Abstract

40-letnia kobieta została przyjęta z powodu wysypki pokrzywkowej, którą przypisano niedawnemu rozpoczęciu leczenia metimazolem w związku z rozpoznaniem choroby Grave’a. Pacjentka nie miała wcześniejszej znaczącej historii medycznej i nie stosowała żadnych leków, w tym leków dostępnych bez recepty lub ziołowych. Jej siostra chorowała na chorobę Grave’a. Przy przyjęciu pacjentka otrzymała kortykosteroidy, po których nastąpiła poprawa w zakresie wysypki. W drugim dniu hospitalizacji pacjentka skarżyła się na dyskomfort w jamie brzusznej. W badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono duże, nowo powstałe wodobrzusze. W wyniku punkcji otrzewnej uzyskano mleczny płyn z wysokim poziomem triglicerydów (12,2 mmol/L lub 1080 mg/dl), co odpowiadało wodobrzuszu żółciowemu. Po odstawieniu metimazolu wodobrzusze ustąpiło. Pacjentka przeszła następnie terapeutyczną tyreoidektomię, po której wszystkie cechy tyreotoksykozy uległy poprawie.

1. Wstęp

Nadczynność tarczycy może być wynikiem kilku stanów chorobowych, w tym choroby Grave’a, gruczolaka toksycznego, wola wieloguzkowego toksycznego, zapalenia tarczycy typu Hashimoto i innych. Choroba Gravesa-Basedowa jest najczęstszą przyczyną (95%) nadczynności tarczycy, jest to zaburzenie autoimmunologiczne wynikające z pobudzenia receptora tyreotropiny przez autoprzeciwciała. Niektóre z objawów choroby Gravesa-Basedowa, takich jak ciepłe skóry i pocenie się, spojrzenie i powieki lag, zwiększony rzut serca, tachykardia i zastoinowej niewydolności serca są wspólne dla innych etiologii, ale niektóre są unikalne. Wśród unikalnych cech są oftalmopatia i dermopatia naciekowa. Ponadto opisano rzadkie manifestacje choroby Grave’a, w tym nadciśnienie płucne i wodobrzusze, dla których znaleźliśmy tylko jeden przypadek opisany w literaturze.

Leczenie choroby Grave’a może polegać na stosowaniu leków przeciwtarczycowych, takich jak metimazol i propylotiouracyl (PTU), które są lekami tionamidowymi. Wśród działań niepożądanych związanych z leczeniem przeciwtarczycowym wymienia się gorączkę, wysypkę, agranulocytozę i zapalenie wątroby. Reakcje te występują zwykle w ciągu pierwszych kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Nie udało nam się znaleźć literatury dotyczącej wodobrzusza żylnego związanego z leczeniem metimazolem lub PTU.

W niniejszym raporcie opisujemy pierwszy przypadek wodobrzusza żylnego wtórnego do leczenia przeciwtarczycowego metimazolem nadczynności tarczycy z migotaniem przedsionków i nadciśnieniem płucnym.

2. Opis przypadku

Wcześniej zdrowa 40-letnia kobieta zgłosiła się na oddział dermatologiczny z tygodniowym wywiadem rozsianej wysypki pokrzywkowej, którą skutecznie leczono steroidami systemowymi i lekami przeciwhistaminowymi. Trzy tygodnie przed przyjęciem do szpitala rozpoczęto leczenie metimazolem w dawce 10 mg dwa razy na dobę z powodu przypuszczalnego rozpoznania zapalenia tarczycy typu Grave’a. Rozpoznanie postawiono ambulatoryjnie na podstawie typowego obrazu klinicznego, z niskim poziomem TSH 0,01 MU/L (zakres normy 0,35-5,5 MU/L) i wysokim poziomem T4 59,1 Pmol/L (zakres normy 10-20 Pmol/L).

Przy przyjęciu pacjentka nie miała objawów sugerujących nadczynność tarczycy; w badaniu fizykalnym stwierdzono rozległą wysypkę pokrzywkową na kończynach i tułowiu. Ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 131/60 mm/Hg, temperatura 36°C, częstość oddechów 16 oddechów/min, a tętno 83 uderzenia/min. Jej ręce były ciepłe i wykazywały drżenie spoczynkowe. Badanie serca było prawidłowe, ale zauważono rozszerzenie żył szyjnych. Płuca były czyste w osłuchiwaniu. Nie stwierdzono obrzęków obwodowych. Ruchy pozagałkowe były prawidłowe. Nie stwierdzono proptozy ani obrzęku okołooczodołowego. Gruczoł tarczowy nie był tkliwy, był nieznacznie powiększony i miał gumowatą konsystencję przy palpacji.

Badania laboratoryjne wykazały liczbę białych krwinek: 15,5 × 109 komórek/mililitr (normalny zakres: 4-10 × 109 komórek/mililitr) z 90% neutrofilów, a hemoglobina wynosiła 12,7 g/dl. W drugim dniu hospitalizacji chora zaczęła skarżyć się na nasilające się bóle brzucha. W drugiej dobie hospitalizacji wykonano wstępne badania czynności wątroby, które wykazały łagodne zaburzenia w zakresie aminotransferazy alaninowej (ALT), aminotransferazy asparaginianowej (AST) i transferazy gamma-glutamilowej (GGT) (odpowiednio 86, 72 i 88 U/L). W tym punkcie czasowym przerwano leczenie metimazolem. W trzeciej dobie hospitalizacji stężenia enzymów były następujące: ALT 270 U/L, AST 430 U/L i GGT 210 U/L (zakres normy 0-40 U/L dla ALT, 0-35 U/L dla AST i 5-36 U/L dla GGT). Poziom T4 wynosił 47 Pmol/L (zakres prawidłowy 10-20 Pmol/L), a poziom T3 5,5 Nmol/L (zakres prawidłowy 1,2-3 Nmol/L).

W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono dużą ilość wodobrzusza. Badanie diagnostyczne wykazało płyn o mlecznobiałym wyglądzie. Poziom triglicerydów wynosił 12,2 mmol/l (1080 mg/dl), a poziom białka całkowitego i dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w wodobrzuszu wynosił odpowiednio 3,3 g/dl i 326 U/l. Wynik barwienia metodą Grama dla bakterii był negatywny, a posiewy płynów były negatywne. Testy skórne z oczyszczoną pochodną białkową (PPD), szybkie barwienie kwaśne płynu otrzewnowego i posiewy płynów w kierunku gruźlicy były ujemne. Badania serologiczne w kierunku wirusa zapalenia wątroby typu A, wirusa zapalenia wątroby typu B i wirusa zapalenia wątroby typu C były negatywne. Badania serologiczne w kierunku wirusa Epsteina-Barr i wirusa cytomegalii były zgodne z wcześniejszą ekspozycją. Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej wykazała płyn w otrzewnej, nieokreśloną masę jajnika po prawej stronie i brak innych nieprawidłowości. Wielkość i konsystencja wątroby były prawidłowe. USG przezpochwowe nie pozwoliło na lepsze zdefiniowanie masy. Limfangiogram nie wykazał anatomicznych nieprawidłowości w naczyniach i węzłach chłonnych jamy brzusznej. Badanie ginekologiczne było prawidłowe, w tym ultrasonografia dopochwowa (USG) w celu określenia masy jajnika stwierdzonej w tomografii komputerowej. Masa jajnika najprawdopodobniej stanowiła ciałko żółte. W kontrolnym badaniu USG jamy brzusznej po czterech dniach stwierdzono, że płyn w otrzewnej ustąpił.

Równolegle z tymi badaniami u pacjentki zaczęły występować objawy tyreotoksykozy, takie jak szybkie migotanie przedsionków, które nie występowało przed odstawieniem metimazolu, nasilające się drżenie oraz umiarkowane nadciśnienie płucne rozpoznane na podstawie badania echokardiograficznego. Ponieważ leczenie innymi lekami przeciwtarczycowymi uznano za niebezpieczne, a leczenie jodem miało przynieść efekty dopiero po 4-8 tygodniach, a chora miała nasilone objawy, dwa miesiące po przyjęciu wykonano tyreoidektomię terapeutyczną.

Po zabiegu chora była wolna od objawów, a kontrolne badanie echokardiograficzne wykazało znaczną poprawę w zakresie nadciśnienia płucnego. Po roku obserwacji pacjentka była bezobjawowa, bez nadciśnienia płucnego i bez płynu w otrzewnej.

3. Dyskusja

Opisujemy przypadek choroby Grave’a leczonej metimazolem z dwiema rzadkimi i interesującymi cechami. Pierwszą z nich jest wodobrzusze, które jest rzadko spotykane.

Jest ono zwykle spowodowane przewlekłymi zaburzeniami w układzie limfatycznym. Zaproponowano kilka mechanizmów patofizjologii wodobrzusza, w tym wysięk chłonki przez ściany nabytych lub wrodzonych poszerzonych naczyń zaotrzewnowych do jamy brzusznej, bezpośredni uraz przewodu piersiowego oraz zablokowanie przepływu chłonki przez poszerzone podtorebkowe kanały limfatyczne do jamy otrzewnej, co powoduje odkładanie się kolagenu, włóknienie i enteropatię zanikającą białkowo. Rozpoznanie opiera się na badaniu biochemicznym płynu ascetycznego. Najważniejszym kryterium diagnostycznym jest obecność >2,3 mmol (>200 mg/dl) triglicerydów w płynie wodobrzusznym .

Przyczyn powstawania wodobrzusza chylosowego jest kilka; wśród nich znajduje się wiele procesów patologicznych, takich jak zakażenia, marskość wątroby, nowotwory złośliwe, wady wrodzone, proces zapalny, urazy oraz choroby serca i nerek. Prawie dwie trzecie wszystkich przypadków wodobrzusza występuje w krajach rozwiniętych jako konsekwencja nowotworów złośliwych jamy brzusznej i marskości wątroby. Z drugiej strony, etiologie zakaźne, takie jak gruźlica lub filarioza, są odpowiedzialne za większość przypadków w krajach rozwijających się .

The cornerstone zarządzania w wodobrzuszu chylous jest leczenie przyczyny, gdy tylko jest to możliwe . Rozwiązanie wodobrzusza chylous zwykle trwa kilka tygodni . Ale w naszym przypadku, to ustąpiło kilka dni po przerwaniu metimazolu. Ponadto, gdy wodobrzusze utrzymuje się po ustąpieniu przyczyny, zaleca się stosowanie diety nisko lipidowej i wysokobiałkowej: pierwsza z nich powinna być dostarczana w postaci trójglicerydów średniołańcuchowych (MCT), które są bezpośrednio wchłaniane do krążenia wrotnego z jelita z ominięciem węzłów chłonnych i zmniejszają produkcję i przepływ chłonki. Z drugiej strony należy unikać długołańcuchowych triglicerydów w diecie, ponieważ są one przekształcane w wolne kwasy tłuszczowe i monoglicerydy, które są transportowane przez układ limfatyczny. Ponadto analogi somatostatyny, które mają hamujący wpływ na hormony i procesy zachodzące w przewodzie pokarmowym, były z powodzeniem stosowane w leczeniu wodobrzusza, chociaż mechanizm działania w tych zaburzeniach pozostaje niejasny i wymaga dalszego wyjaśnienia. I wreszcie, pacjenci, którzy nie poprawiają się za pomocą żywienia dojelitowego i analogów somatostatyny, mogą być zarządzani za pomocą całkowitego żywienia pozajelitowego ze zmiennymi wynikami .

Lista etiologiczna kierowała naszym workupem, jak opisano powyżej. Chociaż pacjentka była rezydentem Izraela, wyemigrowała z Filipin dwa lata przed przyjęciem, a zatem przeprowadzono badanie infekcyjne. Jak wspomniano, nie znaleziono dowodów na istnienie nowotworu złośliwego ani infekcji wewnątrzbrzusznej, nie stwierdzono też żadnych zmian anatomicznych w strukturach chłonnych, w tym limfangioleiomiomyomatozy, przy użyciu takich metod obrazowania, jak ultrasonografia jamy brzusznej, tomografia komputerowa i limfangiogram. Ujemny wynik badań oraz ustąpienie wodobrzusza przy równoczesnej poprawie LFT po odstawieniu metimazolu doprowadziły nas do wniosku, że zapalenie wątroby i wodobrzusze żółciowe u naszej pacjentki były wtórne do leczenia metimazolem.

Po dokładnym przeszukaniu medycznych baz danych Medline i Embase nie znaleźliśmy takiego związku z wodobrzuszem żółciowym opisywanym w piśmiennictwie. Nasz przypadek jest więc pierwszym opisującym związek przyczynowy między metimazolem a wodobrzuszem żółciowym.

Drugim ciekawym zjawiskiem występującym u naszej pacjentki było nadciśnienie płucne wtórne do tyreotoksykozy. Zjawisko to jest znacznie lepiej opisane w literaturze, ale nadal stanowi rzadkość. Nadciśnienie płucne u naszej pacjentki ustąpiło całkowicie po tyreoidektomii, co podkreśla związek tych obserwacji.

Podsumowując, przypadek ten podkreśla różnorodność możliwych działań niepożądanych leków przeciwtarczycowych oraz zróżnicowany obraz choroby Grave’a.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.