Interventions

Organizacje i stowarzyszenia, w tym Światowa Organizacja Zdrowia, Międzynarodowa Konfederacja Położnych, Międzynarodowa Federacja Ginekologów i Położników, American College of Obstetricians and Gynecologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists oraz California Maternity Quality Care Collaborative wydały wytyczne dotyczące zapobiegania i postępowania w PPH.14, 19, 21-25 Wstępne postępowanie obejmuje rozpoznanie PPH, ustalenie przyczyny i wdrożenie odpowiednich interwencji w zależności od etiologii. Dostępnych jest wiele różnych interwencji medycznych, zabiegowych i chirurgicznych (patrz Tabela 1).

Tabela 1. Krótkie opisy interwencji stosowanych w postępowaniu w PPH.

Tabela 1

Krótkie opisy interwencji stosowanych w postępowaniu w PPH.

Interwencje w leczeniu PPH zwykle przebiegają od mniej do bardziej inwazyjnych i obejmują techniki uciskowe, leki, procedury i operacje. Leczenie PPH może również obejmować terapie wspomagające, takie jak wymiana krwi i płynów i/lub odzieży przeciwwstrząsowej,26, 27 w celu leczenia utraty krwi i innych następstw wynikających z PPH. Techniki postępowania zachowawczego, takie jak leki uterotoniczne, które powodują skurcze macicy, zewnętrzny masaż macicy i ucisk bimanualny, są zwykle stosowane jako leczenie „pierwszego rzutu”.28 Te techniki ucisku wywołują skurcze macicy, które przeciwdziałają atonii i pomagają w wydaleniu zatrzymanego łożyska lub skrzepów. Ucisk aortalny jest kolejną techniką ucisku stosowaną w ciężkim PPH.29, 30

Leki najczęściej stosowane w leczeniu PPH to środki uterotoniczne. Leki te obejmują oksytocynę (Pitocin ®), mizoprostol (Cytotec ®), maleate methylergonovine (Methergine ®,), carboprost tromethamine (Hemabate ®), i dinoprostone (Prostin E2 ®).14, 19, 21, 22, 31 Wszystkie te leki są dostępne w Stanach Zjednoczonych. Tylko oksytocyna, maleinian metyloergonowiny i trometamina karboprostu są zatwierdzone przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) specjalnie do leczenia PPH; stosowanie pozostałych leków nie jest zalecane. Zazwyczaj oksytocyna jest stosowana jako lek początkowy w leczeniu PPH, a następnie podaje się inne leki uterotoniczne, jeśli oksytocyna nie zatrzymuje krwawienia. W niedawnym badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych stwierdzono duże zróżnicowanie w stosowaniu tych innych uterotoników, które nie wynikało z charakterystyki pacjentki lub szpitala.32 W przypadkach ciężkiej utraty krwi z powodu PPH stosowano hemostatyczny rekombinowany aktywowany czynnik VIIa (NovoSeven®) i antyfibrynolityczny kwas traneksamowy (Cyklokapron®).33

Procedury stosowane w leczeniu PPH obejmują ręczne usunięcie łożyska, ręczne usunięcie skrzepów, tamponadę balonową macicy i embolizację tętnicy macicznej.14, 19, 21, 22 Naprawa rany jest wskazana, gdy PPH jest wynikiem urazu dróg rodnych. Opcje chirurgiczne, gdy inne środki nie są w stanie opanować krwawienia, obejmują łyżeczkowanie, podwiązanie tętnic macicznych i innych tętnic miednicy, szwy uciskające macicę oraz histerektomię.14, 19, 21, 22 Bardziej inwazyjne procedury (np, tamponada balonowa macicy i embolizacja tętnic macicznych) oraz techniki chirurgiczne są zwykle stosowane po tym, jak zachowawcze postępowanie „pierwszego rzutu” (np. uterotoniki, masaż macicy, dwupłaszczyznowy ucisk, ręczne usuwanie łożyska i skrzepów oraz naprawa uszkodzeń) nie zdołało opanować krwawienia i można je uznać za interwencje „drugiego rzutu”.28 Procedury i zabiegi chirurgiczne mogą zwiększać ryzyko infekcji i innych powikłań oraz mogą eliminować lub niekorzystnie wpływać na przyszłą płodność i ciążę.

Po opanowaniu PPH dalsze postępowanie jest zróżnicowane i może obejmować badania laboratoryjne (np. hemoglobiny i hematokrytu), terapię zastępczą żelazem oraz inne interwencje w celu oceny i leczenia następstw PPH. Okres bezpośrednio po porodzie jest unikalnym stanem fizjologicznym, w którym dochodzi do względnego zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej i zmniejszenia zapotrzebowania układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z ciążą. Fizjologiczna niedokrwistość występująca w ciąży może być nasilona przez ostrą utratę krwi spowodowaną PPH. Te fizjologiczne realia mogą sprawić, że kobiety z niskim hematokrytem nie będą miały żadnych objawów. Interwencje w przypadku ostrej niedokrwistości z utraty krwi obejmują transfuzję czerwonych krwinek i suplementację żelaza. Leki stymulujące erytropoetynę (Aranesp®, Epogen®, Procrit®) były również stosowane w przypadku niedokrwistości po ustabilizowaniu PPH, ale nie są one zatwierdzone przez FDA do tego celu.19

Na poziomie systemowym PPH jest przedmiotem inicjatyw na rzecz bezpieczeństwa opieki perinatalnej, które próbują poprawić wyniki leczenia pacjentów poprzez włączenie różnych strategii, takich jak wytyczne lub protokoły postępowania, ćwiczenia symulacyjne i szkolenia w zakresie pracy zespołowej.34-38 Te interwencje na poziomie systemu mogą wpływać na postępowanie w PPH.

Donoszono o różnych wynikach związanych z postępowaniem w PPH.39-44 Sama utrata krwi jest mierzona, chociaż często niedokładnie, jak wcześniej wspomniano. Transfuzja i niedokrwistość są czasami wykorzystywane jako markery ilości utraconej krwi. Wyniki przyjęcia na oddział intensywnej terapii (ICU) i przedłużona hospitalizacja są wykorzystywane jako wskaźniki zachorowalności matek. Ciężki krwotok może prowadzić do histerektomii i śmierci.

PPH może wystąpić w każdym środowisku porodowym: szpitalu, ośrodku porodowym lub domu. W warunkach porodu domowego i w ośrodkach porodowych ciężki lub oporny na leczenie PPH może wymagać przeniesienia do szpitala. Należy pamiętać, że postępowanie w przypadku PPH różni się znacznie w zależności od dostępnych środków. Nie wszystkie szpitale w Stanach Zjednoczonych mają natychmiastowy dostęp do wszystkich metod leczenia PPH, a liczba szpitali wydaje się mieć wpływ na zachorowalność i śmiertelność matek z powodu PPH.45 Ponadto wiele badań przeprowadzonych w krajach o niskich zasobach naturalnych ma ograniczone zastosowanie lub nie ma go wcale w krajach o wyższych zasobach, takich jak Stany Zjednoczone.

.