Dla niektórych mężczyzn z przerzutowym rakiem gruczołu krokowego, chirurgiczna kastracja w celu usunięcia jąder (orchiektomia) może być lepszą opcją niż „chemiczna kastracja” osiągnięta przez długotrwałe stosowanie produktów agonistów hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH), ponieważ może nieść ze sobą mniejsze ryzyko zdarzeń niepożądanych, sugeruje nowe badanie opublikowane online 23 grudnia w JAMA Oncology.

„Paradygmaty leczenia zaawansowanego raka gruczołu krokowego stale się zmieniają, ale pozostaje grupa mężczyzn, którzy wymagają stałej kastracji. Dla tych mężczyzn orchiektomia jest rozsądną alternatywą, która, jak wynika z naszego badania, wiąże się z mniejszym ryzykiem złamań, chorób tętnic obwodowych i powikłań kardiologicznych niż w przypadku agonistów GnRH” – skomentował główny autor Quoc-Dien Trinh, MD, z Harvard Medical School w Bostonie, Massachusetts.

„Niestety, z wielu powodów, z których większość jest nieuzasadniona, urolodzy i onkolodzy medyczni nie oferują już opcji orchiektomii” – kontynuował. „Dzieje się tak pomimo wytycznych nadal zalecających orchiektomię jako leczenie pierwszego rzutu u mężczyzn z przerzutami raka gruczołu krokowego.”

Uważam za niepokojące, że całkowicie rozsądne, opłacalne leczenie chirurgiczne … zniknęło z praktyki medycznej z powodów pozanaukowych. Dr Quoc-Dien Trinh

„Uważam za niepokojące, że całkowicie rozsądne, opłacalne leczenie chirurgiczne z potencjalnie mniejszymi działaniami niepożądanymi i problemami ze zgodnością niż jego odpowiednik farmakologiczny zniknęło z praktyki medycznej z powodów pozanaukowych” – podkreślił dr Trinh.

CV Risk With Androgen Deprivation

Przez ostatnie 50 lat terapia pozbawiona androgenów była podstawą leczenia przerzutowego raka gruczołu krokowego, piszą autorzy.

Jednakże uzyskanie deprywacji androgenowej przez obustronną orchiektomię zostało w zasadzie wyeliminowane z praktyki klinicznej, głównie z powodu problemów estetycznych i psychologicznych, ale także dlatego, że terapia medyczna jest odwracalna i łatwa do zastosowania, piszą autorzy.

Obecnym standardem postępowania jest długotrwałe stosowanie agonistów GnRH, takich jak goserelina (Zoladex, AstraZeneca) i leuprolid (Lupron, AbbVie).

Jednakże istnieje coraz więcej dowodów na to, że terapia pozbawiona androgenów wiąże się z istotnymi działaniami niepożądanymi, takimi jak zdarzenia sercowo-naczyniowe, cukrzyca, ostre uszkodzenie nerek i utrata masy kostnej, piszą autorzy. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków wymaga, aby etykiety produktów z agonistami GnRH zawierały ostrzeżenie o zwiększonym ryzyku cukrzycy i chorób układu sercowo-naczyniowego.

Poprzednie badania dotyczące niepożądanych zdarzeń sercowych związanych z produktami z agonistami GnRH sugerowały, że istnieje mniejsze ryzyko sercowe u pacjentów po orchiektomii. Doprowadziło to do wysunięcia hipotezy, że działania niepożądane ze strony serca mogą być związane z produktami z grupy agonistów GnRH, a nie z deprywacją androgenów per se.

Autorzy postanowili bezpośrednio porównać zdarzenia niepożądane obserwowane w przypadku deprywacji androgenów osiągniętej poprzez zabieg chirurgiczny z tymi osiągniętymi poprzez stosowanie agonistów GnRH.

Fewer Adverse Events After Orchiectomy

W obecnym badaniu naukowcy wykorzystali bazę danych Surveillance, Epidemiology, and End Results połączoną z rejestrami Medicare w celu identyfikacji uczestników. Do badania włączono 3295 odbiorców Medicare w wieku 66 lat i starszych z rakiem prostaty z przerzutami, rozpoznanym między styczniem 1995 a grudniem 2009 roku i leczonych agonistą GnRH lub orchiektomią w ciągu 12 miesięcy od rozpoznania. Osiemdziesiąt siedem procent mężczyzn otrzymało agonistę GnRH, a 13,0% miało orchiektomię.

Wyniki wykazały, że w porównaniu z mężczyznami, którzy otrzymali produkty agonisty GnRH, ci, którzy przeszli obustronną orchiektomię, mieli:

  • 23% niższe ryzyko jakiegokolwiek złamania (współczynnik zagrożenia , 0,77; P = .01);

  • 35% niższe ryzyko choroby tętnic obwodowych (HR, 0,65; P = .004); i

  • 26% niższe ryzyko powikłań związanych z sercem (HR, 0,74; P = .01).

Mężczyźni, którzy otrzymywali agonistę GnRH przez 35 miesięcy lub dłużej mieli znacznie zwiększone ryzyko złamań (HR, 1.80), choroby tętnic obwodowych (HR, 2,25), żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (HR, 1,52), powikłań związanych z sercem (HR, 1,69) i cukrzycy (HR, 1,88) (P ≤ .001 dla wszystkich).

Nie istniały statystycznie istotne różnice między orchiektomią a agonistami GnRH dla pacjentów z cukrzycą i zaburzeniami poznawczymi.

Pacjenci pytający o chirurgię

Agoniści GnRH w dużej mierze zastąpili orchiektomię ze względu na łatwość podawania, odwracalność, uniknięcie szpecącej operacji i prawdopodobnie (przynajmniej częściowo) zachętę finansową zapewnioną lekarzom przepisującym leki, piszą autorzy towarzyszącego artykułu redakcyjnego. Autorami są Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, i Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, wszyscy z Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, Wielka Brytania.

„Pacjenci, których spotykamy w klinice, wyrażają obawy dotyczące bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego agonistów GnRH, a niektórzy z nich w rzeczywistości kwestionowali, czy nie byłoby im lepiej, gdyby mieli obustronną orchiektomię” – skomentował dr Kolinsky dla Medscape Medical News.

Dostarczenie bezpośredniej odpowiedzi jest trudne, jednak, ponieważ temat jest „kontrowersyjny”, a badania wykazały „sprzeczne wyniki”, wyjaśnił.

Na bieżący artykuł „dodaje paliwa do już kontrowersyjnej debaty i dyskredytacji wniesionej przez kwestie refundacji”, piszą redaktorzy.

Jednakże, chociaż dodaje do ważnej debaty, badanie ma kilka ograniczeń. Chociaż badacze dostosowali się do potencjalnych czynników zakłócających, retrospektywny projekt nadal niesie ze sobą ryzyko błędu. Wyniki będą wymagały weryfikacji w randomizowanym badaniu prospektywnym, „zanim będzie można wyciągnąć jakiekolwiek wiążące wnioski” – podkreślił dr Kolinsky.

„Niestety, przeprowadzenie tego typu badania jest mało prawdopodobne, ponieważ wielu, jeśli nie większość, pacjentów uznałoby perspektywę bycia randomizowanym do orchiektomii za niesmaczną” – podsumował. „Na razie jedynym wnioskiem, jaki można wyciągnąć, jest to, że obie opcje powinny być przedstawione pacjentom w sposób bezstronny, ze szczerą dyskusją na temat potencjalnych zalet i wad obu form terapii pozbawionej androgenów, a także pozwolić, aby preferencje pacjenta kierowały ostateczną decyzją.”

„Wobec braku wyraźnych dowodów przeciwnych, pacjenci prawdopodobnie nadal będą w przeważającej większości faworyzować orchiektomię”, konkludują redaktorzy.

Dwóch współautorów zgłasza związki z przemysłem. Pozostali współautorzy i redaktorzy nie ujawnili żadnych istotnych powiązań finansowych.

JAMA Oncol. Published online December 23, 2015. Streszczenie artykułu, fragment redakcyjny

.