Tissue Preparation

Biopsja powinna być wykonywana w przypadku specyficznych stanów zapalnych, zakaźnych lub nowotworowych. Jest to najczulsza technika diagnozowania grzybicy paznokci i jest szczególnie przydatna w przypadku zmian barwnikowych paznokci. Obawa przed wykonaniem biopsji paznokcia wynika z obawy przed bólem i bliznowaceniem. Poza krótkotrwałym bólem związanym ze wstrzyknięciem środka znieczulającego, procedura powinna być bezbolesna, a biopsja w miejscu innym niż macierz bliższego końca paznokcia wiąże się z minimalnym ryzykiem powstania blizny. Należy osiągnąć delikatną równowagę pomiędzy pozyskaniem wystarczającej ilości tkanki do postawienia dokładnej diagnozy a zapobieganiem niepotrzebnemu urazowi.

Przed zabiegiem lekarz powinien ustalić oczekiwania pacjenta i uzyskać jego zgodę. Potencjalne ryzyko zabiegu obejmuje krwawienie, zakażenie, trwałą dystrofię paznokcia, możliwość, że biopsja nie przyniesie diagnozy, ból pooperacyjny i przejściowe upośledzenie funkcji palca. Ścisła sterylna technika jest niezbędna, aby uniknąć zapalenia kości, ponieważ większość biopsji jest pobierana aż do okostnej paliczka bazowego. Pacjent powinien otrzymać instrukcję, aby podnieść palec przez 48 godzin po zabiegu, aby zapobiec obrzękowi, który może stworzyć opaskę uciskową z bandaża, co może pogorszyć perfuzję cyfrową.

Dwie najczęstsze techniki znieczulenia paznokci składają się z proksymalnego bloku cyfrowego i dystalnego bloku cyfrowego (skrzydłowego lub przynasadowego). Nerwy zaopatrujące paznokieć przebiegają wzdłuż bocznych powierzchni palca. Blokada cyfrowa proksymalna wykorzystuje tę anatomię nerwów poprzez wstrzyknięcie środka znieczulenia miejscowego w boczne powierzchnie podstawy palca, co powoduje powstanie blokady polowej i wymaga 10 do 15 minut do osiągnięcia pełnej skuteczności. Opaskę uciskową można założyć, aby zmniejszyć ilość krwi w polu operacyjnym i zapobiec krążeniowej utracie środka znieczulającego. Powszechnie stosowane narzędzia do zakładania opaski uciskowej to gaza, dren Penrose’a, cewnik Foleya i rękawice chirurgiczne. Opaska uciskowa nie powinna pozostawać na miejscu dłużej niż 15 minut. W dystalnej blokadzie cyfrowej miejsce wstrzyknięcia znajduje się około 1 cm proksymalnie i bocznie w stosunku do kąta PNF i LNF; powoduje to powstanie zlokalizowanej blokady, wymaga mniejszej ilości środka znieczulającego i daje szybszy efekt. Preferowanym środkiem znieczulającym jest ropiwakaina 1% ze względu na długi czas działania, chociaż każdy środek znieczulenia miejscowego jest realną opcją.

Ważne jest dokładne rozważenie miejsca biopsji, aby uzyskać próbkę, w której zmiany histopatologiczne będą najlepiej reprezentowane. Należy pamiętać, że zmiany w płytce paznokciowej są często przejawem zmian w macierzy paznokcia. Na przykład, w przypadku melanonychii podłużnej, melanina w płytce paznokciowej jest odkładana przez melanocyty macierzy, dlatego też macierz powinna być włączona do biopsji. Techniki biopsji paznokci obejmują wycięcie eliptyczne, biopsję punkcyjną, biopsję goleniową i biopsję podłużną. O wyborze metody biopsji decyduje miejsce anatomiczne.

Płytka paznokciowa

Biopsja płytki paznokciowej jest najłatwiejsza do wykonania i wiąże się z najmniejszym ryzykiem powstania blizny. Jeśli konieczne jest oddzielenie łożyska i płytki paznokciowej lub biopsja punkcyjna proksymalnej płytki paznokciowej, jak w przypadku onychomikozy podpaznokciowej proksymalnej, konieczne jest znieczulenie. W przeciwnym razie biopsja płytki paznokciowej może być pobrana z wolnego brzegu, jak to jest powszechnie stosowane w przypadku dystalno-bocznej podpaznokciowej onychomikozy. Alternatywna metoda diagnozowania dystalno-bocznej podpaznokciowej i powierzchownej grzybicy paznokci nie wymaga usuwania płytki paznokciowej. Ta zmodyfikowana biopsja płytki paznokciowej polega na prostym zeskrobaniu podpaznokciowych lub powierzchownych resztek, które są wykorzystywane do bezpośredniego badania mikroskopowego z użyciem wodorotlenku potasu i wysyłane na hodowlę grzybów. Biopsja płytki paznokciowej może być również przydatna w przypadku łuszczycy, podagry oraz w celu odróżnienia złogów melaniny od złogów krwi. Dzięki spektrometrii, chromatografii i różnym innym technikom analitycznym, wycinki z paznokci mogą być wykorzystywane do wykrywania metamfetaminy, kokainy, opioidów, tetrahydrokannabinolu i wielu innych składników.

Matryca paznokcia

W przeciwieństwie do biopsji płytki paznokciowej, biopsja macierzy paznokcia jest najtrudniejsza do wykonania i niesie ze sobą największe ryzyko trwałej dystrofii paznokcia ze względu na jej rolę jako miejsca pochodzenia płytki paznokciowej. Macierz proksymalna wytwarza 81% komórek płytki paznokciowej, dlatego też, jeśli to możliwe, biopsja powinna być ograniczona do macierzy dystalnej, aby zmniejszyć potencjał bliznowacenia. Następujące objawy kliniczne sugerują patologię macierzy paznokcia i mogą uzasadniać wykonanie biopsji macierzy: melanonychia, erytronychia, leukonychia, guzy macierzy paznokcia, onychorrhexis i wżery w paznokciach. Biopsja macierzy paznokcia może być wykonana jako biopsja punkcyjna, biopsja goleniowa lub poprzeczne wycięcie eliptyczne. PNF może wymagać cofnięcia lub odbicia w celu odsłonięcia macierzy, co jest możliwe przy użyciu haków skórnych lub bocznych nacięć uwalniających pod kątem PNF i LNF. W zależności od preferencji chirurga i oceny klinicznej można lub nie można zastosować awulsję płytki paznokciowej. Niektórzy klinicyści preferują wymianę uszkodzonej płytki paznokciowej po zabiegu. Istnieje technika podwójnego nakłucia, w której nie dochodzi do retrakcji PNF. Zamiast tego, 2 mm nakłuwacz biopsyjny jest przesuwany przez PNF, płytkę paznokciową i macierz paznokcia na oczekiwanym poziomie proksymalnej macierzy paznokcia. Biopsja zmian szerszych niż 3 mm wiąże się z większym ryzykiem pozostawienia trwałych dystrofii, dlatego zaproponowano biopsję goleniową takich zmian.

Łoże paznokcia

Biopsja łożyska paznokcia jest konieczna w przypadku dyschromii, onycholizy, rozrostów nowotworowych, nietypowo wyglądających brodawek podpaznokciowych oraz w celu odróżnienia łuszczycy od grzybicy paznokci. Podłużne wycięcie eliptyczne lub biopsja punkcyjna są obiema opcjami. Wycięcie eliptyczne wymaga usunięcia płytki paznokciowej, podczas gdy biopsja punkcyjna nie jest konieczna. Technika wydłubywania powinna być stosowana tylko w przypadku patologii izolowanych do skóry właściwej, ponieważ usunięcie płytki przemieszcza część mocno przytwierdzonego nabłonka łożyska paznokcia, naruszając jego architekturę histologiczną. Jeśli tylko jest to możliwe, preferowane jest częściowe usunięcie płytki niż całkowite usunięcie paznokcia. W przypadku biopsji punkcyjnej bez usuwania płytki paznokciowej, można zmiękczyć płytkę paznokcia poprzez moczenie palca w ciepłej wodzie przez kilka minut. Biopsje łożyska paznokcia mogą powodować onycholizę, ale na ogół goją się bez trwałej dystrofii.

Fałd paznokciowy

Biopsje fałdu paznokciowego są przydatne w przypadku paronychii i guzów fałdu paznokciowego. Jeśli obecny jest objaw Hutchinsona, który jest rozszerzeniem pigmentu na fałd paznokciowy w przypadku melanonychii podłużnej, biopsja fałdu paznokciowego nie jest wystarczająca, ponieważ jej wyniki histopatologiczne mogą być mylące. Aby chronić podłoże paznokcia lub macierz, należy umieścić szpatułkę lub podnośnik do paznokci pod fałdem. Biopsja może być wykonana techniką golenia, nakłucia lub wycięcia. Fałdy paznokciowe goją się dobrze przy zastosowaniu intencji wtórnej.

Inną techniką biopsji jest biopsja podłużna, która obejmuje wszystkie elementy aparatu paznokciowego. Nacięcia penetrują do okostnej za pomocą prostego nacięcia przyśrodkowego i zakrzywionego bocznego. Ta metoda biopsji dostarcza patologowi najwięcej informacji. Może być stosowana w przypadku dużych zmian na bocznej trzeciej części paznokcia, ale poza tym nie jest rutynowo wykonywana ze względu na wysokie ryzyko powstania blizny. Sugeruje się wybranie punktu wyjścia 75% odległości od naskórka do stawu DIP, aby zapewnić włączenie rogów macierzy (proksymalne rogi macierzy).)

Dermatopatologowi należy przekazać szczegółowe informacje obejmujące istotny wywiad z pacjentem, diagnostykę różnicową oraz dokładną lokalizację próbki. Przekazanie informacji o położeniu próbki jest kluczowe dla optymalnej oceny histopatologicznej, ponieważ, jak wspomniano powyżej, cechy histologiczne różnią się znacznie w zależności od regionu jednostki paznokciowej. Tusz, szew lub dołączony diagram mogą ułatwić komunikację orientacji.

Opracowywanie biopsji paznokcia jest bardziej wymagające niż standardowej biopsji skóry. Próbka jest najpierw utrwalana w 10% roztworze formaliny przez czas zależny od grubości tkanki. Ze względu na sztywną naturę płytki paznokciowej, należy przeprowadzić etap zmiękczania w celu zmniejszenia odprysków, które mogą pogorszyć jakość preparatów i obniżyć potencjał diagnostyczny. Dostępnych jest wiele środków zmiękczających, w tym połączenie etanolu, metanolu, acetonu, gliceryny, 4-heksylorezorcynolu, 10% do 30% wodorotlenku potasu, 10% tioglikolanu potasu, monopalmitynianu polioksyetylenosorbitolu, 5% kwasu trójchlorooctowego, 4% fenolu, 10% formaliny, środka zmiękczającego chitynę, 4 do 10% wodorotlenku sodu i wody. Wykazano nawet, że niektóre powszechnie stosowane w gospodarstwie domowym środki są skutecznymi środkami zmiękczającymi. Środki odwapniające, takie jak kwas azotowy, były używane, ale nie są już zalecane, ponieważ mogą zmienić morfologię i zakłócić analizę molekularną. Dzieci mają zwykle cieńsze płytki paznokciowe, dlatego zmiękczanie nie jest często wymagane w populacji dziecięcej. Alternatywą jest plastikowe osadzanie próbki paznokcia, proces, który eliminuje potrzebę etapu zmiękczania. Potencjalną wadą tej techniki jest fakt, że wymaga ona specjalistycznego sprzętu, a jej wykonanie zajmuje ponad dwa tygodnie. Po zmiękczeniu, próbka jest zatapiana, najczęściej w parafinie. Próbki są następnie krojone wzdłużnie, montowane na szkiełkach, rutynowo barwione hematoksyliną i eozyną oraz oceniane przy użyciu mikroskopu świetlnego.

.