Benign paroxysmal positional vertigo (benign paroxysmal nystagmus)

Benign paroxysmal positional vertigo (benign paroxysmal nystagmus)

I. Co każdy lekarz powinien wiedzieć.

Zawroty głowy jako podstawowa dolegliwość stanowią 3-4% wszystkich wizyt na izbie przyjęć (ER), co stanowi ponad 150 000 wizyt na izbie przyjęć rocznie w Stanach Zjednoczonych. Blisko 20% pacjentów z zawrotami głowy jest przyjmowanych do szpitala, a u ponad jednej trzeciej z nich rozpoznaje się obwodowe zaburzenia przedsionkowe. W rzeczywistości, choroby przedsionkowe znajdują się na szczycie listy ostatecznych rozpoznań u pacjentów zgłaszających się na ostry dyżur z powodu zawrotów głowy. Na szczęście 90% pacjentów z zawrotami głowy ma możliwe do postawienia rozpoznanie, a w 75% przypadków etiologię można ustalić na podstawie samego wywiadu i badania przedmiotowego.

Klasycznie lekarzy uczono, że opis zawrotów głowy, zawrotów głowy (uczucie wirowania lub ruchu), stanów przedomdleniowych, światłowstrętu, niestabilności jest informacją diagnostycznie użyteczną (tzn. lista rozpoznań różnicowych różni się w przypadku skargi na zawroty głowy i światłowstręt). Jednak w badaniu ponad 300 kolejnych pacjentów zgłaszających się do izby przyjęć z ostrymi zawrotami głowy stwierdzono, że ponad połowa z nich nie była w stanie wiarygodnie określić, który rodzaj zawrotów głowy najlepiej opisuje ich objawy, a rodzaj zawrotów głowy nie był wiarygodnym predyktorem ich przyczyny. Obecny paradygmat grupuje przyczyny ostrych zawrotów głowy w trzy zespoły przedsionkowe w oparciu o czas i czynniki wyzwalające objaw. Użycie terminu przedsionkowy odnosi się do symptomu zawrotów głowy i nie implikuje podstawowej przyczyny.

• Triggered, epizodyczny zespół przedsionkowy (t-EVS) charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami zawrotów głowy wywołanymi przez wydarzenie. Pacjenci są bezobjawowi w spoczynku. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) jest najczęstszym stanem, który powoduje t-EVS.

• Spontaniczny epizodyczny zespół przedsionkowy (s-EVS) przedstawia się jako nawracające epizody zawrotów głowy trwające od kilku minut do kilku godzin. Chociaż wydaje się, że istnieją czynniki predysponujące (np.: czynniki środowiskowe lub styl życia w migrenie przedsionkowej), nie ma wyraźnego czynnika wyzwalającego.

• Oostry zespół przedsionkowy (AVS) jest jednofazowym, nagłym zawrotem głowy, który utrzymuje się przez kilka dni. Odróżnia się go od t-EVS tym, że zawroty głowy są ciągłe w spoczynku i nasilają się, ale nie są wywoływane przez ruch.

Zdefiniowanie typu zespołu przedsionkowego jest kluczowe dla wyboru i interpretacji badania fizykalnego.

BPPV, znany również jako łagodny pozycyjny zawrót głowy i łagodny napadowy oczopląs, jest najczęstszą z obwodowych westybulopatii i ma częstość występowania 2,4%. BPPV charakteryzuje się krótkimi epizodami intensywnych zawrotów głowy, które są wywoływane przez zmianę pozycji głowy.

Patofizjologia BPPV jest dobrze udokumentowana na podstawie śródoperacyjnych obserwacji swobodnie pływających resztek w tylnym kanale półkolistym układu przedsionkowego ucha wewnętrznego.

Aparat przedsionkowy składa się z utricle, saccule i trzech kanałów półkolistych zawierających endolimfę, które powstają z ich indywidualnych ampułek. Ampułki zawierają galaretowatą masę zwaną cupula, która jest dołączona do spolaryzowanych komórek włoskowatych (rysunek 1). Ujście i woreczek zawierają otolity, które znajdują się na szczycie komórek włoskowatych osadzonych w galaretowatym materiale. Przyspieszenia liniowe i pionowe głowy poruszają otolitami, które przechylają komórki włoskowate informując mózg o ruchu (rysunek 2).

Rysunek 1.

Figure 2.

Figure 3.

Rys. 4.

Ruchy obrotowe przenoszone są przez krążenie endolimfy w obrębie trzech kanałów półkolistych: przedniego (górnego), bocznego (poziomego) i tylnego. Kierunek i siła krążenia endolimfy są przekazywane do błony komórek włoskowatych znajdujących się u podstawy każdego kanału, ampułek.

BPPV występuje, gdy otolity spadają z utricle do któregokolwiek z kanałów półkolistych wywołując objawy przesadnego ruchu. Ponieważ tylny kanał półkolisty jest w najbardziej zależnym położeniu, większość (60-90%) przypadków BPPV dotyczy kanału tylnego (PC). Częstość występowania BPPV związanego z kanałem poziomym (HC) (5-30%) jest prawdopodobnie niedoszacowana, ponieważ jest bardziej prawdopodobne, że ustąpi samoistnie niż BPPV związane z kanałem PC. Zajęcie kanału przedniego jest uważane za rzadkie. Prowokacyjne manewry badania fizykalnego (np. Dix-Hallpike) oraz manewry repozycjonowania kanałów (np. Epley) mają na celu przemieszczenie otolitów z kanału półkolistego. Ponad 90% przypadków jest skutecznie leczonych za pomocą CRM.

II. Potwierdzenie diagnostyczne: Czy jesteś pewien, że twój pacjent ma łagodny napadowy zawrót głowy?

A. Historia Część I: Rozpoznawanie wzorców:

Przypadek BPPV został po raz pierwszy opisany przez Barany’ego w 1921 roku:

„Ataki pojawiały się tylko wtedy, gdy pacjentka leżała na prawym boku. Kiedy to robiła, pojawiał się silny oczopląs rotacyjny w prawo. Atak trwał około trzydziestu sekund i towarzyszyły mu gwałtowne zawroty głowy i mdłości. Jeśli, natychmiast po ustąpieniu tych objawów, głowa została ponownie obrócona w prawo, atak nie wystąpił, a w celu wywołania nowego ataku w ten sposób, pacjentka musiała leżeć przez jakiś czas na plecach lub na lewym boku.”

Diagnoza BPPV jest stawiana klinicznie poprzez dokładny wywiad i badanie fizykalne. Pacjenci opisują iluzoryczne uczucie ruchu, albo ich samych albo ich otoczenia. Uczucie to jest często charakteryzowane jako wirowanie, przechylanie lub bycie ciągniętym do tyłu. Pacjenci mogą zlokalizować dotknięte ucho poprzez określenie kierunku ruchu, który wywołuje atak (np. gdy obrót w prawo wywołuje zawroty głowy, dotknięte jest prawe ucho). Jakość objawów okazuje się mniej precyzyjna niż czas trwania objawów i związane z nimi czynniki wyzwalające.

Czas wystąpienia BPPV jest nagły, trwa krótko (kilka sekund do minuty) i jest epizodyczny, chociaż pacjenci mogą przeceniać czas trwania z powodu późniejszych nudności i zaburzeń równowagi, które mogą nastąpić. Pacjenci często zgłaszają, że małe ilości rzeczywistego ruchu są postrzegane jako duże ruchy, na przykład, obrót głowy o 20 stopni będzie odczuwany jako obrót o 180 stopni. Ataki mają tendencję do występowania w skupiskach.

Ataki PC BPPV są typowo doświadczane jako epizodyczne zawroty głowy z szybkimi zmianami pozycji głowy, szczególnie z rozszerzeniem szyi (sięganie po przedmioty na półkach) i ruchami względem grawitacji (leżenie, siadanie z pozycji leżącej, pochylanie się). Obracanie się w łóżku z boku na bok prowokuje zawroty głowy u pacjentów z horyzontalnym (HC) BPPV.

B. Historia Część 2: Częstość występowania:

BPPV występuje częściej u kobiet, przy czym stosunek liczby kobiet do liczby mężczyzn wynosi 2:1 do 3:1, i dotyka pacjentów zazwyczaj między 5. a 7. dekadą życia. Starsi dorośli są na zwiększonym ryzyku i w tej populacji. BPPV może nie być „łagodne”, biorąc pod uwagę jego związek z ograniczeniem funkcji ADL, upadkami i depresją. Co więcej, BPPV u starszych dorosłych może współistnieć z innymi przyczynami zawrotów głowy.

50-70% przypadków BPPV ma charakter idiopatyczny; przypadki idiopatyczne występują dwukrotnie częściej u kobiet. Najczęstszą przyczyną wtórnego BPPV jest uraz głowy, odpowiadający za 7-17% przypadków, podczas gdy zapalenie nerwu przedsionkowego zostało przypisane do 15% przypadków. Prawe ucho jest częściej dotknięte chorobą, prawdopodobnie z powodu częstego przyzwyczajenia do spania na prawym boku.

C. Historia choroby Część 3: Konkurencyjne rozpoznania, które mogą naśladować łagodne napadowe pozycyjne zawroty głowy.

Różne rozpoznania zespołu przedsionkowego t-EVS obejmują BPPV, niedociśnienie ortostatyczne i zmiany masy tylnego dołu czaszki. Udar mózgu w tylnym krążeniu może naśladować BPPV, ale bardziej typowo przedstawia się jako zespół AVS z trwałymi (raczej niż wyzwalanymi i epizodycznymi) zawrotami głowy, ciężkimi zaburzeniami równowagi; inne neurologiczne i okulomotoryczne oznaki i objawy są typowo obecne.

Kanał przedni (AC) jest rzadko dotknięty przez BPPV. Dix-Hallpike wywołuje bicie w dół i oczopląs skrętny (górne bieguny oczu bijące w kierunku zaangażowanego ucha). Ze względu na rzadkość występowania AC BBPV i fakt, że oczopląs pozycyjny może być spowodowany zmianami centralnymi, pacjenci ci powinni być oceniani pod kątem procesu centralnego. Ogólnie, centralne przyczyny zawrotów głowy powinny być brane pod uwagę, gdy wzór oczopląsu jest uporczywie w dół, czysto skrętny, lub gdy powtarzane manewry repozycjonowania kanałów nie rozwiązują objawów i oczopląsu.

Pacjenci z BPPV mogą nie opisywać zawrotów głowy, ale popierają posturalną lekkość głowy, która może być błędnie zdiagnozowana jako niedociśnienie ortostatyczne. Pacjentów skarżących się na światłowstręt posturalny należy zapytać, czy leżenie na wznak lub obracanie się w łóżku wywołuje objawy (niezgodne z ortostazą) i zmierzyć ortostatyczne parametry życiowe.

Definiując zespół przedsionkowy, który najlepiej pasuje do prezentacji klinicznej pacjenta, t-EVS lub AVS, klinicysta może odpowiednio ukierunkować i zinterpretować testy. W przeciwieństwie do t-EVS, charakteryzującego się epizodycznymi zawrotami głowy wywołanymi ruchem głowy, pacjenci z ostrym zespołem przedsionkowym prezentują zawroty głowy o szybkim początku, trwające od kilku dni do kilku tygodni, niestabilność chodu, nudności, wymioty i oczopląs. Zapalenie nerwu przedsionkowego lub labiryntu jest najczęstszą przyczyną AVS, ale udar mózgu może być jego poważną imitacją. W kohorcie pacjentów z AVS, u których występował co najmniej jeden czynnik ryzyka udaru, badanie ruchów gałek ocznych pod kątem odruchu pęcherzykowo-ocznego (VOR), odchylenia skośnego i oczopląsu w różnych pozycjach patrzenia okazało się dokładniejsze w rozpoznawaniu udaru niż wczesna tomografia komputerowa lub MRI-DWI. Czytelnik jest odsyłany do sekcji Vestibular Neuritis.

Choroba Meniere’a jest zespołem charakteryzującym się nawracającymi, spontanicznymi epizodami zawrotów głowy, odbiorczym ubytkiem słuchu w uchu dotkniętym chorobą oraz zmiennymi szumami usznymi i pełnością w uszach. Zawroty głowy mają zwykle dłuższy czas trwania niż BPPV, często trwają od 20 minut do kilku godzin i nie są prowokowane przez zmianę pozycji. Szumy uszne mają klasycznie niską częstotliwość, ryczy dźwięk.

Inne możliwości diagnostyczne, które należy rozważyć, obejmują toksyczność leków, np. gentamycyny, zatrucie alkoholem, migrenę przedsionkową, zatrucie tlenkiem węgla, guzy ośrodkowego układu nerwowego (nerwiak akustyczny), choroby demielinizacyjne i choroby psychiatryczne.

D. Physical Examination Findings.

BPPV jest diagnozowane poprzez staranne zebranie wywiadu i manewry pozycjonujące, które przesuwają dotknięty kanał w kierunku maksymalnego ciążenia, prowokując przejściowe zawroty głowy i typowy wzór oczopląsu. Test Dix-Hallpike jest uważany za złoty standard w diagnostyce PC-BPPV. Ruchy głowy, które składają się na ten manewr, stymulują krążenie endolimfy w kanale tylnym.

Pacjent powinien być bezobjawowy przed rozpoczęciem testu. Pacjent powinien być poinformowany o zbliżających się ruchach i ostrzeżony, że może doświadczyć nagłego początku intensywnych zawrotów głowy i/lub nudności, które powinny ustąpić w ciągu 2 minut. Stół powinien być tak ustawiony, aby umożliwić wyciągnięcie szyi poniżej krawędzi stołu. Jeśli nie jest to możliwe, zwinięty ręcznik pod łopatką pacjenta może zapewnić wyprost szyi.

Aby wykonać ten manewr, zacznij od strony, którą podejrzewa się o uszkodzenie. Z pacjentem siedzącym w pozycji pionowej, obróć głowę pacjenta o 45 stopni w kierunku strony dotkniętej chorobą. Trzymaj ręce na głowie pacjenta podczas manewru, aby podtrzymać i utrzymać kąt 45 stopni. Przenieść pacjenta na wznak z szyją w pozycji wyprostowanej, zwisającą z krawędzi łóżka pod kątem około 20 stopni, uchem dotkniętym chorobą w dół.

Pacjenta należy zapytać, czy to odtwarza jego objawy, a oczy należy obserwować pod kątem wystąpienia oczopląsu. Zazwyczaj występuje krótka latencja początku oczopląsu (zwykle 2-5 sekund). Oczopląs jest rotacyjny z szybką fazą bijącą w kierunku dolnego ucha, ustępuje po 30 sekundach do jednej minuty i ustępuje przy powtarzaniu badania. Pacjent powinien powrócić do pozycji pionowej i można zaobserwować odwrócenie kierunku oczopląsu. Następnie należy powtórzyć badanie po drugiej stronie (rysunek 5). U pacjentów z BPPV, którzy nie wykazują oczopląsu, ale doświadczają zawrotów głowy podczas testu Dix-Hallpike’a (szacunkowo jedna czwarta przypadków BPPV), badania wykazały wysoką skuteczność CRM.

Rycina 5.

Należy zachować ostrożność w przypadku obaw o dyssekcję naczyniową oraz u pacjentów, którzy mają ograniczony zakres ruchu w odcinku szyjnym, np, zwężenie odcinka szyjnego kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Jeśli podejrzewa się boczne/poziome BPPV, wykonuje się test toczenia głowy na wznak lub test Pagnini-McClure. Pacjent leży na wznak z głową skierowaną ku górze w pozycji centralnej. Szybko obrócić głowę i ciało pacjenta o 90 stopni w jedną stronę, tak aby ucho było skierowane w dół w kierunku łóżka. Obserwować oczy pacjenta pod kątem oczopląsu. Gdy oczopląs ustąpi lub gdy nie ma żadnych objawów, przywrócić głowę do pozycji twarzą do góry. Obrócić o 90 stopni na drugą stronę i ponownie obserwować pod kątem obecności oczopląsu. Oczopląs boczny, który bije w kierunku podłoża (geotropowy) lub sufitu (apogeotropowy) jest uważany za badanie pozytywne (Rysunek 6). Kierunek odwracania się, który powoduje bardziej intensywny oczopląs, często identyfikuje stronę dotkniętą chorobą.

Ryc. 6.

E. Jakie badania diagnostyczne należy wykonać?

Jakie badania laboratoryjne (jeśli są) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

Badania laboratoryjne odgrywają niewielką rolę w ocenie BPPV. Systematyczny przegląd oceny diagnostycznej zawrotów głowy, który obejmował 12 badań i ponad 4500 pacjentów, wykazał, że nieprawidłowości laboratoryjne wyjaśniały etiologię zawrotów głowy tylko u 26 pacjentów (3 zaburzenia elektrolitowe, 11 zaburzeń glukozy, 11 niedokrwistości, 1 niedoczynność tarczycy).

Elektronystagmografia (ENG) wnosi niewiele do diagnostyki, ponieważ nie rejestruje ruchów skrętnych gałek ocznych.

Jakie badania obrazowe (jeśli w ogóle) należy zlecić w celu ustalenia rozpoznania? Jak należy interpretować ich wyniki?

Badania obrazowe odgrywają niewielką rolę w ocenie BPPV i są zarezerwowane dla nietypowych lub niezwykłych cech.

F. Nadużywane lub „marnowane” testy diagnostyczne związane z tym rozpoznaniem.

N/A

III. Postępowanie domyślne.

BPPV zwykle ustępuje samoistnie; w prospektywnym badaniu podłużnym odnotowano medianę czasu do ustąpienia objawów u nieleczonych pacjentów wynoszącą 7 dni w HC BPPV i 17 dni w PC BPPV.

W 2008 roku panel ekspertów reprezentujący lekarzy z wielu dziedzin, w tym chorób wewnętrznych, medycyny ratunkowej, geriatrii, otolaryngologii, neurologii, medycyny fizykalnej i rehabilitacji, opublikował oparte na dowodach naukowych wytyczne dotyczące postępowania w BPPV. Zalecają oni manewry repozycjonowania kanałów w leczeniu BPPV i odradzają stosowanie leków w przypadku wystąpienia objawów. Leki są używane głównie do łagodzenia ciężkich nudności i wymiotów.

Akademia Neurologii w tym samym roku wydała podobne zalecenia. Oba cytowane, że leki nie były lepsze niż placebo i wymienione potencjalne ryzyko, w tym sedacji, upadki i opóźnione poprawy objawów. Manewr Epleya jest najlepiej udokumentowaną techniką repozycjonowania kanałów w leczeniu PC BPPV. Poprzez serię kierowanych lub samodzielnie wykonywanych ruchów, przemieszczone kanaliki przesuwają się z tylnego kanału półkolistego z powrotem do utricle. Wskaźnik powodzenia wynosi około 80% po jednym zabiegu i wzrasta do 92% po powtórzeniu do czterech razy.

Aby wykonać Epleya, zacznij od Dix-Hallpike po stronie dotkniętego ucha. Obserwuj początek oczopląsu, gdy głowa jest odchylona do tyłu. Kiedy oczopląs ustanie lub zawroty głowy ustąpią (co najmniej 30 sekund dla każdej pozycji), obróć głowę pacjenta o 90 stopni, tak aby był zwrócony twarzą w drugą stronę; szyja jest nadal wyprostowana, a ucho dotknięte chorobą znajduje się teraz w górze. Kontynuować w kierunku strony nie dotkniętej, obracając całe ciało, łącznie z ramionami, utrzymując twarz w dół. Na koniec usiąść pacjenta, trzymając szyję lekko zgiętą i podbródek skierowany lekko w dół. (Rycina 7).

Rycina 7.

Należy zachować ostrożność w przypadku obaw o rozwarstwienie naczyń krwionośnych oraz u pacjentów, którzy mają ograniczony zakres ruchu w odcinku szyjnym, np, zwężenie odcinka szyjnego kręgosłupa, reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Manewr Semonta może być stosowany zamiast manewru Epleya u pacjentów z PC BPPV z ograniczonym wyprostem szyi. Pacjent jest szybko obracany o 180 stopni od leżenia na stronie dotkniętej do leżenia na stronie nie dotkniętej w ciągu 1,3 sekundy.

W przeglądzie 11 randomizowanych badań CRM, grupy leczone metodą Epleya zgłosiły znacząco wyższe wskaźniki całkowitego ustąpienia objawów (OR z 4,42) w porównaniu z pacjentami nieleczonymi. Ponadto, istniała znacząca różnica w częstości konwersji z pozytywnego do negatywnego testu Dixa Hallpike’a na korzyść grup leczonych. Nie obserwowano poważnych działań niepożądanych związanych z leczeniem, a jedynym zgłaszanym problemem była niemożność tolerowania manewrów z powodu wymiotów lub problemów z kręgosłupem szyjnym. Dwa badania porównujące dwa manewry, manewr Epleya i manewr Semonta, nie wykazały różnicy w ustępowaniu oczopląsu. Manewr Brandta-Daroffa, mający na celu habituację objawów, okazał się mniej skuteczny. Jedna próba porównująca manewr Epleya z manewrem Brandta Daroffa wykazała odpowiednio 80% i 25% wskaźników rozdzielczości.

Po leczeniu ograniczenie głowy nie wydaje się oferować znaczących dodatkowych korzyści, chociaż może być rozważne, aby pacjenci siedzieli nieruchomo w pozycji pionowej przez 15 minut po leczeniu. Pacjenci mogą również wykonywać metodę Epleya w domu, chociaż poradnictwo klinicysty ma wyższy wskaźnik sukcesu.

Leczenie HC BPPV nie ma takiego samego wskaźnika sukcesu jak repozycja kanału tylnego. Na szczęście choroba HC ustępuje szybciej i bardziej spontanicznie niż choroba kanału tylnego. W zależności od kierunku oczopląsu wywołanego przez test odwracania głowy (geotropowy lub apogeotropowy) stosuje się określone CRM. W leczeniu HC BPPV z oczopląsem geotropowym stosuje się metodę Lemperta lub barbeque roll (obrót pacjenta o 360 stopni w pozycji leżącej). Alternatywnym sposobem leczenia HC BPPV jest wymuszona pozycja przedłużona, w której pacjent jest instruowany, aby przez kilka godzin leżał z uchem nieuszkodzonym w dół. Innymi metodami leczenia HC BPPV są manewr Gufoniego i potrząsanie głową. Manewr Gufoniego polega na ułożeniu pacjenta najpierw na uchu nieuszkodzonym (utrzymaniu tej pozycji przez 1-2 minuty do ustąpienia oczopląsu), szybkim obróceniu głowy o 45 stopni w kierunku podłogi (utrzymaniu tej pozycji przez 2 minuty), a następnie powrocie do pozycji pionowej. Potrząsanie głową polega na obracaniu głowy z boku na bok z prędkością dwóch cykli na sekundę przez 15 sekund. Patrz Tabela I.

.