Abstract
Celem tego badania była dokładna identyfikacja dystrybucji gałęzi nerwów czuciowych biegnących do bursy za pomocą mezoskopowej dysekcji i granic po wstrzyknięciu żelatyny do bursy. Osiemnaście ramion 11 koreańskich miękkich zwłok (średnia wieku, 65 lat; zakres wieku, 43 – 88 lat) zostało poddanych sekcji. Jako punkt odniesienia przyjęto najbardziej wystający punkt bulwki większej kości ramiennej (GT). Linia pozioma przechodząca przez GT została użyta jako oś x, natomiast linia pionowa przechodząca przez GT jako oś y. Średnie odległości przedniego, tylnego, górnego i dolnego odcinka od GT wynosiły odpowiednio 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 i 3,2±1,5 cm. W 15 przypadkach na 18 barków gałąź przednia nerwu pachowego była rozprowadzona do bursy podkolanowej, która przebiegała w kierunku tylnym. Gałąź mięśniowa przedniej i środkowej części mięśnia dwugłowego ramienia była doprowadzona do gałęzi nerwu biegnącej do bursy podbarkowej. Gałąź tylna splotu ramiennego w trzech przypadkach była doprowadzona do bursy podkolanowej biegnącej przednio. Większość gałęzi nerwu pachowego była rozprowadzona w okolicy tylno-bocznej. Gałęzie tylnej struny splotu ramiennego były rozprowadzane w okolicy przednio-bocznej. Wyniki te mogą być przydatne w zapobieganiu bólowi resztkowemu w przedniej części barku po wstrzyknięciu zastrzyku w celu złagodzenia bólu barku.
1. Wprowadzenie
Ostry i przewlekły ból może występować w okolicy barku z powodu różnych czynników związanych z poszczególnymi strukturami. Ból barku może w znacznym stopniu obniżać jakość życia pacjenta. Ból spowodowany zaburzeniami dotyczącymi barku nasila się wraz z wiekiem .
Ból barku jest zwykle spowodowany przez przednią, boczną i tylną część barku, jak również mięśnie, więzadła, kaletki podbarkowe i torebkę stawową, które tworzą staw barkowy. Pacjenci z zaburzeniami barku zazwyczaj skarżą się na ból w bocznej części barku, który jest często spowodowany przez bursę .
Bursa jest strukturą, która tworzy ramię. Jest ona zlokalizowana w stawach, ścięgnach i kościach. Jest to jedna z głównych struktur ciała . Kiedy bark się porusza, bursa działa płynny ruch do stawu w celu zmniejszenia tarcia tak, że staw może poruszać się swobodnie, umożliwiając rotację wewnętrzną barku i elewacji . Zapalenie kaletki podbarkowej występuje w przypadku zapalenia kaletki, ograniczając w ten sposób ruch z powodu bólu barku. Może ono współwystępować z innymi chorobami, takimi jak zespół impingementu, zapalenie ścięgien mankietu rotatorów czy naderwanie. Może również dojść do bezpośredniego urazu kaletki .
Głównymi kaletkami stawu ramiennego są kaletka podbarkowa i kaletka podłopatkowa, które są największe w organizmie człowieka. Większość badań i literatury anatomicznej sugeruje, że kaletka podbarkowa i kaletka podłopatkowa są oddzielone. Jednakże, kilka badań nie zgodziło się z tym. Poprzednie badania nad bursą podkromową i poddeltoidalną wykazały regionalną lokalizację bursy przy użyciu technik obrazowania, takich jak rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa. Jednakże w badaniach tych wykorzystywano jedynie obrazy medyczne.
W badaniach na zwłokach, bursa ciała ludzkiego była bezpośrednio badana w celu określenia jej kształtu poprzez wstrzyknięcie lateksu lub surowicy . Jednak informacje anatomiczne na temat wielkości i lokalizacji kaletki podokostnowej lub poddeltoidalnej pozostają niejasne.
Badania zostały przeprowadzone na unerwieniu nerwów czuciowych w celu zbadania bólu kaletki. Nerw nadłopatkowy został zidentyfikowany jako główny nerw biegnący do i unerwiający bursę podbarkową. Inni badacze wykazali, że nerw piersiowy boczny również w sposób ciągły unerwia kaletkę podbarkową. W jednym z ostatnich badań stwierdzono, że ponad 60% gałęzi nerwu pachowego unerwia kaletkę podbarkową. Alternatywnym wyjaśnieniem uporczywego bólu barku jest to, że jego źródłem są nerwy obwodowe. Nerwy obwodowe unerwiające kaletkę podbarkową mogły ulec uszkodzeniu w czasie pierwotnego urazu lub w wyniku późniejszej interwencji chirurgicznej. Istnieje kilka opublikowanych badań dotyczących ostrogi podbarkowej, ale niewiele było badań dotyczących ostrogi podbarkowej. Dlatego w tym badaniu uznano, że konieczne jest zbadanie ostrogi podbarkowej.
W związku z tym celem tego badania było skupienie się na ostrodze podbarkowej i dokładne określenie rozmieszczenia gałęzi nerwów czuciowych biegnących do ostrogi poprzez wykonanie szczegółowej dysekcji miękkich zwłok i zbadanie rozmiarów i lokalizacji poprzez wstrzyknięcie żelatyny do ostrogi.
2. Materiały i metody
W obecnym badaniu, 18 próbek z 11 miękkich zwłok zostało poddanych sekcji. W celu znalezienia miejsca iniekcji w bursie, po zaznaczeniu pozycji anatomicznej, usunięto skórę i tkankę tłuszczową okolicy bocznej barku. Po usunięciu skóry i tkanki tłuszczowej wstrzykiwano do bursy roztwór niebieskiej żelatyny. Niebieski roztwór żelatyny został przygotowany przez rozpuszczenie 20 g żelatyny (Typ A: Ze skóry świń, Merck, Niemcy) w 50 ml wody, a następnie dodanie niebieskiego tuszu (Stamp ink, Maepyo, Korea). Roztwór wstrzykiwano do bursy za pomocą strzykawki o pojemności 50 ml z igłą 18-gauge. Niebieski roztwór żelatyny był utrzymywany w cieple przez cały czas przy użyciu gorącej płyty, a w celu zestalenia roztworu czekaliśmy przez 20 minut po wstrzyknięciu, aby upewnić się, że dysekcja została przetworzona.
Z anatomicznej pozycji patrzenia na przednią część ramienia, najbardziej widoczny punkt bulwki większej kości ramiennej w widoku przednim został wyznaczony jako punkt orientacyjny zwany GT. U wszystkich badanych roztwór żelatyny wstrzykiwano równomiernie do bursy, 2 cm poniżej GT (ryc. 1). Nie miało znaczenia, do której bursy wstrzykiwano roztwór, ponieważ wszystkie zwłoki wstrzykiwano w to samo miejsce. Ilość roztworu żelatyny wstrzykniętego do wszystkich okazów została zapisana i obliczono średnią wartość.
Granice bursy mierzono suwmiarką cyfrową (Mitutoyo, Tokio, Japonia) w kierunku przednim, tylnym, górnym i dolnym na współrzędnych X-Y ustalonych względem punktu GT wyznaczonego na powierzchni bursy z niebieską żelatyną wstrzykniętą po przecięciu mięśnia deltoidalnego. Linia pozioma przechodząca przez GT została użyta jako oś x, podczas gdy linia pionowa przechodząca przez GT została użyta jako oś y (Rysunek 2).
Odnosząc się do rozmieszczenia nerwów przebiegających przez bursę podkolanową, podzielono punkt środkowy patrząc na głowę kości ramiennej z jej bocznego aspektu na cztery części i zbadano nerwy, które rozgałęziały się w tych częściach (Rycina 3 i 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Dysekcję przeprowadzono poprzez złuszczenie skóry na szyi i w okolicy barku. Po usunięciu powięzi mięśniowej nacinano głowy obojczykowe i mostkowe mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w pobliżu obojczyka i mostka, a następnie podciągano je do góry. Następnie odciągano mięśnie szyi po jednej warstwie, aby zlokalizować splot ramienny, który rozciągał się pomiędzy mięśniami scalenus anterior i medius.
Następnie usuwano tkanki łączne, zaczynając od tych znajdujących się blisko ciała. Nerwy odgałęziające się od splotu ramiennego zostały wyraźnie zidentyfikowane. Nerwy, które odgałęziały się od nerwu pachowego i sznura tylnego splotu ramiennego i przebiegały przez bursę podłopatkową, zostały zlokalizowane i przecięte. Dokładna dysekcja przeprowadzona przez ekspertów anatomicznych może doprowadzić do prześledzenia przebiegu nerwu czuciowego do bursy (Rycina 5 i 6).
3. Wyniki
3.1. Boundaries of the Subdeltoid Bursa
W wyniku wstrzyknięcia żelatyny do bursy 18 łopatek, separację bursy podkromowej i poddeltoidalnej zaobserwowano w 16 (89%) łopatkach. Natomiast w dwóch (11%) barkach doszło do połączenia kaletki podbarkowej z kaletką podbarkową (ryc. 4). Z wyjątkiem dwóch przypadków, w których trudno było rozróżnić, gdyż były one połączone ze sobą, granice zatoki podbarkowej zostały zidentyfikowane w pozostałych 16 ramionach. W międzyczasie, dystrybucja nerwów została prawidłowo zidentyfikowana we wszystkich 18 ramionach.
Badanie granic błony podbarkowej w 16 próbkach wykazało, że odległości przedniej, tylnej, górnej i dolnej od GT wynosiły odpowiednio 1.9±0.6, 2.4±1.3, 2.1±0.7 i 3.2±1.5 cm (Tabela 1). We wszystkich badanych próbkach błona podkolanowa miała zasadniczo owalny kształt. Kształt ten był jednak nieregularny, co utrudniało ich klasyfikację na różne typy. Objętość wstrzykniętej żelatyny wynosiła średnio 6,1 ml.
|
|||||||||||||||||||||||||
|
SD, odchylenie standardowe.
|
|||||||||||||||||||||||||
3.2. Distribution of Nerves
Dwa rodzaje nerwów odgałęziają się do bursy podkolanowej. Pierwszy typ wywodzi się z nerwu pachowego. Nerw pachowy, który odgałęział się od splotu ramiennego, okrążał i biegł za szyjką kości ramiennej, gdzie rozwidlał się na gałąź biegnącą w kierunku mięśnia deltoidalnego i inną gałąź biegnącą w kierunku kaletki podłopatkowej. Zaobserwowano to w 15 z 18 ramion (Rycina 5).
Drugi typ pochodził z tylnej struny splotu ramiennego. Stwierdzono, że jedna gałąź, która rozwidlała się bezpośrednio z tylnej struny splotu ramiennego, biegła przed obojczykiem i wchodziła do przedniej części kaletki podbarkowej, do której wstrzykiwano niebieski roztwór żelatyny. Stwierdzono to w dwóch z 18 ramion (Ryc. 6). Stwierdzono również przypadki, w których odgałęzienia występowały od nerwu pachowego i tylnej struny splotu ramiennego. Stwierdzono, że nerwy rozwidlające się od nerwu pachowego i sznura tylnego splotu ramiennego wchodzą do kaletki podbarkowej zarówno z części przedniej, jak i tylnej. Taki przypadek kontrolowany przez nerwy obustronnie stwierdzono w 1 z 18 łopatek (ryc. 7).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Gdy rozkład nerwów znajdujących się w bursie podkolanowej wyrażono w procentach, 25% nerwów rozwidlających się od nerwu pachowego rozmieszczono w strefach A i D, natomiast 50% w strefie C. Większość nerwów była rozmieszczona w okolicy tylno-bocznej.
Rozmieszczenie nerwów rozwidlających się od struny tylnej splotu ramiennego wynosiło 67% w strefie C i 33% w strefie B w trzech z 18 ramion. Rozmieszczone były one głównie w okolicy przednio-bocznej. W jednym z 18 ramion nerwy były rozmieszczone zarówno w nerwie pachowym, jak i w rdzeniu tylnym splotu ramiennego (ryc. 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Dyskusja
Bursa podbarkowa i podłopatkowa w barku mają kształt okrągły. W większości atlasów anatomii człowieka są one opisane jako połączone. W obecnym badaniu stwierdzono jednak, że w większości przypadków ostroga podbarkowa i podłopatkowa były od siebie oddzielone. Występowały one w kształcie owalnym, choć ich kształt i wielkość były nieregularne. Jedno z badań przeprowadzonych na osobach amerykańskich wykazało, że ostroga podbarkowa i ostroga podżuchwowa są połączone w 100% przypadków, podczas gdy inne badanie wykazało, że są one oddzielone w 100% przypadków. Badania te nie przedstawiały jednak zdjęć pokazujących połączone lub rozdzielone bursy. Z tego powodu trudno jest dokładnie ocenić te wyniki. W obecnym badaniu, dwie bursae były oddzielone w 89% wszystkich próbek, podczas gdy były połączone w 11% próbek. Sugeruje to, że bursae nie są połączone u większości ludzi. Wynik ten jest zgodny z wynikami badania przeprowadzonego w 1992 roku przez Birnbaum i wsp. wykazującego, że bursy są oddzielone u 79% badanych, ale połączone u 21% badanych .
Poprzednie badania badały nerwy rozmieszczone w bursie, koncentrując się bardziej na bursie podpachwinowej niż na bursie podłopatkowej. Badania te wykazały, że w większości przypadków ostroga podbarkowa jest unerwiona przez gałęzie nerwu nadłopatkowego. Inne badanie dotyczyło nerwów w bursie podpromieniowej i wykazało, że jest ona unerwiona przez gałęzie nerwu nadłopatkowego i nerwu piersiowego bocznego. Dodatkowo, w ostatnim badaniu Nasu i wsp. po raz pierwszy wykazali, że 60% gałęzi nerwu pachowego jest rozmieszczonych w bursie podpachowej. W przeciwieństwie do poprzednich badań, niniejsze badanie koncentrowało się na bursie podłopatkowej i wykazało, że była ona unerwiona przez gałęzie nerwu pachowego w 15 (83%) przypadkach. W dodatkowych dwóch (11%) przypadkach tylne gałęzie splotu ramiennego były rozmieszczone w bursie podkolanowej. Nie opisywano dotychczas takiego przypadku. Bursa podbarkowa była unerwiona głównie przez gałęzie nerwu pachowego i w niektórych przypadkach przez tylne gałęzie splotu ramiennego.
Wyniki obecnego badania dostarczają informacji anatomicznych, które mogą być przydatne dla pacjentów, którzy doświadczają uporczywego bólu w bocznej części barku, nawet po leczeniu zapalenia kaletki podbarkowej zastrzykami steroidowymi i blokadą pachową. Przeprowadzone badania sugerują, że gałąź tylna splotu ramiennego może unerwiać kaletkę podbarkową podczas leczenia bólu w bocznej części barku. Konieczne są dalsze badania w celu dokładniejszego zbadania anatomicznych punktów wstrzyknięcia, które blokują tylną gałąź splotu ramiennego.
Dostępność danych
Dane wykorzystane do poparcia wyników tego badania są dostępne na życzenie od autora.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Wkład autorów
Chang Min Seo i Kyungyong Kim w równym stopniu przyczynili się do powstania tej pracy.
Podziękowania
Ta praca była wspierana przez National Research Foundation of Korea (NRF) grant finansowany przez rząd Korei (MSIT) (nr 2016R1A1A05005480). Badania te były wspierane przez Chung-Ang University Research Scholarship Grants w 2016 r.
.
Dodaj komentarz