Candida spp. jest częścią prawidłowej flory skóry, jamy ustno-gardłowej, błon śluzowych i górnych dróg oddechowych. Candida spp. mogą dostać się do płuc przez rozprzestrzenianie hematogenne lub aspirację skolonizowanej treści ustno-gardłowej lub żołądkowej (Muray et al.1977). Izolacja Candida spp. z wydzielin dróg oddechowych jest częsta u pacjentów bez zaburzeń immunologicznych, wentylowanych mechanicznie. Kilka badań wykazało obecność Candida spp. w plwocinie 20-55% pacjentów otrzymujących antybiotyki (Azoulay et al. 2006; Delisle etal. 2008). Candida spp. jest najczęstszą przyczyną inwazyjnych zakażeń grzybiczych, z zapadalnością szacowaną na 72,8 przypadków na milion mieszkańców rocznie (Gwinea 2014). Pięć głównych gatunków Candida spp (C.albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis iC. krusei) jest odpowiedzialnych za ponad 90% inwazyjnych zakażeń grzybiczych,zarówno u pacjentów oddziałów intensywnej terapii (OIT), jak i u pacjentów spoza OIT (Maubon et al. 2014). Kandydapneumonia jest rzadką infekcją płuc o wysokiej zachorowalności i śmiertelności, często obserwowaną jako część rozsianej infekcji Candida i związaną z predysponującymi okolicznościami klinicznymi (tj. długotrwałe stosowanie antybiotyków, nowotwory hematologiczne lub ciężkie stany immunosupresyjne). Większość przypadków kandydozapalenia płuc jest wtórna do hematologicznego rozsiewu Candidaspp. (Masur i Rosen 1977). Nie ma specyficznych objawów klinicznych ani radiologicznych zapalenia płuc wywołanego przez Candida. Ten aspekt choroby utrudnia postawienie rozpoznania. Ostateczne rozpoznanie kandydozowego zapalenia płuc jest obecnie oparte na histopatologicznej identyfikacji drożdżakowej inwazji miąższu płucnego z towarzyszącym zapaleniem.
Significance of CandidaSpp. Isolation in Non-Immunosuppressed Patients
Inwazyjne zakażenie płuc przez Candidaspp. jest rzadkim zjawiskiem u osób bez zaburzeń immunologicznych. Kilka badań wykazało, że odzysk Candida spp. z plwociny i innych wydzielin dróg oddechowych lub tkanki płucnej u pacjentów bez immunosupresji może reprezentować raczej kolonizację drzewa tchawiczo-oskrzelowego niż zakażenie.
El-Elbiary i wsp. (1997) przeprowadzili badanie autopsyjne 25 immunokompetentnych, wentylowanych mechanicznie pacjentów, którzy zmarli na medycznym oddziale intensywnej terapii, w celu oceny rzeczywistego znaczenia obecności Candida spp. w drzewie tchawiczo-oskrzelowym lub płucach. Próbki z dróg oddechowych i tkanki płucnej pobrane bezpośrednio po śmierci poddano badaniom mikrobiologicznym i histologicznym. Częstość izolacji Candida spp. z biopsji płuc wynosiła 40%, podczas gdy częstość występowania zapalenia płuc wywołanego przez Candida wynosiła tylko 8%. Obecność Candida spp. w bioptatach płucnych była zawsze związana z izolacją tego samego drobnoustroju z jednej lub innej próbki układu oddechowego. Ponadto stwierdzono jednolitą obecność Candidaspp. w różnych regionach płuc, ale izolacja grzybów, niezależnie od posiewów ilościowych, nie została uznana za dobry marker zapalenia płuc wywołanego przez Candida (el-Ebiary i wsp. 1997).
W 2009 roku Meersseman i wsp. przeprowadzili podobne badanie. Analizowano dane z autopsji pacjentów, którzy zmarli w klinicznym oddziale intensywnej terapii i u których stwierdzono zapalenie płuc, w celu określenia wartości izolacji Candida spp. w próbkach z dróg oddechowych tych pacjentów. Histopatologiczne dowody zapalenia płuc stwierdzono u 58% pacjentów. Spośród nich 57% miało dodatnie próbki z tchawicy w kierunku Candida spp. pobrane w ciągu ostatnich dwóch tygodni. Wyniki te potwierdziły, że obecność Candida spp. w próbkach pobranych z dróg oddechowych nie wskazuje na zapalenie płuc i że jest to niezwykle rzadki przypadek u pacjentów oddziałów intensywnej terapii (Meersseman i in. 2009).
Kolonizacja Candida Spp.as Risk Factor for P. Aeruginosa Ventilator-Associated PneumoniaOR Multi-Drug Resistant Bacteria
Achociaż rozpoznanie izolowanego zapalenia płuc wywołanego przez Candida jest rzadkie, obecność Candida spp.w próbkach patologicznych nie powinna być klinicznie ignorowana. P. aeruginosa i Candida spp. są jednymi z najczęściej występujących organizmów w zakażeniach nabytych na OIT (Vincent et al. 1995) i mogą współistnieć w biofilmie rurki intubacyjnej lub urządzeń medycznych u pacjentów (Adair et al. 1999). Te dwa patogeny wykazują podobieństwa fizyczne, chemiczne, środowiskowe i filogenetyczne (Ader etal. 2008; Hogan i Kolter 2002). Kwestia ich wzajemnego oddziaływania w układzie oddechowym została zbadana w badaniach na zwierzętach, w których uzyskano sprzeczne wyniki.
Ader i wsp. (2011) wykazali, że uszkodzenie płuc wywołane przez P.aeruginosa było zmniejszone w obecności C. albicans w modelu mysim, podobnie jak ilość żywych P.aeruginosa odzyskanych w płucach. Leczenie przeciwgrzybicze kaspofunginą usuwało ten efekt w tych przypadkach. Jednak śmiertelność i rozprzestrzenianie się bakterii nie różniły się między zwierzętami skolonizowanymi i nie skolonizowanymi (Ader i wsp. 2011).
Odwrotnie, w 2009 roku Roux i wsp. przeprowadzili randomizowane, kontrolowane badanie na zwierzętach, którego celem było określenie wpływu obecności C. albicans na zapalenie płuc wywołane przez P. aeruginosa. P.aeruginosa była wprowadzana do drzewa tchawiczo-oskrzelowego zwierząt z lub bez wcześniejszej kolonizacji tchawiczo-oskrzelowej C. albicans. U zwierząt z kolonizacją tchawicy przez C. albicans częściej dochodziło do zapalenia płuc wywołanego przez P. aeruginosa w porównaniu z tymi bez kolonizacji. Ponadto, wyższe poziomy cytokin prozapalnych (TNFα, IFγ, IL-6) zostały zmierzone w płucach zwierząt, którym wstrzyknięto P. aeruginosa z wcześniejszą kolonizacją C. albicans, w porównaniu z tymi bez kolonizacji C. albicans (Roux et al. 2009).
W dodatku wstępne doniesienia wykazały, że kolonizacja C. albicans sprzyja występowaniu zapalenia płuc związanego z S. aureus i E. coli (Roux et al 2009). Podobnie, ostatnie badania sugerują, że kolonizacja grzybicza również ułatwiała rozwój zapalenia płuc wywołanego przez Acinetobacter baumanii w modelu szczurzym, z aprotekcyjną rolą terapii przeciwgrzybiczej na to zdarzenie (Tan et al. 2016). Tak więc mechanizm, w którym kolonizacja Candida spp. sprzyja bakteryjnemu zapaleniu płuc może być niezależny od gatunku bakterii.
Zapalenie płuc nabyte na oddziałach intensywnej terapii (ICUAP) jest wiodącym zakażeniem u krytycznie chorych pacjentów, odpowiedzialnym za przedłużoną wentylację mechaniczną i długość pobytu, zły wynik leczenia i nadmierne koszty.Istnieją dowody na interakcje między Candida spp. i P.aeruginosa, z kolonizacją grzybiczą prawdopodobnie zwiększającą ryzyko zakażenia P.aeruginosa. Niektóre doniesienia kliniczne wykazały możliwy związek między obecnością Candida spp. w wydzielinach oddechowych a zwiększonym ryzykiem wystąpienia zapalenia płuc wywołanego przez P. aeruginosa (ventilatorassociatedpneumonia, VAP), dłuższą wentylacją mechaniczną, przedłużonym pobytem i gorszymi wynikami leczenia.
Candida spp. została zidentyfikowana jako czynnik ryzyka dla bakterii wielolekoopornych. Hamet i wsp. (2012) przeprowadzili prospektywne badanie obserwacyjne w celu zbadania znaczenia kolonizacji dróg oddechowych przez Candida spp. u pacjentów z podejrzeniem VAP i potencjalnego związku z izolacją bakterii wielolekoopornych (MDR). Pięćdziesiąt sześć procent pacjentów z podejrzeniem VAP miało kolonizację Candida spp. w drogach oddechowych. Kolonizacja dróg oddechowych Candida spp. była niezależnym czynnikiem ryzyka dla izolacji bakterii MDR, bez istotnych różnic w patogenach etiologicznych. Pacjenci skolonizowani byli podobni do pacjentów nie skolonizowanych pod względem ciężkości VAP, jednak w tym badaniu śmiertelność była większa u pacjentów z kolonizacją grzybiczą dróg oddechowych niż u pacjentów bez kolonizacji (Hamet i wsp. 2012).
W retrospektywnej analizie kanadyjskiego badania VAP, Delisle i wsp. (2008) stwierdzili izolację Candida spp. w próbkach układu oddechowego u 17,8% wszystkich pacjentów. Pacjenci skolonizowani wykazywali dłuższy pobyt w szpitalu niż pacjenci nie skolonizowani oraz znaczny wzrost śmiertelności szpitalnej. W tej populacji obecność Candida spp. była niezależnie związana ze śmiertelnością szpitalną. Antibioticadministration, co-morbidities and a more severe illness are probable factorsassociated to Candida spp. isolation (Delisle et al. 2008; Terraneo etal. 2016).
In 2015 we performed aprospective noninterventional study in a medical and surgical ICU of ateaching hospital. Celem tego badania było porównanie charakterystyki, mikrobiologii, odpowiedzi zapalnej i wyników pacjentów zdiagnozowanych z ICUAP (wentylowanych mechanicznie lub nie), z i bez obecności Candidaspp. w próbkach z dolnych dróg oddechowych, oraz ocena charakterystyki i wyników związanych z leczeniem przeciwgrzybiczym. Badanie przeprowadzono w związku z rozbieżnością między niepewnym znaczeniem klinicznym izolacji Candida spp. w wydzielinach dróg oddechowych a jej związkiem z niekorzystnymi wynikami klinicznymi u pacjentów z VAP.
Pacjenci skolonizowani Candida spp. wykazywali wyższą punktację ciężkości niż pacjenci bez grzybicy dróg oddechowych, ale podobny wzór zapalenia. Wyniki kliniczne były podobne u pacjentów skolonizowanych i nie skolonizowanych, w tym 28-dniowa i 90-dniowa śmiertelność, z wyjątkiem zwiększonego ryzyka intubacji u pacjentów z kolonizacją Candida sp. (Terraneo i wsp. 2016).
Zobacz także: Infections in the Immunosuppressed and Immunocompromised Patient
AntifungalTreatment
Although Candida spp. isfrequently isolated from respiratory tract samples, antifungal treatment is notroutinely recommended, because pneumonia caused by this fungal species isexceptional in non-neutropenic patients (Garnacho-Montero et al. 2013).Niewłaściwe stosowanie leczenia przeciwgrzybiczego może być związane z wyższym wskaźnikiem oporności grzybów i śmiertelności u pacjentów oddziałów intensywnej terapii, dlatego też izolacja Candidaspp. tylko z wydzielin oddechowych nie powinna być natychmiast leczona(Cuenca-Estrella 2012; Rello et al. 1998). Niemniej jednak terapia przeciwgrzybicza jest często zalecana w przypadku immunokompetentnych, wentylowanych mechanicznie pacjentów z izolacją Candida spp. z próbek dróg oddechowych (Azoulayet al. 2004; van der Geest et al. 2014). The effect of antifungal therapy inpatients with Candida spp. airways colonisation has been extensively studiedwith discordant results.
A retrospective case-controlstudy conducted by Nseir et al. (2007) wykazało, że przepisanie i długość leczenia przeciwgrzybiczego były związane ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju VAP z P.aeruginosa lub izolacji tchawicy u pacjentów wentylowanych mechanicznie skolonizowanych przez Candida spp.
Wood i wsp. (2006) przeprowadzili retrospektywne badanie u pacjentów oddziału intensywnej terapii urazowej. Candida spp. wyizolowano z 8% diagnostycznych popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL). Większość z tych izolacji uznano za kolonizację i nie zalecono specyficznej terapii. U żadnego pacjenta po izolacji Candida spp. nie rozwinęła się kandydemia ani poważne zakażenia grzybicze, mimo braku leczenia przeciwgrzybiczego. Ponadto w kolejnych kontrolnych BAL nie izolowano Candidaspp. Nie obserwowano istotnie większej śmiertelności u pacjentów z wysokim poziomem Candida spp.w BAL, pomimo braku terapii (Wood i wsp. 2006).
W 2014 roku van der Geest i wsp.(2014) przeprowadzili retrospektywną analizę nieneutropenicznych pacjentów wentylowanych mechanicznie z dodatnimi posiewami Candida spp. z dróg oddechowych, leczonych lub nie inhalacyjną terapią dezoksychloranem amfoterycyny-B w kontekście selektywnej dekontaminacji przewodu pokarmowego. Pacjenci leczeni nie ulegali szybszej dekolonizacji w porównaniu z pacjentami nieleczonymi.Czas trwania wentylacji mechanicznej był wydłużony w wyniku leczenia niezależnie od obecności Candida spp. co sugeruje bezpośrednią toksyczność leku w płucach. W badaniu tym nie zaobserwowano różnic w rozwoju VAP ani ogólnej śmiertelności (van der Geest i wsp. 2014).
W 2014 roku Albert i wsp. przeprowadzili adouble-blind, placebo-controlled, multicentric, pilotażowe randomizowane badanie kliniczne w celu oceny profili zapalnych i wyników klinicznych u pacjentów z podejrzeniem VAP i obecnością Candida spp. leczonych lub nie terapią przeciwgrzybiczą. Izolacja Candida spp. była związana z utrzymującym się stanem zapalnym i immunosupresją, ale markery stanu zapalnego i wszystkie wyniki kliniczne miały podobne wyniki między pacjentami leczonymi i nieleczonymi przeciwgrzybiczo, zarówno na początku, jak i po zakończeniu badania (Albert et al. 2014).
W naszym badaniu zaobserwowaliśmy częstsze przepisywanie terapii przeciwgrzybiczej u pacjentów z dowodami obecności Candidaspp. w próbkach dróg oddechowych lub u pacjentów z licznymi chorobami współistniejącymi lub cięższą chorobą. Jednakże w naszej grupie pacjentów, terapia przeciwgrzybicza nie była związana z różnymi wynikami u pacjentów z Candidaspp. w próbkach dróg oddechowych (Terraneo et al. 2016).
Wnioski
Pomimo częstej izolacjiCandida spp. z próbek układu oddechowego pacjentów oddziałów intensywnej terapii, rozwój prawdziwego kandydozowego zapalenia płuc jest bardzo mało prawdopodobny, gdy bierze się pod uwagę osoby immunokompetentne.Jednak obecność Candida spp. w próbkach patologicznych nie powinna być klinicznie ignorowana, ponieważ prawdopodobnie może być związana z poważniejszą chorobą. Nierozwiązane pozostaje pytanie o rzeczywistą przyczynowość między Candida spp. a gorszymi wynikami, ponieważ Candida spp. mogą być jedynie markerem ciężkości choroby. Na dzień dzisiejszy dostępne dowody nie są wystarczające, aby wspierać rutynową terapię przeciwgrzybiczą u tych pacjentów. Ponadto konieczne są dalsze badania, aby zrozumieć rzeczywisty wpływ Candida spp. na rozwój zakażeń układu oddechowego i wyniki leczenia pacjentów, a w konsekwencji możliwą ochronną rolę podawania leków przeciwgrzybiczych.
Dodaj komentarz