Całkowite żywienie pozajelitowe: jak zmniejszyć ryzyko

Totalne żywienie pozajelitowe polega na podawaniu przez układ krążenia złożonej mieszaniny glukozy, lipidów, aminokwasów, elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych, gdy organizm nie jest w stanie tolerować odżywiania inną metodą. Jest ona często stosowana w celu przygotowania niedożywionych pacjentów do poważnych zabiegów chirurgicznych i jest wykorzystywana w chorobach przewodu pokarmowego, takich jak choroba niedokrwienna jelit i przetoka. Wiąże się to z długotrwałym dostępem żylnym przy użyciu cewnika, który ma szereg związanych z tym powikłań.

Przed 1998 r. standard opieki nad liniami TPN w Royal Liverpool Hospital był fragmentaryczny i nie oparty na dowodach. Istniał zespół żywieniowy, ale nie było jasne, kto był odpowiedzialny za wprowadzenie linii i opieka była przypadkowa. Żaden zespół pielęgniarski lub medyczny nie ponosił bezpośredniej odpowiedzialności za pacjentów otrzymujących TPN, co znalazło odzwierciedlenie w odsetku zakażeń sięgającym 20%. Wskazania, że praktyka kliniczna nie była konsekwentnie na wysokim poziomie, dały powód do niepokoju.

Próbując zmniejszyć częstość występowania powikłań, zbadano zarządzanie liniami TPN i zidentyfikowano obszary problemowe. Było oczywiste, że wymagane są nowe wytyczne oparte na dowodach i ciągła edukacja personelu w zakresie wszystkich aspektów żywienia dożylnego. Dwie wizyty w regionalnej jednostce żywieniowej i przegląd piśmiennictwa wyjaśniły, którymi aspektami opieki należy się zająć.

Ten artykuł przedstawia bazę dowodów, na podstawie której opracowano pisemne wytyczne i pakiety edukacyjne, oraz audyt, który zbadał skuteczność zmienionej praktyki. Wytyczne i pakiety edukacyjne są zgodne ze standardami nakreślonymi przez British Association for Parenteral and Enteral Nutrition.

Wczesne wyniki audytu ułatwiły otwarcie wyznaczonej jednostki na jednym z oddziałów chirurgicznych dla pacjentów wymagających TPN. Wszystkie pielęgniarki otrzymały możliwość nadzorowanej pracy w jednostce, aby ułatwić edukację i ocenę, zanim zostały uznane za kompetentne do opieki nad przewodami żywieniowymi. Wprowadzono również rutynę praktyki dla pielęgniarek.

Wprowadzanie linii

Częstotliwość powikłań i rozwój posocznicy związanej z cewnikiem są odwrotnie proporcjonalne do doświadczenia operatora (Armstrong i wsp., 1986). Dlatego też zakładanie linii powinno być wykonywane przez specjalistę rejestratorkę lub konsultanta związanego z zespołem żywieniowym na sali operacyjnej przy użyciu jednoświatłowych cewników Hickmana: cewniki wieloświatłowe zwiększają ryzyko infekcji (Early i wsp., 1990; McCarthy i wsp., 1987). Specyficzne cewniki długoterminowe posiadają mankiet z dakronu w odległości około 30 cm od piasty. Stanowią one barierę dla organizmów wstępujących i stabilizują cewnik.

Żyły podobojczykowe są preferowanymi miejscami wprowadzania linii żywienia, ponieważ umożliwiają łatwiejszą obsługę. Miejsce wyjścia jest łatwo dostępne, a przewód jest bezpiecznie przymocowany do skóry pacjenta. Dostęp do żyły szyjnej utrudnia opiekę nad miejscem wyjścia i węzłem cewnika (Elliot i inni, 1994).

Miejsce wprowadzenia jest głównym źródłem kolonizacji cewnika (Dhagastani i inni, 1996). To miejsce i jego okolice powinny być oczyszczone chlorheksydyną 0,5% w alkoholu 70% (Hydrex) przed założeniem sterylnych serwet (Elliot i inni, 1994). Linia powinna być tunelowana pod skórą, ponieważ wiąże się to z mniejszą liczbą zakażeń (Keohane i in., 1983). Po założeniu linii i odessaniu krwi przez jej światło należy przepłukać ją roztworem soli sodowej heparyny (10 jednostek/ml) (Hepsal) w celu zapewnienia drożności, a następnie zaszyć na miejscu.

Istnieją sprzeczne dowody na to, czy zastosowanie środka antyseptycznego w miejscu wprowadzenia zmniejsza skażenie bakteryjne (Conly i wsp., 1989; Maki i wsp., 1991). Aby ułatwić oglądanie miejsca wkłucia, należy zastosować okluzyjny przezroczysty opatrunek, ponieważ zmniejszy to liczbę przypadków naruszania tego miejsca.

Piasta cewnika została uznana za ważne miejsce wnikania mikroorganizmów powodujących sepsę związaną z cewnikiem. Salzman i Ruben (1993) podają, że czyszczenie 70% etanolem radykalnie zmniejsza zanieczyszczenie mikrobiologiczne. Chlorheksydyna w alkoholu okazała się również skutecznym środkiem do dezynfekcji skóry (Maki i inni, 1991; Baranowski, 1993). Zaleca się czyszczenie piast cewników roztworem chlorheksydyny 0,5% w alkoholu 70%.

Po oczyszczeniu połączenia i założeniu bezigłowego urządzenia do podawania dożylnego (Bionector) należy owinąć opatrunek z gazy wokół miejsca połączenia i zabezpieczyć go taśmą, aby zmniejszyć ryzyko kontaminacji. Umieszczenie osłony wokół piasty cewnika w celu zapewnienia, że nie ma ona kontaktu ze skórą, zmniejsza częstość występowania sepsy związanej z cewnikiem z 39% do 8% (Stotter i in., 1987). Następnie przewód może być zwinięty na klatce piersiowej pacjenta do momentu potwierdzenia pozycji i gotowości do rozpoczęcia żywienia.

Stosowanie profilaktycznych antybiotyków nie wydaje się zapobiegać sepsie związanej z cewnikiem (Dhagastani i wsp., 1996), a wręcz może sprzyjać pojawieniu się oporności (Elliot i wsp., 1994).

Rentgenogram klatki piersiowej pozwoli wykluczyć inne powikłania związane z wprowadzeniem cewnika, takie jak odma opłucnowa i hemothorax, oraz potwierdzi prawidłowe umieszczenie cewnika.

Doskonała technika aseptyczna

Skuteczna kontrola zakażeń ma zasadnicze znaczenie. Liczba personelu obsługującego przewody, zmieniającego zestawy do podawania leków oraz manipulującego cewnikami i miejscami wprowadzania powinna być ograniczona do minimum (Elliott i in., 1994). Kiedy zespół specjalistów zapewnia skrupulatną opiekę nad liniami TPN, wskaźniki zakażeń spadają z 25-33% do 4% (Faubian i inni, 1986).

Zakażenia: zapobieganie i wczesne wykrywanie

Skrupulatna opieka nad liniami dożylnymi odgrywa dużą rolę w zapobieganiu zakażeniom (Dhagastani i inni, 1996). Przyczyny infekcji w liniach żywienia obejmują:

– Nieprawidłowy typ linii z wieloma portami wejściowymi;

– Złe umiejscowienie lub nieprawidłowa technika wprowadzania;

– Nieprawidłowe użycie linii, w tym podawanie przez nie innych płynów lub leków.

Zmniejszony wskaźnik infekcji w oddziale nie zapobiegł przedwczesnemu usunięciu linii. Pomimo dowodów sugerujących, że ogólnoustrojowe i miejscowe zakażenie linii centralnych może wywołać niewielkiego stopnia gorączkę (Elliott i inni, 1994), cewniki były usuwane niewłaściwie, gdy u pacjentów wystąpiła gorączka. Jasne wytyczne pomagające w identyfikacji i leczeniu podejrzanego zakażenia związanego z cewnikiem były ewidentnie potrzebne.

Inne przyczyny gorączki powinny być wykluczone przed usunięciem cewnika na posiew. Jeżeli istnieje system ścisłej aseptyki, linię należy traktować jako możliwe źródło zakażenia, a nie jako prawdopodobną przyczynę. Pooperacyjna gorączka może pozostać niewyjaśniona i ustąpić samoistnie.

Rutynowe podawanie antybiotyków u pacjentów z gorączką powinno być odradzane (nie ma dowodów na ich skuteczność), natomiast częstość występowania powikłań związanych z antybiotykami i pojawiania się organizmów opornych jest znaczna.

Rozpoznawanie zakażenia

Zakażenia zlokalizowane mogą wystąpić w miejscu wyjścia lub wzdłuż toru linii tunelowanej. Stan zapalny bez wysięku nie zawsze oznacza zakażenie. Jeśli obecna jest ropa, można postawić rozpoznanie zakażenia (Salzman i Rubin, 1995).

Zakażenia układowe są trudniejsze do rozpoznania. Może być widoczna niewielka gorączka, która nie reaguje na antybiotyki, lub leukocytoza z niedociśnieniem. Zwykle nie ma wyraźnych oznak zakażenia miejscowego i nie ma innego oczywistego źródła posocznicy (Salzman i Rubin, 1995). Zakażenie ogólnoustrojowe można potwierdzić, gdy ten sam drobnoustrój zostanie wyizolowany z posiewu krwi obwodowej i jednego z następujących czynników:

– Posiew krwi z linii centralnej;

– Wysięk w miejscu cewnika;

– Posiew z piasty cewnika.

Każdy pacjent, u którego wystąpi gorączka powinien mieć wykonany pełny posiew septyczny. Posiewy krwi muszą być uzyskane z linii centralnej i źródła obwodowego. Wymazy powinny być pobrane z miejsca wyjścia, piasty cewnika i każdego innego możliwego źródła, takiego jak rana lub miejsce drenażu.

Zakażenia w miejscu wyjścia mogą być zazwyczaj leczone antybiotykami systemowymi i opieką miejscową bez usuwania cewnika. Infekcje tunelowe są zwykle trudniejsze do leczenia i wymagają podawania antybiotyków dożylnie. Mogą one szybko postępować i konieczne może być usunięcie cewnika (Salzman i Rubin, 1995).

Gdy istnieje możliwość zakażenia ogólnoustrojowego, należy przerwać karmienie i zablokować linię za pomocą roztworu soli sodowej heparyny (Hepsal) (Sizer i inni, 1996). Płyny dożylne powinny być podawane przez obwodową kaniulę dożylną w celu zapewnienia nawodnienia w czasie, gdy linia żywienia nie jest używana. Wynik posiewu krwi powinien być znany w ciągu 24 godzin. Jeśli stan pacjenta na to pozwala, należy wstrzymać antybiotykoterapię do czasu wyizolowania organizmu.

Gaillard (1990) wykazał, że wewnętrzne światło skolonizowanego cewnika można wyjałowić antybiotykiem, na który organizm jest wrażliwy. Zaproponowano, że podawanie odpowiedniego antybiotyku techniką blokady przez dwie godziny zabije bakterie. Nie zostało to jednak potwierdzone w badaniach na ludziach. W badaniu Krzywdy i wsp. (1995) z udziałem ludzi stwierdzono, że wprowadzenie do światła cewnika wysokiego stężenia środka przeciwdrobnoustrojowego techniką blokady przez 12 godzin było skuteczne (z wyjątkiem zakażeń candida), po czym cewnik przepłukiwano solą fizjologiczną w celu udrożnienia linii.

Jeśli gorączka ustąpi, a stan pacjenta jest stabilny, karmienie należy wznowić w ciągu 48 godzin. Antybiotykoterapia powinna być kontynuowana przez dodatkową obwodową kaniulę dożylną przez zalecany okres. Dedykowane światło TPN nie powinno być używane do dostępu do leków po wznowieniu żywienia (Kruse i Nipurn, 1993).

Wczesne rozpoznanie objawów związanych z gorączką i zakażeniem linii może zapobiec niepotrzebnemu usunięciu linii. Wczesne wykrycie zakażonej linii zapewni jak najszybsze rozpoczęcie właściwego leczenia i możliwość uratowania zakażonych linii. Niezbędne jest usunięcie linii w przypadku wstrząsu septycznego związanego z zakażonym cewnikiem.

Zablokowane linie: zapobieganie i leczenie

Gdy żywienie pozajelitowe jest zablokowane, należy sprawdzić pompę i zestaw do podawania. W linii nie powinno być zagięć i nie może być na nią wywierany zewnętrzny nacisk. Poproszenie pacjenta o zmianę pozycji przez stanie lub poruszanie ramieniem w górę i w dół nad głową może wznowić przepływ, jeśli końcówka cewnika jest dociskana do ściany naczynia.

Należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, aby upewnić się, że cewnik nie jest zagięty lub skręcony. Jeśli cewnik jest nadal zatkany, może to być wynikiem tworzenia się otoczki fibrynowej, zakrzepów krwi, złogów lipidowych lub wytrącania się leków lub minerałów i elektrolitów (Holcombe i inni, 1992; Johnston i inni, 1992).

Złogi fibrynowe i zakrzepy krwi

Tworzenie się otoczki fibrynowej może wystąpić w ciągu kilku dni lub w ciągu 24 godzin od umieszczenia cewnika (Wickham i inni, 1992). Okluzja linii może wystąpić po pobraniu krwi lub podaniu preparatów krwiopochodnych, ponieważ złogi z pozostałości krwi mogą tworzyć się wzdłuż światła (Baranowski, 1993). Nieostrożne przepłukiwanie może prowadzić do aspiracji krwi do końcówki cewnika i następczego zakrzepu (Riella i Scribner, 1976).

Urokinaza jest bezpiecznym środkiem do udrożnienia linii centralnych, o których sądzi się, że są zatkane skrzepami krwi (Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham i inni, 1992) i jest skuteczna w 92% przypadków (Bagnall-Reeb i Ruccionne, 1993). Wymagana jest mała dawka, więc wystąpienie fibrynolizy ogólnoustrojowej jest mało prawdopodobne (BCSH, 1997). Należy zachować ostrożność u pacjentów z aktywnym krwawieniem w wywiadzie, z zaburzeniami krwi i innymi istotnymi zaburzeniami w wywiadzie.

Procedura polega na delikatnym wprowadzeniu do cewnika 5 000 jednostek na ml równe objętości cewnika (Baranowski, 1993), stosując ruchy „tam i z powrotem”, aby zmaksymalizować mieszanie w świetle. Należy używać strzykawki o pojemności 10 ml – mniejszy rozmiar spowoduje wzrost ciśnienia wewnątrz światła i może dojść do pęknięcia cewnika (Wickham i inni, 1992; Riella i Scribner, 1976).

Średni czas do usunięcia cewnika wynosi 27,4 minuty (Lawson i inni, 1982). Zaleca się, aby roztwór pozostawał w linii przez co najmniej 30 minut i do dwóch godzin. Jeżeli przepływ nie zostanie wznowiony po usunięciu roztworu, należy wstrzyknąć kolejne 10 000 jednostek i pozostawić je na okres do sześciu godzin, ewentualnie na noc (Bagnall-Reeb i Ruccione, 1993; Holcombe i wsp., 1992).

Tworzenie się lipidów

Złogi lipidowe mogą tworzyć białą lub kremową woskową substancję wzdłuż wewnętrznego światła linii (Baranowski, 1993; Holcombe i wsp., 1992). Nie wiadomo, dlaczego tak się dzieje. Stopniowe narastanie oporu w ciągu dwóch do trzech dni prowadzi do całkowitego zablokowania przewodu (Johnston i in., 1992). W takich przypadkach należy delikatnie wprowadzić do światła cewnika 4 ml roztworu 70% etanolu i zablokować go na godzinę (Pennington i Pithie, 1987) w celu odblokowania cewnika. W przypadku karmienia cyklicznego, codzienne przepłukiwanie przewodu 10ml 20% roztworem etanolu pomaga zapobiec gromadzeniu się osadu, który prowadzi do okluzji (Johnston i in., 1992). Jeśli nie wiadomo, czy okluzja jest spowodowana przez lipidy czy skrzepy, zaleca się najpierw wypróbowanie urokinazy (Holcombe i wsp., 1992).

Jeśli okluzja jest spowodowana przez lipidy, urokinaza może całkowicie zablokować linię; może to jednak zostać odwrócone przez blokadę etanolową (Pennington i Pithie, 1987).

Wytrącanie się leków lub minerałów

Wytrącanie się jest bardziej prawdopodobne, jeśli TPN jest stosowana kilka dni po przygotowaniu i podawana z innymi lekami (Wickham i wsp., 1992). Jeśli podejrzewa się wytrącanie leków lub minerałów, należy zasięgnąć porady działu farmacji, aby zapewnić, że do odblokowania linii zostanie użyty właściwy roztwór. Kwas solny obniża pH, a wodorowęglan sodu je podwyższa. Oba mogą skutecznie udrożnić zatory spowodowane przez niektóre antybiotyki i heparynę.

Kwas solny był również z powodzeniem stosowany do rozpuszczania nierozpuszczalnego osadu fosforanu wapnia (Baranowski, 1993; Wickham et al 1992). Gdy nie wiadomo, w którą stronę zmienić równowagę pH, można próbować obu metod, zanim uciekniemy się do usunięcia cewnika (Holcombe i wsp., 1992). Ponieważ objętość zatkanego cewnika nie jest znana, nie wolno używać nadmiernej siły.

Prewencja

Wielu autorów zaleca regularne płukanie w celu utrzymania drożności linii i zapobiegania gromadzeniu się substancji wzdłuż światła cewnika. Dopuszczalnym roztworem jest sól fizjologiczna heparynizowana, której objętość powinna być dwukrotnie większa od światła cewnika (Baranowski, 1993). Wykazano, że skuteczne są roztwory o stężeniu 10 jednostek na ml (Cottee, 1995) i 50 jednostek na ml (BCSH, 1997).

Przed i po podaniu roztworu heparyny należy wykonać płukanie solą fizjologiczną o objętości co najmniej 10 ml, jeśli linia jest używana do terapii lekowej i pobierania lub infuzji krwi. Holcombe (1992) sugeruje, że linia powinna być przepłukiwana rutynowo przed każdą zmianą linii 10ml 0,9% soli fizjologicznej. Częstotliwość płukania jest bardzo zróżnicowana, od sześciogodzinnego do cotygodniowego.

Niezbędne jest stosowanie techniki płukania z dodatnim ciśnieniem, aby zminimalizować ryzyko refluksu krwi do cewnika, co zapobiega tworzeniu się skrzepów krwi (Goodwin i Carlson, 1993). Dodatnie ciśnienie uzyskuje się przez zaciśnięcie cewnika tuż przed zakończeniem płukania, na przykład gdy tłok strzykawki porusza się do przodu (Riella i Scribner, 1976).

Wyniki kontroli

Zebrano dane dotyczące 235 epizodów żywienia między majem 1998 a sierpniem 2001, w których zastosowano wytyczne. Wczesne wyniki były obiecujące: wskaźniki infekcji i powikłań zostały znacznie zmniejszone, jeśli wytyczne były przestrzegane. Zidentyfikowane problemy związane z zablokowanymi przewodami doprowadziły do kolejnego przeglądu literatury i zmiany polityki po 12 miesiącach. Uzyskane dane zostały wykorzystane do podkreślenia potrzeby wyznaczenia jednostki żywienia i specjalisty pielęgniarstwa żywieniowego, które zostały utworzone.

Do sierpnia 2001 roku założono 235 linii, 77 obwodowo i 158 przy użyciu cewników linii centralnej.

W przypadku 188 (80%) linii nie wystąpiły żadne komplikacje. Dziesięć (4%) usunięto z powodu infekcji, co jest znaczącą redukcją w stosunku do wcześniejszego wskaźnika sięgającego 20%. Żaden z cewników umieszczonych i pielęgnowanych zgodnie z wytycznymi (z użyciem tunelizowanego, jednoświatłowego cewnika Hickmana) nie uległ zakażeniu.

Osiem (3%) cewników miało problemy z dostarczaniem przepływu. Epizody zablokowanego cewnika były związane z długotrwałym karmieniem i uważano, że ich przyczyną jest raczej gromadzenie się lipidów niż tworzenie się skrzeplin. Trzy (1%) cewniki zostały usunięte z powodu pęknięcia linii w wyniku nieprawidłowej techniki płukania, a dziewięć linii wprowadzonych obwodowo (4%) zostało usuniętych z powodu zapalenia żył. Piętnaście (7%) usunięto z innych powodów, które obejmowały wypadnięcie cewników, ich wyrwanie lub problemy z produkcją samego cewnika.

Wnioski

Oddział Żywienia Pozajelitowego Daviesa jest otwarty od trzech lat i zmniejszył liczbę powikłań. Trwające kształcenie personelu będzie kontynuowane, w tym dzień wprowadzający dla oficerów domowych, a dane będą regularnie przedstawiane na spotkaniach audytowych. Pielęgniarki z innych obszarów będą miały szansę spędzić czas w jednostce, aby zapewnić wymianę wiedzy. Audyt dowiódł, że założenie prawidłowej linii i odpowiednie jej traktowanie może praktycznie wyeliminować infekcje. Zespół dostrzega potrzebę dalszej pracy w tym zakresie, a audyt jest w toku.

.