Clinical presentation

Objawy i oznaki raka jelita grubego są na ogół niespecyficzne. Niestety, większość pacjentów z rakiem jelita grubego jest diagnozowana, ponieważ mają objawy lub oznaki. Najczęstszym objawem raka jelita grubego jest niejasny ból brzucha. W odbytnicy pacjenci najczęściej skarżą się na krew w stolcu. Każdy pacjent, który zgłasza się z krwią w stolcu lub krwawieniem z odbytnicy powinien zostać zbadany. Krwawienie z odbytnicy nie powinno być przypisywane hemoroidom, chyba że przeprowadzono pełną ocenę.

Ból brzucha w raku jelita grubego jest niespecyficzny. Może mieć charakter kolkowy, jeśli zmiana powoduje częściową niedrożność. W przeciwnym razie może to być po prostu stały ból zlokalizowany lub uogólniony. W pierwszym przypadku należy brać pod uwagę zlokalizowaną perforację, natomiast w drugim zapalenie otrzewnej związane z perforacją. Tenesmus lub uczucie konieczności defekacji bez stolca, ból przy defekacji, lub rwa kulszowa mogą być objawami raka odbytnicy. Rwa kulszowa jest złowieszczym objawem, oznaczającym miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy z głównym neuronalne zaangażowanie przez tumor.

Większość czasu, prawostronne guzy prezentują mniej symptomatologii niż lewostronne lub guzy odbytnicy. Nie tylko prawa okrężnica ma większą średnicę niż lewa, ale także zawartość prawej okrężnicy jest płynna, w przeciwieństwie do półstałej lub stałej w lewej stronie. Dlatego też prawostronne guzy okrężnicy mogą osiągać większe rozmiary niż guzy lewostronne bez wywoływania objawów. Najczęściej pacjenci z prawostronnymi guzami występują z anemią. Pacjenci z rakiem lewostronnym lub odbytnicy najczęściej prezentują zmianę nawyków jelitowych lub krew w stolcu. Inne objawy raka jelita grubego obejmują nudności, wymioty, wzdęcia, biegunkę, odbijanie, zaparcia i utratę wagi.

Częściowa lub całkowita niedrożność jelit, jak również perforacja, zlokalizowana lub swobodna w jamie brzusznej, nie są rzadkimi objawami raka jelita grubego. Obie te sytuacje wiążą się z gorszym rokowaniem.249,250 Przyleganie do sąsiednich narządów lub tworzenie przetoki może być kolejną nierzadką postacią raka jelita grubego. Każdy narząd wewnątrzbrzuszny może przylegać do guza. Ponieważ klinicznie nie można określić, czy zrosty mają charakter zapalny czy złośliwy, należy wykonać resekcję en bloc. Wykonanie resekcji mniejszej niż en bloc zwiększy odsetek nawrotów i zmniejszy przeżywalność.251

Około 25% pacjentów z rakiem jelita grubego prezentuje chorobę przerzutową. U tych chorych symptomatologia zależy nie tylko od miejsca pierwotnego, ale także od przerzutów. Zazwyczaj przerzuty do wątroby i płuc nie dają objawów. Jednak duże przerzuty do wątroby mogą powodować ból w prawym górnym kwadrancie. Wodobrzusze może być obecne wtórnie do karcinomatozy lub przerzutów do wątroby. U kobiet objawem może być masa jajnika lub przydatków. Gorączka nieznanego pochodzenia jest rzadką postacią raka jelita grubego z przerzutami. Innym rzadkim objawem raka jelita grubego jest posocznica wywołana przez Streptococcus bovis.

Postępowanie przedoperacyjne

Po rozpoznaniu raka jelita grubego należy przeprowadzić ocenę przedoperacyjną w celu określenia najlepszego sposobu leczenia. Zabiegiem z wyboru w leczeniu jest chirurgiczna resekcja. Jednakże, nie wszyscy pacjenci będą kandydatami do resekcji chirurgicznej. Niektórzy pacjenci będą mieli choroby współistniejące, które uniemożliwią bezpieczną resekcję chirurgiczną. Inni będą mieli bezobjawowe guzy pierwotne z nieresekcyjną chorobą przerzutową. Tych ostatnich można selektywnie leczyć nieoperacyjnie.252 U chorych z nadmiernymi chorobami współistniejącymi celem powinno być łagodzenie objawów. Możliwe jest zastosowanie stentów endoskopowych lub laseroterapii w przypadku guzów niedrożnych. U chorych z krwawiącymi guzami pomocna może być fulguracja, laseroterapia, a niekiedy także radioterapia.

Kompletny wywiad, w tym szczegółowy wywiad rodzinny i badanie przedmiotowe powinny być przeprowadzone u każdego chorego, u którego stwierdzono gruczolakoraka jelita grubego. Dzięki temu klinicysta będzie miał możliwość oceny czynników ryzyka, chorób współistniejących i stopnia zaawansowania choroby. Badania w kierunku raka jelita grubego obejmują pełną morfologię krwi (CBC), elektrolity i enzymy wątrobowe, CEA, analizę moczu, profil krzepliwości, elektrokardiogram, radiografię klatki piersiowej oraz tomografię komputerową (CT) jamy brzusznej i miednicy. Morfologia krwi pomoże ocenić niedokrwistość i liczbę płytek krwi. Rzadko u pacjentów występuje leukopenia. Elektrolity i enzymy wątrobowe pomogą ocenić zaburzenia równowagi elektrolitowej, a także dysfunkcję wątroby i nerek. CEA została omówiona wcześniej w tym rozdziale. Radiografia klatki piersiowej może wykryć niepodejrzewane przerzuty do płuc lub chorobę płuc. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy pomoże zidentyfikować niepodejrzane przerzuty, a także pomoże w ocenie miejscowego zasięgu guza, zwłaszcza w miednicy. W przypadku raka odbytnicy należy wykonać zarówno ultrasonografię transrektalną, jak i sztywną proktoskopię. Pierwsze z nich jest przydatne w określeniu przedlekarskiego zaawansowania klinicznego nowotworu, drugie zaś w ocenie odległości od brzegu odbytu. Oba te czynniki są niezwykle ważne w postępowaniu w gruczolakoraku odbytnicy. Okrężnica powinna być oceniona pod kątem obecności synchronicznych guzów, nie tylko raka, ale także gruczolaków, najlepiej za pomocą kolonoskopii. Jeśli kolonoskopia nie może być wykonana przed operacją z powodu niedrożności, staranna palpacja okrężnicy powinna być wykonana w czasie operacji, a następnie kolonoskopia 3 do 6 miesięcy po powrocie do zdrowia.

Zarządzanie rakiem w polipie

Nierzadko klinicysta ma do czynienia z pacjentem, który ma raka inwazyjnego w gruczolaku. Leczenie u tych pacjentów musi być zindywidualizowane. Korzystnymi cechami histopatologicznymi są wolne marginesy resekcji, dobrze lub średnio dobrze zróżnicowany gruczolakorak oraz brak inwazji limfatycznej lub naczyniowej. Ponadto endoskopista musi być pewny, że zmiana została całkowicie usunięta. Jeśli te cechy są spełnione, a polip jest ograniczony do błony podśluzowej, częstość występowania przerzutów do węzłów chłonnych jest mniejsza niż 5%, ale nie zerowa.253 Są pacjenci, którzy nie podejmą ryzyka wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych i dlatego zdecydują się na resekcję chirurgiczną. Ważne jest, aby zrównoważyć ryzyko chirurgiczne z korzyściami wynikającymi z zabiegu i jasno omówić je z chorym. U pacjentów, którzy zdecydują się na obserwację endoskopową, kolonoskopia powinna być wykonana 3 miesiące po endoskopowej polipektomii w celu oceny obszaru wycięcia. Jeśli wynik kolonoskopii jest prawidłowy, to badanie powtarza się za 1 rok, a jeśli jest prawidłowy, to za 3 lata. Polipy, w których rak nacieka na mięśniówkę właściwą, nie powinny być leczone poprzez endoskopowe wycięcie, chyba że resekcja chirurgiczna jest przeciwwskazana. Częstość występowania przerzutów do węzłów chłonnych w zmianach T2 wynosi aż 20%.

.