Abstract
Kontekst tła. Przezskórna kyfoplastyka balonowa jest uznaną, minimalnie inwazyjną techniką leczenia bolesnych złamań kompresyjnych kręgów, zwłaszcza w kontekście osteoporozy, z niewielkim odsetkiem powikłań. Cel pracy. Opisanie leczenia przeciwzakrzepowego heparyną paraplegii po zabiegu kyfoplastyki balonowej. Projekt badania. Przedstawiamy pierwszy przypadek zespołu tętnicy kręgowej przedniej z pooperacyjną odwracalną paraplegią po minimalnie inwazyjnej operacji kręgosłupa (kyfoplastyka balonowa) bez wycieku cementu. Metody. U 75-letniej pacjentki wykonano zabieg kyfoplastyki balonowej z powodu świeżego złamania pierwszego kręgu. Wyniki. Po operacji u chorej wystąpił ostry zespół tętnicy kręgowej przedniej z paraplegią ruchową kończyn dolnych oraz utratą czucia bólu i temperatury z zachowaną propriocepcją i czuciem wibracji. Całkowity powrót do zdrowia nastąpił po 6 godzinach od podania bolusa heparyny drobnocząsteczkowej w dawce 15.000 j.m. Wnioski. Chirurdzy kręgosłupa powinni brać pod uwagę powikłania naczyniowe u chorych z niepełnym zespołem rdzenia kręgowego po kyfoplastyce balonowej, a nie tylko po bardziej inwazyjnych operacjach kręgosłupa. Podanie heparyny drobnocząsteczkowej w dużej dawce może pomóc w reperfuzji tętnicy Adamkiewicza.
1. Wprowadzenie
Przezskórna kyfoplastyka balonowa jest minimalnie inwazyjną techniką leczenia bolesnych złamań kompresyjnych kręgów, szczególnie w kontekście osteoporozy .
W znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, balon jest wprowadzany przez igłę do trzonu kręgu w celu utworzenia ubytku, który jest wypełniany cementem akrylowym, po usunięciu balonu, w celu stabilizacji trzonu kręgu . W tej procedurze najczęstszym powikłaniem jest wyciek cementu, występujący w 7% do 9% przypadków. W około 1% do 5% powikłanych przypadków, cement przecieka do krążenia żylnego, wywołując zatorowość płucną .
W metaanalizie powikłań po przezskórnym leczeniu złamań kompresyjnych kręgów, Lee i wsp. podali wskaźnik 0,9% dla kyfoplastyki . W tym przypadku większość objawowych wycieków cementu powodowała radikulopatię jednopoziomową i była leczona albo zastrzykami steroidowymi albo dekompresją chirurgiczną. W tym kontekście opisywano również poważne deficyty neurologiczne .
Zaopatrzenie naczyniowe rdzenia kręgowego opiera się na trzech podłużnych pniach tętniczych: tętnicy kręgowej przedniej, która wywodzi się na poziomie szyjnym z tętnic kręgowych, oraz tętnicach kręgowych tylno-bocznych. Na poziomie piersiowym i lędźwiowym tętnica rdzeniowa przednia jest dodatkowo zaopatrywana przez odcinkowe naczynia aortalne. Najważniejszą tętnicą zaopatrującą rdzeń kręgowy w odcinku piersiowo-lędźwiowym jest tętnica promieniowo-nadgarstkowa wielka przednia, zwana również tętnicą Adamkiewicza. Tętnica ta zaopatruje dolne dwie trzecie rdzenia kręgowego poprzez tętnicę kręgową przednią. W przypadku uszkodzenia lub niezamierzonego przerwania tej tętnicy (dominujące zaopatrzenie naczyniowe przedniej części rdzenia kręgowego) może dojść do niedokrwienia rogu brzusznego, komisury brzusznej i ośrodków współczulnych okolicy pośrednio-bocznej; objawia się to zespołem tętnicy rdzeniowej przedniej z upośledzeniem funkcji ruchowej i czuciowej obustronnych kończyn dolnych oraz utratą trzymania moczu i stolca.
Anatomiczna lokalizacja tego naczynia jest przedmiotem troski chirurgów, ponieważ jego podwiązanie może znacznie zmniejszyć dopływ krwi do rdzenia. Niedokrwienie rdzenia kręgowego z paraplegią jest rzadko opisywane po segmentarnym podwiązaniu naczyń, a jeśli w ogóle, to po przedniej operacji kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego. W obecnej literaturze dotyczącej chirurgii minimalnie inwazyjnej nie opisano jeszcze zespołu tętnicy kręgowej przedniej jako powikłania.
2. Materiały i Metody
Opisujemy 75-letnią pacjentkę, u której stwierdzono złamanie pierwszego kręgu (typ A1 Magerla) kręgosłupa lędźwiowego (L1) związane z osteoporozą pomenopauzalną. Świeże złamanie rozpoznano w badaniu MRI powyżej tylnej lędźwiowej fuzji międzykręgowej (PLIF) w odcinku L2/3, którą wykonano 2 lata wcześniej z powodu nadżerkowej osteochondrozy (ryc. 1). Chora cierpiała również na nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca (NYHA II), przewlekłe migotanie przedsionków, wyrównaną niewydolność nerek, otyłość oraz cukrzycę insulinozależną (typu II).
Rentgenogram przedoperacyjny w pozycji stojącej w płaszczyźnie strzałkowej i przednio-tylnej oraz AP. Świeże złamanie w L1. Poprzednią operację wykonano w L2/3 z tylną lędźwiową fuzją międzykręgową (PLIF) 2 lata temu.
Wykonano kyfoplastykę balonową dwupłaszczyznową z użyciem cementu kostnego z polimetakrylanu metylu. Po obu stronach balony napełniano pod kontrolą wzroku i ciśnienia. Po 2 mL cementu na stronę, w sumie 4 mL, wprowadzono do kręgu pod kontrolą fluoroskopową. Fluoroskopia śródoperacyjna nie wykazała żadnych dowodów wycieku cementu, wskazując, że zabieg został dobrze wykonany.
3. Wyniki
Pooperacyjnie u pacjenta wystąpił paraplegia ruchowa kończyn dolnych oraz utrata czucia bólu i temperatury z zachowaną propriocepcją i czuciem wibracji. Chory skarżył się na bóle pasmowate, odruchy ścięgniste na rękach były bez zmian patologicznych, odruch rzepkowy był osłabiony, odruch Achillesa wygasł. Występowała umiarkowana hipestezja ogonowa od L1. Wykonane niezwłocznie badanie MRI wykluczyło takie przyczyny, jak cement w kanale kręgowym, krwiak wewnątrzrdzeniowy, nieprawidłowe podejście transpedikularne, ciasnotę wewnątrzrdzeniową lub mielopatię (ryc. 2, 3, 4 i 5). Konsultant neurologiczny rozpoznał zespół tętnicy kręgowej przedniej i zalecił leczenie heparyną drobnocząsteczkową w dawce 15 000 j.m. w bolusie dożylnym. Sześć godzin później nastąpiło całkowite ustąpienie paraplegii. Następnego dnia pacjent mógł być mobilizowany bez ograniczeń.
Pooperacyjny strzałkowy rezonans magnetyczny (STIR).
Postoperacyjny osiowy MRI (T2-ważony) na poziomie L1.
Postoperacyjny strzałkowy rezonans magnetyczny (T1-ważony) na poziomie szypułek (po lewej).
Pooperacyjny strzałkowy rezonans magnetyczny (T1-ważony) na poziomie szypułek (po prawej).
4. Dyskusja
Paraplegia po operacji (przedniej) części kręgosłupa pozostaje rzadkością. Istnieje kilka głównych czynników ryzyka pooperacyjnego deficytu neurologicznego, na przykład korekcja deformacji kręgosłupa lub hipotensja podczas operacji. Paraplegia wynikająca z podwiązania naczyń została opisana przez kilku autorów. Wadouh i wsp. stwierdzili, że podwiązanie wszystkich tętnic segmentalnych od L1 do S1 (7 poziomów), w tym na poziomie tętnicy Adamkiewicza, spowodowało niedowład u 3 świń i paraplegię u 2. Na modelu psa Kato i wsp. wykazali, że przerwanie obustronnych tętnic segmentalnych na więcej niż 4 kolejnych poziomach, w tym na poziomie tętnicy Adamkiewicza, grozi wytworzeniem niedokrwiennej dysfunkcji rdzenia kręgowego .
Z drugiej strony, w innych przypadkach tętnica Adamkiewicza została przecięta na korzeniu nerwowym bez następstw neurologicznych, a w 4 przypadkach guzów kręgosłupa w angiogramie pooperacyjnym stwierdzono nową tętnicę doprowadzającą . W 3 innych przypadkach nie stwierdzono pooperacyjnego deficytu neurologicznego, a 1 do 2 miesięcy po operacji w angiogramie stwierdzono odnowioną tętnicę Adamkiewicza na innym poziomie. Stwierdzono jednak, że odsetek tego powikłania wynosi od 0% do 0,75% .
W 2011 roku Yazbeck i wsp. zgłosili przypadek nieodwracalnego porażenia po przezskórnej wertebroplastyce, ponieważ cement wyciekł do tętnicy kręgowej przedniej . Jak dotąd w literaturze nie znaleziono jednak żadnego przypadku odwracalnego zespołu tętnicy kręgowej przedniej po kyfoplastyce balonowej.
Przyczyn zespołu tętnicy kręgowej przedniej jest wiele, na przykład mikroangiopatia, przetoka dural-AV, zapalenie naczyń lub opisany powyżej uraz/zator tętnicy Adamkiewicza. W tym przypadku patomechanizm związany jest ze strefami granicznymi; wskazana jest heparynizacja obwodowa w celu zahamowania agregacji płytek krwi.
Podsumowując, minimalnie inwazyjna kyfoplastyka balonowa rzadko obarczona jest powikłaniami. Według naszej wiedzy, jest to pierwszy opisany przypadek odwracalnego zespołu tętnicy kręgowej przedniej po kyfoplastyce balonowej. Chirurdzy kręgosłupa muszą jednak umieć poradzić sobie z tym rzadkim powikłaniem, stosując heparynę drobnocząsteczkową w dużej dawce w celu reperfuzji tętnicy Adamkiewicza i obniżając ciśnienie wewnątrzbrzuszne, aby uniknąć zatoru. Ogólne rokowanie w zespole rdzenia przedniego jest niekorzystne, co podkreśla znaczenie tego opisu przypadku.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
.
Dodaj komentarz