Blog Public health matters

Dzisiaj ukazała się praca w czasopiśmie The Lancet Oncology napisana przez PHE i Cancer Research UK na temat 30-dniowej śmiertelności po chemioterapii u pacjentów z rakiem piersi i niedrobnokomórkowym rakiem płuc leczonych w Anglii w 2014 roku.

Papierowi towarzyszy raport PHE, który zawiera dane na poziomie zaufania.

Chemioterapia podawana w leczeniu pacjentów z rakiem jest silnym lekiem – stosowanym w celu zabicia komórek nowotworowych – i nie da się uniknąć spowodowania pewnych uszkodzeń innych komórek i tkanek w organizmie.

Więc kiedy podajemy leki w celu zabicia komórek nowotworowych pacjenci chorują – czasami bardzo chorują – a niektórzy mogą umrzeć. Uzyskanie właściwej równowagi w kwestii tego, których pacjentów należy leczyć agresywnie, a których nie, może być czasami trudne.

Jest wiele czynników, które lekarz musi wziąć pod uwagę. Jak bardzo zaawansowany jest nowotwór? Jaki jest potencjalny zysk z leczenia? Czy pacjent cierpi na inne choroby? Jak ogólnie sprawny i zdrowy jest pacjent? Czy ich serce, płuca, wątroba, nerki pracują dobrze? Czy ma nadwagę? Czy jest palaczem?

To są wszystkie czynniki, o których wiemy, że mogą wpływać na to, jak dobrze ktoś może być w stanie tolerować poważne skutki uboczne, które są związane z tymi silnymi lekami.

Podejmowanie dobrych decyzji

Nasza Narodowa Służba Rejestracji i Analizy Nowotworów ma teraz wystarczająco dobre dane na temat wszystkich pacjentów z rakiem leczonych chemioterapią, że możemy zacząć patrzeć na to, jak dobrze jesteśmy w podejmowaniu tych trudnych decyzji dla wszystkich pacjentów, których leczymy.

To nie jest badanie kliniczne, które musi wybrać pewną grupę pacjentów, którzy są ogólnie młodsi i zdrowsi niż ogólna grupa pacjentów widzianych przez NHS, chodzi o wszystkich pacjentów leczonych w Anglii przy użyciu rutynowych danych dostarczanych bezpośrednio przez szpitale opiekujące się nimi.

Dla tego raportu przyjrzeliśmy się wszystkim kobietom leczonym chemioterapią z powodu raka piersi i wszystkim pacjentom z rakiem płuc w Anglii w 2014 roku. Oprócz ogólnej śmiertelności 30-dniowej przyjrzeliśmy się również czynnikom związanym ze śmiertelnością 30-dniową dla pacjentów z rakiem piersi i pacjentów z najczęstszą postacią raka płuc – niedrobnokomórkowym rakiem płuc (który stanowi prawie 9 na 10 nowotworów płuc).

Należy pamiętać, że nie wszyscy pacjenci z tymi nowotworami otrzymają chemioterapię, niektórzy będą mieli radioterapię lub operację lub oba te zabiegi. Nasze badanie obejmuje tylko pacjentów, którzy otrzymali leczenie SACT (Systemic Anti-Cancer Therapy) w 2014.

Podzieliliśmy następnie pacjentów, którzy mieli chemioterapię na dwie główne grupy. Są tacy, którym podano lek z intencją zwiększenia szansy na wyleczenie (tzw. intencja lecznicza) oraz pozostali, u których ich choroba jest tak zaawansowana, że nie można ich wyleczyć, ale chemioterapia zmniejszy objawy i poprawi pozostałą jakość życia (tzw. intencja paliatywna). Było kilka przypadków, które musieliśmy pominąć, gdzie nie powiedziano nam o intencji leczenia.

To pozostawiło nam 23 228 pacjentów z rakiem piersi i 9 634 pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuc do zbadania. W każdej z tych dwóch grup zapytaliśmy następnie, ilu pacjentów zmarło w ciągu jednego miesiąca (30 dni) od rozpoczęcia ostatniej terapii lekowej.

Patrząc na liczby

Gdy spojrzymy na liczby, zobaczymy, że większość osób, które zmarły w ciągu jednego miesiąca, należała do grupy leczonej paliatywnie – 7,5% (569/7 602) kobiet z rakiem piersi i 10% (720/7 673) osób z niedrobnokomórkowym rakiem płuc. Są to pacjenci, których nie można było wyleczyć z choroby, a od 8-9% z tej grupy zmarło w ciągu miesiąca od rozpoczęcia terapii.

Zgony wystąpiły również u tych pacjentów, którym podano leczenie z zamiarem podjęcia próby wyleczenia. Było ich znacznie mniej; 0,3% (41/15,626) chorych na raka piersi i 2,7% (53/1,961) chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. To jest następny krok w dochodzeniu tych pacjentów, który sprawia, że to badanie jest tak potężne i ważne.

Nie lekarz wyrusza celowo, aby zaszkodzić ich pacjentowi i wszyscy wiemy, że chemioterapia ma ryzyko. Pacjenci muszą być starannie wybrani i ocenieni przed rozpoczęciem leczenia, aby upewnić się, że mogą wytrzymać skutki uboczne, które dostaną od tych leków.

W niektórych przypadkach jest to trudny osąd – taki, który zespoły kliniczne muszą podjąć każdego dnia. To byłoby wszystko zbyt łatwe by mieć doskonałe wczesne przeżycie liczby przez wybieranie nie leczyć żadnych pacjentów; ale wtedy większość , która mogłaby dostać długoterminową korzyść ominie. Jak często jest to delikatna ocena korzyści i ryzyka dla każdego pacjenta.

Ważne jest, aby podkreślić, że podczas gdy istnieją wyraźne zagrożenia związane z chemioterapią, liczba zgonów w ciągu pierwszych 30 dni jest bardzo mała i nie ma dowodów, że są one nadmiernie skupione w jednym lub dwóch świadczeniodawców.

Większość pacjentów otrzymujących leki źle się czuje, ale większość trustów nie miała żadnych zgonów, ale zgony zdarzają się od czasu do czasu.

W naszych danych wśród 15 626 pacjentów z rakiem piersi otrzymujących leczenie lecznicze było 41 zgonów w ciągu 30 dni, a wśród 1 961 pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuc otrzymujących leczenie lecznicze były 52 zgony w ciągu roku. Były one rozproszone w 53 różnych Trustach – nieco mniej niż połowa całkowitej liczby Trustów.

PHE’s National Cancer Registration Service zbiera dane SACT dotyczące wszystkich pacjentów poddanych chemioterapii w Anglii i są one kompletne od połowy 2014 roku. Jesteśmy teraz pewni, że jakość danych od tego okresu jest wystarczająco dobra, aby wspierać analizy dotyczące prawie każdego Trustu w Anglii.

Dane SACT zawierają szczegóły dotyczące podawanych leków, a także tego, jak sprawny jest pacjent (tzw. stan sprawności), jego wskaźnik masy ciała, wiek i wiele innych informacji, które klinicyści zajmujący się nowotworami uważają za najważniejsze do zebrania.

Następnie łączymy dane SACT z innymi odpowiednimi danymi klinicznymi przechowywanymi przez National Cancer Registry. Na przykład w tym badaniu wykorzystaliśmy dane z Rejestru, aby sprawdzić, jak zaawansowany lub wczesny był rak u pacjenta z rakiem piersi, kiedy został zdiagnozowany.

Współczynnik zgonów skorygowany o ryzyko

Korzystając z tych połączonych, bogatych danych na temat każdego leczonego pacjenta, byliśmy w stanie dostosować liczbę zgonów związanych z chemioterapią dla każdego szpitala, uwzględniając wszystkie inne informacje, które wiemy o pacjencie. Możemy następnie obliczyć ten „skorygowany o ryzyko” wskaźnik zgonów, aby zobaczyć, czy jest więcej lub mniej zgonów niż można by się spodziewać na podstawie ogólnego obrazu.

Odkryliśmy, że było sześć ośrodków leczących raka piersi i pięć leczących raka płuc z zamiarem wyleczenia, gdzie wyniki skorygowane o ryzyko były poza granicami, których moglibyśmy się spodziewać. Ogólnie rzecz biorąc, było niewiele zgonów – ale liczby dla tych organizacji były wyższe, niż byśmy się spodziewali.

Podzieliliśmy się naszymi ustaleniami z tymi szpitalami i poprosiliśmy ich o przegląd ich praktyki i danych – i opublikowaliśmy ich komentarze wraz z naszym raportem.

Istnieją inne ważne ustalenia z tej pracy, które pomogą nam lepiej leczyć pacjentów z chemioterapią. Zawsze istnieje ryzyko, że ten toksyczny lek zaszkodzi lub nawet zabije pacjenta, a my jesteśmy w stanie wykorzystać nasze dane, aby pomóc zidentyfikować, którzy pacjenci mogą być najbardziej zagrożeni.

Może nie jest to zaskakujące, ale odkryliśmy, że w przypadku leczenia leczniczego starsi pacjenci z bardziej zaawansowaną chorobą, którzy mieli również gorszy stan sprawności, byli bardziej narażeni na śmierć.

Pacjenci z wysokim wskaźnikiem masy ciała (BMI) radzili sobie nieco lepiej – być może dlatego, że pacjenci z nadwagą często otrzymują niższe względne dawki chemioterapii, podczas gdy pacjenci z niskim BMI radzili sobie gorzej – być może dlatego, że ich rak już spowodował utratę wagi i dlatego byli mniej zdolni do wytrzymania stresu związanego z leczeniem.

Co najważniejsze, odkryliśmy również, że pacjenci byli najbardziej narażeni na śmierć, gdy otrzymywali pierwszą rundę chemioterapii – dlatego doradziliśmy onkologom, aby byli najbardziej świadomi ryzyka w tej grupie pacjentów.

Nowe spostrzeżenia

Wreszcie, ta praca daje nam nowe spostrzeżenia na temat rzeczywistego leczenia pacjentów w NHS w Anglii w porównaniu z wynikami badań klinicznych.

Badania kliniczne są ważnymi pierwszymi testami nowego leczenia – ale są one prowadzone na stosunkowo niewielkiej liczbie pacjentów i z konieczności zwykle obejmują pacjentów, którzy są mniej chorzy i młodsi. W przypadku raka piersi leczonego leczniczo, nasze dane pasowały do danych z badań, gdy porównywaliśmy pacjentów w podobnym wieku, ale starsi pacjenci w naszej grupie (którzy nie byli włączeni do badań) radzili sobie gorzej.

Wczesne wskaźniki zgonów z badań w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca z zamiarem wyleczenia wynoszą około 0.8%; znaleźliśmy wskaźnik zgonów bliższy 3% w całym NHS.

Te ustalenia oparte na szczegółowych informacjach od tysięcy pacjentów w całej Anglii pomogą nam lepiej ocenić równowagę korzyści i ryzyka związanego z wysokimi kosztami, potencjalnie toksycznymi lekami.

Jest to imponujące pierwsze, szczegółowe i krytyczne wykorzystanie danych SACT w Public Health England’s National Cancer Registration and Analysis Service.

Przyjmujemy do wiadomości, że wciąż jest więcej do zrobienia, aby poprawić jakość i spójność danych – ale zasoby, które mamy pozwolą nam monitorować jakość leczenia chemioterapią podawaną wszystkim pacjentom w całej NHS w czasie zbliżonym do rzeczywistego.

Tego szczegółowego badania nie udałoby się osiągnąć bez wsparcia i pomocy wszystkich naszych kolegów z NHS i Cancer Research UK. Ale ostatecznie jest to możliwe tylko dzięki danym, które są rutynowo zbierane przez NHS jako część opieki nad wszystkimi pacjentami chorymi na raka.

Będziemy nadal ostrożnie korzystać z tych danych i otwarcie przedstawiać nasze wyniki w naszych wysiłkach na rzecz poprawy opieki nad pacjentami.

.