Przypadek

Matka 13-letniej dziewczynki przyprowadziła swoją córkę do naszej kliniki medycyny rodzinnej w celu wykonania badań kontrolnych po tym, jak 3 dni wcześniej była widziana na oddziale ratunkowym (ED). Dziewczynka zgłosiła się na izbę przyjęć z jednodniową historią bólu pleców, klatki piersiowej i pochwy. Rozpoznano u niej zakażenie dróg moczowych i zastosowano empirycznie fenazopirydynę i cefaleksynę do czasu wykonania posiewu moczu.

Podczas wizyty kontrolnej pacjentka skarżyła się na nasilający się ból pochwy i zwiększoną ilość wydzieliny z pochwy, ale zgłosiła ustąpienie bólu pleców i klatki piersiowej. Powiedziała również, że tydzień wcześniej miała gorączkę, która osiągnęła 104°F i ból gardła. Zaprzeczyła częstemu/częstemu oddawaniu moczu, aktywności seksualnej lub wykorzystywaniu seksualnemu. Wynik posiewu moczu wykonanego w ED wynosił <10,000 col/mL (normalna flora układu moczowo-płciowego).

Badanie układu moczowo-płciowego (GU) ujawniło rumieniowe plamy z niewielką ilością skorupy na wewnętrznych wargach sromowych obustronnie. Wargi sromowe były również obrzęknięte i różnie tkliwe przy palpacji. Pacjentka miała biało-szarą wydzielinę, ale nie miała pęcherzyków ani grudek. Lekarz nie był w stanie założyć wziernika z powodu bólu.

Diagnoza różnicowa w tym czasie obejmowała kandydowe zapalenie pochwy i zapalenie tkanki łącznej. Ponieważ skóra pacjentki nie była rumieniowata i miała wydzielinę z pochwy, leczono ją z powodu przypuszczalnie ciężkiego kandydowego zapalenia pochwy flukonazolem i klotrimazolem 1% w kremie. (Antybiotyki odstawiono, ponieważ pacjentka zgłaszała pogorszenie objawów po ich przepisaniu w izbie przyjęć). Pacjentkę poinformowano, aby zgłosiła się ponownie na izbę przyjęć, jeśli wystąpią u niej oznaki i objawy, takie jak nasilający się ból pochwy lub upławy, gorączka lub dreszcze. Wykonano powtórny posiew moczu, którego wyniki były prawidłowe.

Pogorszenie objawów. Sześć dni później pacjentka zgłosiła się ponownie na ostry dyżur z wahaniami oddawania moczu i uporczywymi objawami dyzurycznymi; została przyjęta w celu kontroli bólu. Skarżyła się również na nasilający się obrzęk warg sromowych i zwiększoną ilość wydzieliny z pochwy, pomimo stosowania flukonazolu i kremu z klotrimazolem, które zostały odstawione przy przyjęciu do szpitala. Nadal zaprzeczała, jakoby była aktywna seksualnie lub wykorzystywana.

Badanie GU wykazało 1-cm płytkie owrzodzenie na prawej wardze sromowej i obfitą ilość białej wydzieliny o nieprzyjemnym zapachu. Rezydent położnictwa i ginekologii oraz lekarz prowadzący zbadali pacjentkę; ich rozpoznanie różnicowe obejmowało w tym momencie wirus opryszczki zwykłej (HSV), wirus Epsteina-Barr (EBV), rzeżączkę/chlamydię i uraz. Pacjentce podano miejscowo lidokainę w celu kontroli bólu i rozpoczęto podawanie acyklowiru z powodu domniemanego wirusa HSV w oczekiwaniu na wyniki testu na HSV. W tym czasie zlecono również ultrasonografię miednicy i badania laboratoryjne.

DIAGNOZA

Sonografia miednicy wykazała, że macica była normalnej wielkości i że nie było w niej masy brutto ani znaczącego płynu w miednicy. Prawy jajnik pacjentki miał wymiary 2,8 × 1,6 cm; lewy jajnik nie był widoczny.

Badania laboratoryjne pacjentki obejmowały niebudzący zastrzeżeń kompleksowy panel metaboliczny. Pełna morfologia krwi była w granicach normy, z wyjątkiem poziomu monocytów u pacjentki, który wynosił 12,9% (zakres referencyjny: 0%-12%). Pacjentka miała negatywny wynik testu na obecność ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w moczu, nie wykryto u niej wirusa HSV, chlamydii, rzeżączki i trichomoniazy. Szybki test reaginowy i testy na obecność przeciwciał przeciwko ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności (1+2) były niereaktywne. Mokry posiew był negatywny. Jednakże jednojądrowy test punktowy (monospot) był pozytywny.

Na wyniki testu monospot trzeba było czekać kilka dni. Do czasu otrzymania wyników pacjentka została przeniesiona do miejscowego szpitala dziecięcego w celu oceny na oddziale urologii dziecięcej, ponieważ miała problemy z oddawaniem moczu i wymagała cewnikowania. Postawiono rozpoznanie mononukleozy zakaźnej przebiegającej z owrzodzeniem narządów płciowych. Nigdy nie uzyskano posiewów w kierunku EBV, ale wydawało się, że jest to prawdopodobna przyczyna mononukleozy zakaźnej pacjentki, biorąc pod uwagę jej objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych.

DISCUSSION

Około 95% dorosłych na całym świecie jest zakażonych EBV.1 Chociaż zakażenie to często przebiega bezobjawowo, u niektórych pacjentów rozwinie się mononukleoza zakaźna.1 EBV jest najczęstszą przyczyną mononukleozy zakaźnej, dotykającą głównie nastolatków i młodych dorosłych (zwłaszcza studentów uczelni wyższych). U co najmniej 25% nastolatków i młodych dorosłych, którzy zostali zakażeni wirusem EBV, rozwinie się mononukleoza zakaźna.2

Typowe objawy mononukleozy zakaźnej obejmują skrajne zmęczenie, gorączkę, ból gardła oraz bóle głowy i ciała.2 W tym przypadku pacjentka miała gorączkę i ból gardła tydzień przed zgłoszeniem się do naszej kliniki, ale nigdy nie skarżyła się na zmęczenie.

Związek między mononukleozą a owrzodzeniami narządów płciowych nie jest dobrze poznany,3,4 a dokładny sposób, w jaki EBV wywołuje owrzodzenia narządów płciowych, jest niejasny.5 W jednym z przeglądów stwierdzono, że odnotowano tylko 13 przypadków owrzodzeń narządów płciowych u kobiet, które można przypisać zakażeniu EBV.5 W większości przypadków owrzodzenia dotyczyły młodych kobiet, u których występowały jedynie łagodne objawy mononukleozy.3,6 Stwierdzono, że EBV występuje w szyjce macicy, co sugeruje bezpośrednią inokulację.3,6

.