyscy pacjenci zostali sklasyfikowani w systemie Friedmana jako I, II i III stopień zaawansowania. Stopień I wg Friedmana stanowi 12%, stopień II – 32%, a stopień III – 56% pacjentów. W celu dokładnego określenia miejsca niedrożności u pacjentów z grupy badanej wykonano wideoendoskopię z manewrem Muellera (ryc. 3). U 36% pacjentów zaobserwowano tylko niedrożność retropalatalną, a u 16% tylko podgłośniową. U pozostałych pacjentów stwierdzono wielopoziomową niedrożność, przy czym u 26% była to niedrożność podgłośniowa i retropalatalna, a u 12% podgłośniowa i retropalatalna. U 6% pacjentów stwierdzono niedrożność retropalatalną i retrolingwalną; retropalatalną, retrolingwalną i nosową u 2%; oraz retropalatalną, nosową u 2% pacjentów, co przedstawiono w tabeli 2 i na rycinie 2. Stopień zapadnięcia górnych dróg oddechowych oceniano jako 1+ minimalne zapadnięcie, 2+ – zapadnięcie 50%, 3+ – zapadnięcie 75%, 4+ – zatarcie dróg oddechowych. Badaną grupę pięćdziesięciu pacjentów podzielono na grupę operacyjną i nieoperacyjną. Grupę chirurgiczną wybrano na podstawie parametrów klinicznych, takich jak obwód szyi, BMI, stopień zaawansowania migdałków, pozycja języka i stopień zapadnięcia się górnych dróg oddechowych. Stwierdzono istotną (wartość P < 0,001) różnicę w tych parametrach pomiędzy grupami operowanymi i nieoperowanymi, jak pokazano w tabeli 3. Na podstawie kryteriów stopnia zaawansowania migdałków, do grupy chirurgicznej wybrano pacjentów z wyższym stopniem zaawansowania migdałków (54,5% miało stopień 3, a 27,3% stopień 2); pacjenci z niższym stopniem zaawansowania migdałków pozostali w grupie niechirurgicznej (stopień 1 u 46,4% i stopień 2 u 32,1%), jak pokazano w Tabeli 4. Było to istotne statystycznie przy wartości P <0,001. Na podstawie pozycji języka Friedmana, pacjenci z niższym FTP zostali wybrani do grupy chirurgicznej (Stopień 2, 54,5% i Stopień 3, 45,5%) w porównaniu do grupy niechirurgicznej, gdzie pacjenci z wyższym FTP zostali zachowani jak Stopień 3 (56,6%) i Stopień 4 (46,4%). Różnica ta była statystycznie istotna przy wartości P <0,001, jak pokazano w tabeli 5. W grupie operowanej 22 pacjentów, 77,3% pacjentów miało tylko niedrożność retropalatalną, a u 13,6% pacjentów zaobserwowano niedrożność retropalatalną i retrolingwalną; niedrożność retropalatalną, retrolingwalną i nosową zaobserwowano u 4,5%; oraz retropalatalną i nosową u 4,5% pacjentów, jak pokazano w tabelach 6 i 7. Ta grupa pacjentów została wybrana do UPPP, a wynik zabiegu, zdefiniowany jako 50% redukcja przedoperacyjnego AHI z pooperacyjnym AHI < 20/h, wyniósł 95,2%. Po 6 miesiącach od zabiegu udokumentowano istotną zmianę w zakresie głównych objawów, co przedstawiono w tabeli 9. Pooperacyjną zmianę AHI wykonaną po 6 miesiącach zaobserwowano jako istotną statystycznie przy wartości P < 0,00, jak pokazano w tabeli 8 i na rycinie 4.

4. Dyskusja

Uvulopalatopharyngoplastyka jest najczęstszym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w celu leczenia OSAS, ale wskaźnik powodzenia i rola UPPP w leczeniu OSA pozostają niejasne, ponieważ większość badań jest ograniczona małą liczebnością próby, brakiem konsensusu co do jasnej definicji sukcesu chirurgicznego oraz niemożnością porównania UPPP w sposób zaślepiony z CPAP. Głównym celem tego badania było ponowne zdefiniowanie idealnych parametrów klinicznych, które pozwoliłyby zidentyfikować pacjentów z dużym prawdopodobieństwem powodzenia UPPP i oddzielić ich od tych z dużym prawdopodobieństwem niepowodzenia, co pozwoliłoby na ukierunkowanie wyboru pacjentów i poprawę wyników. Tradycyjnie, pomyślny wynik UPPP był definiowany jako osiągnięcie redukcji AHI o co najmniej 50% i/lub resztkowego AHI wynoszącego 20 lub mniej. Format badań analizujących parametry kliniczne, takie jak obwód szyi, poziom/miejsce niedrożności, a także BMI, stopień migdałków oraz pozycja podniebienna Friedmana, przyczyniły się do rozszerzenia kryteriów decydujących o pomyślnym wyniku UPPP w leczeniu OSAS. Stopień I i II wg Friedmana były brane pod uwagę do operacji, a stopień III był porównywany jako grupa nieoperacyjna. Stwierdzono również, że stadium Friedmana jest istotnie skorelowane z nasileniem AHI u pacjenta, tak więc pacjenci w grupie operacyjnej mieli mniejsze nasilenie choroby na podstawie AHI w porównaniu z grupą nieoperacyjną. Wielkość szyi i BMI pacjentów w grupie chirurgicznej były znacząco mniejsze w porównaniu z grupą nieoperacyjną. Na podstawie miejsca niedrożności, które zaobserwowano za pomocą wideoendoskopii z manewrem Muellera, pacjenci z niedrożnością retropalatalną i retrolingwalną byli brani pod uwagę tylko do operacji, a wszyscy pacjenci z niedrożnością podgłośniową i wielopoziomową zostali wykluczeni, aby zwiększyć wskaźniki wyników chirurgicznych. Tak więc wideoendoskopia jest uzupełniającym narzędziem diagnostycznym, które może być łatwo wykonane, szczególnie dla chirurgów, którzy muszą wiedzieć, gdzie i jak powstaje niedrożność. Udany wynik operacji, określony przez 50% redukcję przedoperacyjnego AHI z pooperacyjnym AHI < 20/h, wynosił 95,2%, jak pokazano na rycinie 4. W prawie wszystkich poprzednich badaniach przeprowadzonych dla UPPP osiągnięto najwyżej 80% udanych wyników leczenia, ponieważ we wszystkich tych badaniach poziom/miejsce niedrożności był pomijany. Ponieważ u większości pacjentów występuje wielopoziomowa niedrożność, której jedną ze składowych jest niedrożność podgłośniowa, UPPP korygujące jedynie niedrożność retropalatalną i retrolingwalną nie jest wystarczającym leczeniem. Poprawa skuteczności leczenia za pomocą UPPP jest możliwa tylko dzięki odpowiedniemu doborowi chorych pod względem wielkości szyi i miejsca niedrożności oraz systemowi staging Friedmana. Ponadto, w naszej wybranej grupie nie było żadnych nieprawidłowości czaszkowo-twarzowych, niedrożność podgłośniowa nie była brana pod uwagę, a wielkość próby, po stratyfikacji, była stosunkowo niewielka. Jedną z mocnych stron naszego badania jest ocena zmian symptomatologii przed i po zabiegu w zakresie głównych objawów mierzonych za pomocą kwestionariuszy roboczych, co może wzmocnić interpretację wyników leczenia chirurgicznego. Odnotowano znaczące zmiany w zakresie głównych objawów po operacji. Chociaż wskaźniki powodzenia są nieco wyższe niż te opublikowane przez Friedmana i współpracowników, odpowiedź zaobserwowana przy użyciu tego anatomicznego systemu klasyfikacji sugeruje, że jest to skuteczna metoda stratyfikacji chirurgicznej pacjentów z OSA pod kątem ewentualnego udanego zabiegu UPPP.

5. Wnioski

Badanie to na nowo definiuje parametry oceny klinicznej pacjentów z OSAS dla pomyślnego wyniku UPPP. UPPP jest lepszą opcją postępowania w zespole obturacyjnego bezdechu sennego u odpowiednio dobranych pacjentów na podstawie stadium Friedmana i miejsca niedrożności wykrytej za pomocą wideoendoskopii z manewrem Mullera. Wszystkie przypadki niedrożności na poziomie podniebienia mogą być leczone za pomocą UPPP z zadowalającym odsetkiem powodzenia.